ZSS-5-羟色胺综合征——神经科医生不可不知的用药陷阱.ppt

5-羟色胺综合征神经科医生不可不知的用药陷阱,赵双双,从两个病例开始：,CASE1,76岁的女性患者，有10年的帕金森病史，目前服用MAO-B抑制剂雷沙吉兰1mgqd，患者近4天以来错误服用雷沙吉兰1mgqid后，出现精神异常（错乱、激越）、间断意识丧失。送入急诊后，患者心率增快，发热37.7，血压剧烈波动，并出现严重的情绪激动、肌强直和不同于以往PD的双侧肢体震颤，WBC11.5109/L，CK195U/L。,CASE2,72岁的男性患者，有13年的帕金森病史，目前服用雷沙吉兰1mgqd，近期因“抑郁症”开始服用帕罗西汀20mgqd，后患者出现精神错乱，发热38.4，大量出汗、过度换气，以及不同于原有PD特征的四肢震颤，WBC11109/L，CK1000IU/L。,以上两个病例都被诊断为“5-羟色胺综合征”;什么是5-羟色胺综合征呢？顾名思义，是由于体内5-羟色胺过多引起的。因为5-羟色胺又名血清素（serotonin），因此很多地方又叫做血清素综合征（serotoninsyndrome,SS）。,这是一种用药产生的，有可能危及生命的严重不良反应。它通常出现在用药后24h内，表现为精神状态改变、自主神经过度活动和神经肌肉异常的三联征，其中精神状态改变包括焦虑、躁动、错乱、激越等，自主神经过度活动包括发热、心动过速、出汗、呼吸急促、瞳孔散大等，神经肌肉异常包括震颤、反射亢进、肌强直、阵挛等。实验室检查常可见WBC、CK升高。由于其后果的严重性，FDA曾专门发布警告，中国帕金森病治疗指南、帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南也均有提及。,5-羟色胺综合征如何发生？,众所周知，5-羟色胺是人体内调节情绪、情感的重要神经递质。抑郁、焦虑的病人往往体内5-羟色胺水平降低，对这些病人，临床上常使用一些增加5-羟色胺水平的药物。比如，SSRIs抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取，SNRIs、三环类药物（TGAs）抑制对5-羟色胺、去甲肾上腺素的再摄取，这些药物都会显著增加5-羟色胺水平。,单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂则是常见的帕金森病治疗药物之一，MAO催化体内单胺类物质（包括多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等）代谢。MAO分为A、B两种亚型，其中负责纹状体多巴胺代谢的主要是MAO-B。司来吉兰、雷沙吉兰这类药物在小剂量时有较好的选择性，主要抑制MAO-B，减少纹状体多巴胺的降解，起到治疗PD的作用。但剂量过大时，就会失去选择性，不光抑制MAO-B，还抑制MAO-A，在减少多巴胺降解的同时，也增加5-羟色胺的水平。另外，和其他增强5-羟色胺的药物联用时，两种机制共同作用下，也会显著增加5-羟色胺水平8。这两种情况突触间隙里5-羟色胺过量，过度激活突触后膜上的5-羟色胺受体，就导致了5-羟色胺综合征发生。,单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂则是常见的帕金森病治疗药物之一，MAO催化体内单胺类物质（包括多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等）代谢。MAO分为A、B两种亚型，其中负责纹状体多巴胺代谢的主要是MAO-B。司来吉兰、雷沙吉兰这类药物在小剂量时有较好的选择性，主要抑制MAO-B，减少纹状体多巴胺的降解，起到治疗PD的作用。但剂量过大时，就会失去选择性，不光抑制MAO-B，还抑制MAO-A，在减少多巴胺降解的同时，也增加5-羟色胺的水平。另外，和其他增强5-羟色胺的药物联用时，两种机制共同作用下，也会显著增加5-羟色胺水平8。这两种情况突触间隙里5-羟色胺过量，过度激活突触后膜上的5-羟色胺受体，就导致了5-羟色胺综合征发生。,虽然由MAO-B抑制剂和SSRIs联用引起的5-羟色胺综合征严重且最为常见，但需要注意的并不仅是这两种药物。理论上所有增强5-羟色胺能的药物都有可能引起5-羟色胺综合征，包括曲普坦类、阿片类、利奈唑胺等均有过相关报导，我们将其中较为常见的整理如下（表1）:,12,可编辑,5-羟色胺综合征如何诊断？,5-羟色胺综合征有Sternbach、Radomski等多套诊断标准，其中敏感性、特异性都比较高的是Hunter标准（表2）：,5-羟色胺综合征主要的鉴别诊断是抗精神病药物恶性综合征（Neurolepticmalignantsyndrome，NMS），NMS是由抗精神病药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平等阻断多巴胺受体引起的，两者症状相似，都会出现精神异常、发热、出汗。主要区别在于5-羟色胺综合征多持续不超过24h，而NMS病情发展长达数天到数周。症状上5-羟色胺综合征出现阵挛、震颤、呕吐、腹泻，NMS则表现为严重的运动迟缓、铅管样肌强直。,5-羟色胺综合征如何处理？,一旦发生，应立刻停用5-羟色胺能药物，观察生命体征并予以吸氧、补液等支持治疗，发热者予以物理降温，激越或痉挛者可以使用苯二氮卓类药物镇静，一般症状较轻的24h内就可以恢复。中重度患者则可能还需要使用5-羟色胺受体拮抗剂，目前较多使用的是赛庚啶，推荐起始12mg口服，之后每小时2mg直到起效。,5-羟色胺综合征如何预防？,5-羟色胺综合征重在认识和预防，要尽可能避免多种5-羟色胺能药物联用，特别是常见的MAOIs、SSRIs、SNRIs、TGAs、阿片类、曲普坦类这些药物。如果需要使用则应该注意药物洗脱期。SSRIs中氟西汀半衰期最长，加上其代谢产物半衰期可长达2.5周，因此，一般认为氟西汀停用5-6周后才可以使用MAOIs，而西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等半衰期较短，需要停药后至少2周，司来吉兰的药物洗脱期也在2周左右。,总之，5-羟色胺综合征是一种由于用药引起的，导致5-羟色胺受体过度激活，影响精神状态和生理功能，严重时可能致命的疾病。尽管多种药物都可能