信息外科总论麻醉ppt课件.ppt

外科总论-麻醉,1,第一节绪论,请问：麻醉概念？,2,麻醉概念,一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法華陀(141-212AD)，史書記載的第一位麻醉醫師，發明“麻沸散”，由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提煉而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的全身麻醉劑目的：病人神志丧失而达到无痛的缺点：无安全性,3,麻醉概念,1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。但安全性？,4,麻醉概念的延伸-关注病人安全,1846年Morton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还能引起生命器官功能的变化。,5,麻醉概念的延伸-抑制伤害性刺激,1987年（Prys-Roberts）,6,麻醉概念的延伸-临床麻醉学,不仅包括抑制疼痛等伤害性刺激，还涉及围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持集体内环境的稳定，并在手术麻醉发生意外时提供及时有效的救治。此外，舒适医疗其发展方向之一,7,麻醉分类,全身麻醉,局部麻醉,吸入麻醉,静脉麻醉,静吸复合全麻,表面麻醉,局部浸润麻醉,神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔麻醉,硬膜外麻醉,骶管麻醉,区域阻滞,臂丛阻滞,颈丛阻滞,+,8,ICU,疼痛门诊,临床麻醉,急救复苏,9,第二节麻醉前准备和麻醉前用药,目的：保障围术期患者安全1麻醉前病情评估围术期风险：手术创伤麻醉方法和药物外科疾病并存疾病患者年龄,病理生理和器官功能变化,10,1麻醉前病情评估,麻醉前病情评估依据病史体格检查实验室检查,ASA分级,评估器官功能,ASA分级是麻醉风险评估的重要依据，此外尚有手术创伤、患者年龄、术前准备、麻醉条件以及手术者和麻醉的经验等等,11,ASA分级,麻醉前准备5,0.060.08%0.270.40%1.824.30%7.8023.0%9.4050.7%,12,2麻醉前准备,2.1纠正或改善病理生理状态心功能不全改善心功能高血压收缩压180mmHg肺部感染呼吸系统疾病排痰、抗感染贫血血红蛋白80g/L低蛋白血症白蛋白80g/L低血容量补足血容量糖尿病内分泌系统血糖8.3mmol/L电解质紊乱纠正低钾、低钠酸碱失衡纠正代酸、代碱,心血管系统,血液系统,内环境紊乱,13,2麻醉前准备,2.2心理准备减轻患者焦虑2.3胃肠道准备成人禁食812h，禁水4h；小儿禁食48h，禁水23h。急诊？2.4麻醉设备、用具和药品的准备麻醉机监护仪急救药品和设备,不影响手术时机的前提下尽量满足禁食要求,14,第三节全身麻醉,概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛。,一个成功的全身麻醉必须满足四要素！,15,1全身麻醉药,1.1吸入麻醉药：经呼吸道吸入进入体内产生全身麻醉的药物,16,1全身麻醉药,1.2静脉麻醉药氯胺酮：镇痛作用好，多梦，分泌物多依托眯脂：对呼吸循环抑制轻，苏醒快咪唑安定：镇静催眠好，有顺行遗忘作用异丙酚：镇静催眠好，苏醒快，可长时输注,17,1全身麻醉药,1.3肌肉松弛药琥珀胆碱：短效，约510分钟维库溴铵：持续时间中等，2530分钟泮库溴铵：持续时间长，约80100分钟阿曲库铵：不依赖器官代谢，临床上无蓄积,18,1全身麻醉药,1.4麻醉性的镇痛药吗啡：镇痛、镇静、呼吸抑制等作用均强，有成瘾性，多用于术后镇痛度冷丁：镇痛镇静作用好，常用于围手术期，术后应用要注意呼吸抑制作用芬太尼：对循环影响轻，镇痛和呼吸抑制作用强瑞芬太尼：超短效，临床无蓄积,19,2麻醉机的基本结构和应用,呼吸环路,蒸发器,气源,麻醉呼吸机,20,3气管插管术,目的A隔离，防止误吸,畅通呼吸道B机械通气，治疗低氧血症C应用吸入麻醉药,气道和食道通,21,3气管插管术,A经口气管插管术B经鼻气管插管法,22,4全身麻醉的实施,4.1全身麻醉的诱导概念：使病人由清醒状态进入可进行手术操作的麻醉状态方法：A吸入诱导B静脉诱导,23,4全身麻醉的实施,4.2全身麻醉的维持4.2.1吸入麻醉药维持气体麻醉药：如笑气，效能低，不能单独用挥发性麻醉药：如恩氟烷、七氟烷，可单独用4.2.2静脉麻醉药的维持单次注射：连续注射；常用微量注射泵,单独应用吸入麻醉药可能严重影响循环,静脉麻醉药一般与麻醉性的镇痛药及肌松药合用,24,4.2全身麻醉的维持,4.2.3复合全身麻醉概念：两种或以上的全麻药或（和）方法复合应用静吸复合麻醉全静脉麻醉,25,第四节局部麻醉,概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导并使其支配的区域产生麻醉作用1局麻药的药理1.1化学结构分类局麻药均属芳香基-中间链-胺基结构的化合物，按中间链的不同可分为：酯链-酯类局麻药，如普鲁卡因酰胺链-酰胺类局麻药，如利多卡因,26,1局麻药的药理,1.2局麻药的不良反应1.2.1毒性反应1.2.1.1局麻药对中枢神经系统的毒性,局麻药,抑制,兴奋性神经元,抑制性神经元,多语烦躁肌颤惊厥,昏迷呼吸麻痹,27,1.2局麻药的不良反应,1.2.1.2局麻药对心血管系统的毒性局麻药直接抑制心血管系统，使收缩性减弱，不应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛临床表现早期中枢兴奋引起血压升高、心率增快，晚期血压下降，心率减慢，心跳停止,心肌比中枢神经对局麻药的耐受高，临床上局麻药中毒以中枢神经症状出现较多也较早,28,1.2局麻药的不良反应,1.2.2高敏反应定义：小量(极量的1/31/2)即可导致晕厥和呼吸循环抑制原因：个体差异，病理状态1.2.3过敏反应（变态反应）原因：酯类和酰胺类的防腐药所含的对氨基化合物可形成半抗原,29,1.3常用局麻药（成人量）,普鲁卡因：毒性较低，效能弱，作用时间短，极量1000mg丁卡因：毒性大效能强作用时间长，极量80mg利多卡因：毒性较大效能强作用时间较长极量400mg布比卡因：毒性大效能强作用时间长，极量150mg罗哌卡因：与布比卡因类似，但心脏毒性较其低极量150mg，感觉和运动阻滞分离,30,2麻醉方法,2.1表面麻醉将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，通过其渗透作用阻滞粘膜下神经末梢。常用于眼、鼻、咽喉、尿道手术以及内镜检查。药物：12%丁卡因或24%利多卡因2.2局部浸润麻醉局麻药注射于手术去的组织内，阻滞神经末梢常用0.5%普鲁卡因或0.250.5利多卡因2.3区域阻滞包围手术区，在其四周和底部注射局麻药,31,2.4神经阻滞,概念：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。A臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法,32,神经阻滞,B、颈丛阻滞C、肋间神经阻滞,33,第五节椎管内麻醉,概念：将局麻药注入椎管内某个间隙使相应的脊神经出现感觉、运动及反射等可逆性阻滞的麻醉方法,34,35,1蛛网膜下腔阻滞,1.1穿刺部位L34或L231.2局麻药布比卡因：815mg,浓度不超过0.5%丁卡因：1015mg,浓度0.33%1.3麻醉平面调节：510分钟内完成1.4并发症低血压、呼吸抑制、头痛、尿潴留、神经并发症,36,2硬膜外阻滞,2.1概念：局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失。2.2常用方法：单次连续2.3常用药物：12%利多卡因，成人极量400mg或0.31%罗哌卡因，成人极量150mg2.4并发症：全脊椎麻醉、局