D二聚体(规培讲课)课件.ppt

规培小讲课,D二聚体友谊医院检验科宋宇宁,1,规培小讲课,D二聚体的形成D二聚体的检测方法D二聚体的临床DIC与D二聚体小结思考工作,2,规培小讲课,患者，女，33岁，因“停经36+1周，抽搐1次”由急诊收入本院。入院前患者出现四肢抽搐1次，呼之不应，口角流涎，持续约4050s后抽搐停止，意识逐渐恢复，醒后感头晕，测血压，收缩压大于150mmHg.入院查体：体温36.4，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压176/106mmHg，患者入院后立即用药降低颅内压，请神经内科医生紧急会诊，排除神经系统疾病，同时行术前准备，入室监测：患者极度烦躁，P96次/分，R22次/分，BP216/148mmHg。随后患者出现喷射性呕吐1次，意识逐渐淡漠，立即用药控制血压，BP180/110mmHg时开始剖宫产术，产出一女婴，15：30患者自主呼吸恢复后拔管，15：45患者血压突然无法测出，心率120次/分，意识丧失，静脉穿刺处渗血。立即给予面罩辅助呼吸，凝血酶1U静脉推注、1U肌内注射.,3,规培小讲课,紧急查动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、D-二聚体、紧急申请红细胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。检查结果：WBC27.57109L-1，RBC2.431012L-1，Hb64g/L，Plt60109L-1；凝血功能检查：PT20.4s，APTT94.1s，FIB0.37g/L，TT35.2s；D-二聚体20mg/L，考虑为羊水栓塞、DIC。立即行全院医生大会诊。17：00再次气管插管，在全身麻醉下行子宫次全切除术，术中所见：,4,规培小讲课,切口广泛渗血、腹腔内有不凝血。术毕送产科ICU。产科ICU查体：T36.7，P170次/分，R20次/分，BP128/106mmHg；神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大、贫血貌。腹部切口及深静脉置管处渗血，全身皮肤多处针孔处瘀斑。检查结果：WBC14.97109L-1，RBC3.61012L-1，Hb107g/L，Plt55109L-1；PT16.4s，APTT42.3s，FIB1.69g/L，TT35.2s，D-二聚体41.69mg/L。治疗措施：上呼吸机辅助呼吸，抗感染，解痉，降压等支持治疗。血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝，继续采取保肝、脱水、成分输血治疗。输注新鲜血小板200mL，红细胞悬液4U。情况好转后转入康复科治疗，最后治愈出院，未出现相关并发症及神经系统后遗症。出院诊断：（1）子痫；（2）DIC；（3）失血性休克；（4）产后大出血,5,规培小讲课,D-二聚体是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定纤维蛋白形成及继发性纤溶的指标。,6,D二聚体的产生,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP，D-dimer,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,D二聚体的产生,D-二聚体的产生,8,规培小讲课,9,D二聚体的产生,D二聚体检测的片段,D二聚体试剂检测的D二聚体片段,D二聚体是指含有一个或多个D二聚体片段的交联纤维蛋白降解产物。不同的试剂检测的是不同大小的D二聚体片段，而不是大家通常认为的D二聚体最小片段。因此，不同厂家的D二聚体试剂很难做到检测结果一致。,西门子D二聚体试剂检测的D二聚体片段,规培小讲课,D和E的混合片段具有不同的分子量在交联的纤维蛋白中存在共价链接的三聚或四聚的D片段纤维蛋白原降解产物中没有D二聚体在体内D二聚体的半衰期大约是8小时,D二聚体检测方法,手工乳胶法ELISA乳胶增强免疫比浊法,D二聚体检测方法,快速定量敏感性特异性,手工乳胶法-,ELISA-+,乳胶增强免+疫比浊法,影响D-dimer检测方法可比性的几个因素没有国际标准存在两种报告单位：D-dimer和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况结论：每个厂家建立自己的标准国际血栓和止血会（ISTH）正在努力采用通用的D二聚体校正品，使D二聚体的检测结果一致，并且在排除DVT和PE时具有相同的cutoff值。不同的方法的检测性能不一样不同的标准导致同一个病人的结果不一样,16,检测试剂,抗体试剂：REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：DILUENT液体，用于样本稀释、定标品稀释添加剂：SUPPLEMENT液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER液体，使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液,规培小讲课,规培小讲课,17,主要的临床意义排除DVT和PE帮助诊断DIC监测DD水平,例如：初次抗凝治疗后，怀孕期间停止抗凝治疗后，评估血栓症复发的风险,规培小讲课,D二聚体水平增高,18,DIC妊娠后期深静脉血栓形成肺栓塞长期卧床白血病,脑血管疾病恶性肿瘤糖尿病外科手术后肝脏疾病等,DIC,是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于激活凝血系统,小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。本病在临床上可有出血、休克、器官损害、溶血等一系列的主要表现，病势凶险，死亡率高。DIC的本质是凝血功能异常！,发病机制,外源性凝血系统：大手术、外伤、感染、产科以外等损伤细胞表面或组织暴露组织因子,内源性凝血系统：细菌、病毒感染、高热、缺氧等损伤血管内皮,2019/12/15,21,可编辑,2019/12/15,22,可编辑,机制,大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,机制：血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴露，因子激活，启动内源性凝血系统。,血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca2+,a-Ca2+-,血小板磷脂,内源性凝血系统,组织损伤释放,组织因子Ca2+,-Ca2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,DIC的分期,DIC的分期,DIC临床表现复杂、多样。但主要表现为出血和微血管中微血栓形成,DIC临床表现,30,弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,一般诊断标准,34,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,？,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,纤溶活性判断思路的修正,1）FDP（-）和DD（-）：2）FDP（+）和DD（+）：3）FDP（+）和DD（-）：4）FDP（-）和DD（+）：,1）FDP（-）和DD（-）：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。见于正常人2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。3）FDP（+）和DD（-）：定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。,小结,1.DD是纤溶酶水解交联的纤维蛋白产生的,反应继发性纤溶的特异性指标2.DD只是继发性