（政治经济学专业论文）医疗保险制度的国际比较.pdf

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、福利经济学理论是构成社会医疗保障制度建立和发展的最直接的和最有 力的理论依据。就怎样建立、如何建立医疗保障制度，古今中外都有不同的表述， 如中国在很早以前就提出了“大同思想”，古希腊先哲柏拉图在理想国一书 中也有类似的理想。在近现代，新历史学派理论、福利经济学理论、费边社会主 义和新自由主义的社会福利思想、凯恩斯的有效需求理论、贝弗里奇报告的基本 思想、社会民主主义的福利思想、消费理论以及新自由经济学理论等，他们从不 同的角度来论证社会保障及其相关的问题。但支撑当今绝大多数国家和地区医疗 保障制度的理论当属福利经济学 山东大学硕士学位论文 2 、如果用公平性、医疗费用控制、资源分配和利用效益、医疗服务质量等指 标来评价各种医疗保障模式的运行效果，那末没有一种医疗保障制度是完美无缺 的，它们各有利弊。而最能兼顾公平和效率，使社会公平与市场效率相均衡的是社 会医疗保险模式。 3 、中国应建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的摹本医疗保险制度 模式。建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本医疗保险制度模式， 逐步形成多种形式的医疗保障体系，是在借鉴国外医疗保障制度的经验教训并结 合中国国情的基础上提出来的。实行社会统筹与个人账户相结合，既可以发挥社 会统筹基金的互助共济作用，又可以发挥个人医疗账户的积累作用，增强个人节 约医疗费用的意思和自我保障的能力。 关键词：医疗保险比较借鉴 灵看嵋 6 当耋杰兰堡主主簦笙塞 m e d i c a r es y s t e m ，a st h ev i t a lm e a s u r et oe n s u r ep e o p l e sp h y s i c a lh e a l t ho fo n e c o u n t r yp l a y sc r i t i c a lr o l ei nt h ed e v e l o p m e n to fh u m a ns o c i e t y m e d i c a r ei sp r o u d i t s e l f w i t hah i s t o r yo v e r1 0 0y e a r se v e ra f t e rt h ep r o m u l g a t i o no f s o c i a ls e c u r i t ya c t o ni l l n e s sb yg e r m a n y , w h i c hi st h ef i r s to fi t sk i n d b a c k e db yd i f f e r e n th i s t o r i e s ， m e d i c a r em o d e l so fe a c hc o u n t r yd i f f e rf r o me a c ho t h e r t h e s em o d e l si n c l u d et h e w h o l ep e o p l e sf u n d a m e n t a li n s u r a n c e ，s o c i a lm e d i c a r em o d e l ，c o m m e r c i a lm e d i c a t e ， s a v i n gm e d i c a r ea n ds oo n a n y h o w , a l lo ft h e s em o d a la r ew i t hc e r t a i nd e f e c t sa n d i n v e s t i g a t i o na n dr e f o r m sa r en e c e s s a r yt op e r f e c tt h e m a st h ef o r m a t i o na n di m p r o v e m e n to fm e d i c a r es y s t e mi nd i f f e r e n tc o u n t r i e s ， r e l a t e dt h e o r i e sa p p e a r e da n dm o v e df o r w a r da n dt h i sg a v ed s at ot h ef o r m a t i o n d i f f e r e n ta c a d e m i cs c h o o l s n e ya r g u e da n dd e m o n s t r a t e dm e d i c a r es y s t e mf r o m d i v e r s i f i e da s p e c t s ，w h i c hl e a d st ot h ed i s a g r e e m e n ta n dv a r i o u so p i n i o n s o nt h e a n t h e rh a n d ，d o m e s t i cs c h o l a r sa l s os t u d i e dm e d i c a r es y s t e mo fc h i n aw i t hp o s i t i v e r e s u l t s m o r e o v e r , t h e yf o c u s e do nm e d i c a r ep r o b l e m so fc e r t a i nr e g i o n si nc h i n a , a n d t h e yt o o ki ne x p e r i e n c eo ff o r e i g nc o u n t r i e sb ym e a n so fa n a l y z i n ga n dc o m p a r i n g t h o s eo ff o r e i g nc o u n t r i e s o nt h ec o n t r a r y , t h eo v e r a l lr e s e a r c ho fc h i n e s em e d i c a r e s y s t e mi ss p a r s ea n dt h ep r o b l e m s 鹳t e r m sf o rm e d i c a r eo b j e c t s c o l l e c t i o na n d p a y m e n to fm e d i c a r ep r e m i u m s ，l e v e l sa n dp e r f o r m a n c eo fm e d i c a r ea r es e l d o m t o u c h e d c o n s e n s u so nt h e s ep m b l e m si sn o tr e a c h e dw h i c hl e a d st ot h el a c ko fc l e a r p o l i c yd i r e c t i o n st h ei n d u s t r ya n dr e g i o n a ld i f f e r e n c e so nt h i sp e r s p e q t i v e 盘el a r g e c f r o mt h ee c o n o m i c sp e r s p e c t i v e ，t h ea u t h o rc o m p a r e sd i f f e r e n tk i n d so fm e d 祀a r e s y s t e m sb yv a r i o u ss t u d ym e t h o d sa ss y s t e m a t i cs t u d y , c o m p a r a t i v es t u d y , c r i t e r i a s t u d y , e x a m p l es t u d ya n ds oo nw i t hav i e wt of i n d i n gt h es u i t a b l em e t h o d sf o r p r e m i u mc o l l e c t i o na n dp a y m e n t ，l e v e lo ft h ei n s u r a n c ea n dt h eo p t i m a lo p e r a t i o no f m e d i c a r es y s t e mi nc h i n a t h es t a n d p o i n t so f t h et h e s i sa r ca sf o l l o w s ： i w e l f a r ee c o n o m i c si st h em o s td i r e c ta n dp o w e r f u lt h e o r e t i c a lf o u n d a t i o nf o r e s t a b l i s h m e n ta n dd e v e l o p m e n to fm e d i c a r es y s t e m o p i n i o n so nh o wt oe s t a b l i s h m e d i c a r es y s t e md i f f e rg r e a t l yf r o ma n c i e n tt i m et om o d e m s o c i e t y , h o m ea n da b r o a d i nc h i n a , g r e a th a r m o n yw a sp o s e dl o n gt i m ea g o ，w h i c hc a na l s of o u n di nu t o p i ab y 7 省垄盔兰堡主兰笙笙塞 t h ea n c i e n tg r e e ks a g ep l a t o i nc o n t e m p o r a r ya n dm o d e mt i m e s s o c i a lw e l f a r e t h e o r i e sm e n t i o n e di nn e wh i s t o r i c a ls c h o o l ，w e l f a r ee c o n o m i c s ，f a b i a ns o c i a l i s m ， a n dn e o - l i b e r a l i s m ，e f f e c t i v ed e m a n dt h e o r yb yk e y n e s , r e p o r to ns o c i a li n s u r a n c e b yw i l l i a mb e v e r i d g e ，w e l f a r et h o u g h to fs o c i a ld o m e s t i c s ，t h e o r yo fc o n s u m p t i o n ， n e o - c c o n o m i c s a n y h o w , w e l f a r ee c o n o m i c si st h eb a s i sf o rm e d i c a r es y s t e mo f m o s t c o u n t r i e sn o w a d a y s i i e v a l u a t e db yt h es t a n d a r d so fi m p a r t i a l i t y , m e d i c a le x p e n s e sc o n t r o l ， a l l o c a t i o na n du t i l i t yo fr e s o u r c e ，q u a i l t yo fm e d i c a lt r e a t m e n t ，n om e d i c a r es y s t e mi s p e r f e c tf o rt h e i rd i f f e r e n td i s a d v a n t a g e s t h es o c i a lm e d i c a r es y s t e mi sb yf a rt h em o s t s u i t e dw i t hr e g a r dt oi t sb a l a n c i n go fe q u a l i t ya n de f f i c i e n c y , s o c i a li m p a r t i a l i t ya n d m a r k e te f f i c i e n c y i i i c h i n as h o u l dt r yt os e tu pt h ef u n d a m e n t a lm e d i c a r e s y s t e m ，w h i c h c o m b i n e ss o c i a lp l a n n i n gm e d i c a lf u n d sa n dp e r s o n a lm e d i c a la c c o u n t t h es y s t e mi s p u tu pa f t e rc o n s i d e r i n go ff o r e i g ne x p e r i e n c eo f m e d i c a r es y s t e ma n da c t u a lc o n d i t i o n o fc h i n a , w h i c hc a nb r i n gi n t op l a yt h es o c i a lp l a n n i n gf u n d sa n dt h ea c c u m u l a t i v e f u n c t i o no fp e r s o n a lm e d i c a la c c o u n t t h i sw a ya l s oe n h a n c e st h ep e r s o n a la w a r e n e s s o f s a v i n g m e d i c a le x p e n s e sa n ds e l f m e d i c a ls a f e g u a r d 0 k e yw o r d s ： m e d i c a r e ，c o m p a r i s o n ，e x p e r i e n c er e f e r e n c e 一、引言 医疗保险是保障国民身体素质的重要措施，它在人类社会发展中起了显著作 用。自1 8 8 3 年德国制定了世界上第一部医疗保险法一一疾病社会保障法以 来，医疗保险已有了1 0 0 多年的历史。由于历史背景的不同，各国的医疗保险模 式也各不相同。特别是2 0 世纪5 0 年代以来，4 许多国家在发展经济的同时深刻认 识到，健全医疗保险制度、发展卫生事业、保证公民基本卫生服务，不仅可以解 决或缓解一些尖锐的社会矛盾，而且作为一种开发人力资源不可缺少的健康投 资，还有利于促进本国经济的持续发展和国民素质的不断提高。为此，绝大多数 国家都根据本国政治、经济、文化和民俗等因素，建立了各具特色医疗保险制度。 从总体上看，与社会保险的国家福利型、自保公助型和自我积累型( 中央公积金) 型的模式相适应，国际上现行的医疗保险制度大致可以划分为全民保险制度模 式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式。但是，迄今为 止，还没有哪一个国家的医疗保险制度是完美无缺的，他们也都在不断地进行着 探索和改革。 伴随着各国社会保障制度的形成与完善，国际上与之对应的社会保障理论不 断发展，且形成了若干个学派，如：新历史学派理论、福利经济学理论、费边社 会主义和新自由主义的社会福利思想、凯恩斯的有效需求理论、贝弗里奇报告的 基本思想、社会民主主义的福利思想、消费理论以及新自由经济学理论等，他们 从不同的角度来论证社会保障及其相关的问题，但对许多问题，特别是关于医疗 保险制度方面的问题一直处于众说纷纭、莫衷一是的状态。国内学者对我国社会 医疗保险问题有所涉及，取得了一些积极的成果。，但从总体上来看，对某 地区医疗保险问题研究得多，对分析、比较国外各种类型的医疗保险制度，从而 吸取经验，统筹构筑我国医疗保险制度研究得少，对我国医疗保险享受条件、医 疗保险费用的筹集与支付方式、医疗保险水平及运行效果如何等都缺乏深入细致 的探讨，没有形成比较一致的共识，导致在实践中全国缺乏统一明确的政策指导， 各地做法差别过大。因此，本文将就国际上现有的各种医疗保险制度进行详细的 比较，找出最适应我国国情的医疗保险费用筹集、支付方式，制定最合理的医疗 保险水平，使其在运行中达到最理想的效果。 9 山东大学硕士学位论文 二、社会医疗保障制度的理论依据 伴随着各国社会保障制度的形成与完善，国际上与之对应的社会保障理论不 断发展，且形成了若干个学派，他们从不同的角度来论证社会保障及其相关的问 题，在这些理论中最具有影响力的是福利经济学。福利经济学理论是构成社会医 疗保障制度建立和发展的最直接的和最有力的理论依据。正是在此理论的影响 下，各国社会保障制度有了飞速的发展。 1 、福利经济学 福利经济学是西方经济学家从福利观点或最大化原则出发，对经济体系的运 行予以社会评价的经济学分支学科，它最早出现于二十世纪初期的英国。1 9 2 0 年， 庇古的福利经济学一书的出版是福利经济学产生的标志。福利经济学的出现， 是英国阶级矛盾和社会经济矛盾尖锐化的结果。西方经济学家承认，英国十分严 重的贫富悬殊的社会问题，由于第一次世界大战变得更为尖锐，因而出现以建立 社会福利为目标的研究趋向，这导致了福利经济学的产生。1 9 2 9 1 9 3 3 年资本主 义世界经济危机以后，英美等国的一些资产阶级经济学家在新的历史条件下，对 福利经济学进行了许多修改和补充。庇古的福利经济学被称做旧福利经济学，庇 古以后的福利经济学则被称为新福利经济学。第二次世界大战以来，福利经济学 又提出了许多新的问题，正在经历着新的发展和变化。 边沁的功利主义原则是福利经济学的哲学基础。边沁认为人生的目的都是为 了使自己获得最大幸福，增加幸福总量。幸福总量可以计算，伦理就是对幸福总 量的计算。边沁把资产阶级利益说成是社会的普遍利益，把资产阶级趋利避害的 伦理原则说成是所有人的功利原则，把“最大多数人的最大幸福”标榜为功利主 义的最高目标。帕累托的“最优状态”概念和马歇尔的“消费者剩余”概念是福 利经济学的重要分析工具。帕累托最优状态是指这样一种状态，任何改变都不可 能使任何一个人的境况变得更好而不使别人的境况变坏。按照这一规定，一项改 变如果使每个人的福利都增进了，或者一些人福利增进而其他的人福利不减少， 这种改变就有利；如果使每个人的福利都减少了。或者一些人福利增加而另一些 ( 英) 庇占著中国社会科学出版社( 北京) 1 9 9 9 年版 7 - 7 0 0 5 - 2 6 4 4 - 5 1 0 山东大学硕士学位论文 人福利减少，这种改变就不利。马歇尔从消费者剩余概念推导出政策结论：政府 对收益递减的商品征税，得到的税额将大于失去的消费者剩余，用其中部分税额 补贴收益递增的商品，得到的消费者剩余将大于所支付的补贴。马歇尔的消费者 剩余概念和政策结论对福利经济学也起了重要作用。 福利经济学的主要特点是：以一定的价值判断为出发点，也就是根据已确定 的社会目标，建立理论体系；以边际效用基数论或边际效用序数论为基础，建立 福利概念；以社会目标和福利理论为依据，制定经济政策方案。 庇古是资产阶级福利经济学体系的创立者。他把福利经济学的对象规定为对 增进世界或一个国家经济福利的研究。庇古认为福利是对享受或满足的心理反 应，福利有社会福利和经济福利之分，社会福利中只有能够用货币衡量的部分才 是经济福利。庇古根据边际效用基数论提出两个基本的福利命题：国民收入总量 愈大，社会经济福利就愈大；国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大。 他认为，经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成 员之间的分配情况。因此，要增加经济福利，在生产方面必须增大国民收入总量， 在分配方面必须消除国民收入分配的不均等。 2 0 世纪3 0 年代，庇古黼利经济学受到罗宾斯等人的批判。罗宾斯认为， 经济理论应当将价值判断排除在外，效用可衡量性和个人间效用可比较性不能成 立，福利经济学的主张和要求没有科学根据。继罗宾斯之后，卡尔多、希克斯、 勒纳等人从帕累托的理论出发也对庇古的福利经济学进行了批判。同罗宾斯不同 的是，他们认为福利经济学仍然是有用的。1 9 3 9 年，卡尔多提出了福利标准或补 偿原则的问题。此后，希克斯、西托夫斯基等人对福利标准或补偿原则继续进行 讨论。他们主张把价值判断从福利经济学中排除出去，代之以实证研究；主张把 福利经济学建立在边际效用序数论的基础之上，而不是建立在边际效用基数论的 基础之上；主张把交换和生产的员优条件作为福利经济学研究的中心问题，反对 研究收入分配问题。卡尔多希克斯、勒纳、西托夫斯基等人建立在帕累托理论基 础上的福利经济学被称作新福利经济学。 新福利经济学主张效用序数论，认为边际效用不能衡量，个人间效用无法比 较，不能用基数数词表示效用数值的大小，只能用序数数词表示效用水平的高低。 新福利经济学根据效用序数论反对旧福利经济学的福利命题，特别是第二个命 题，反对将高收入阶层的货币收入转移一部分给穷人的主张。新福利经济学根据 山东大学硕士学位论文 帕累托最优状态和效用序数论提出了自己的福利命题：个人是他本人的福利的最 好判断者；社会福利取决于组成社会的所有个人的福利；如果至少有一个人的境 况好起来，而没有一个人的境况坏下去，那么整个社会的境况就算好了起来。前 两个命题是为了回避效用的计算和个人间福利的比较，从而回避收入分配问题， 后一个命题则公然把垄断资产阶级福利的增进说成是社会福利的增进。新福利经 济学家认为福利经济学应当研究效率而不是研究水平，只有经济效率问题才是最 大福利的内容。勒纳、霍特林等人对经济效率问题作了论述。经济效率指社会经 济达到帕累托最优状态所需具备的条件，包括交换的最优条件和生产的最优条 件。补偿原则是新福利经济学的重要内容之一。新福利经济学认为，帕累托的最 优状态“具有高度限制性”，不利于用来为资本主义辩解，为了扩大帕累托最优 条件的适用性，一些新福利经济学家致力于研究福利标准和补偿原则。 卡尔多、希克斯等人的福利经济理论，受到伯格森、萨缪尔森等人的批判。 伯格森于1 9 3 8 年发表福利经济学某些方面的重新论述一文，提出研究社会 福利函数的“新方向”，认为卡尔多、希克斯等人的新福利经济学把实证问题和 规范问题分开、把效率问题和公平等问题分开的企图完全失败。继伯格森之后， 萨缪尔森等人对社会福利函数作了迸一步论述，形成了福利经济学的社会福利函 数论派。社会福利函数论者认为，社会福利是社会所有个人购买的商品和提供的 要素以及其他有关变量的函数，这些变量包括所有家庭或个人消费的所有商品的 数量，所有个人从事的每一种劳动的数量，所有资本投入的数量等等。社会福利 函数论者通常用多元函数来表示。社会福利函数论者认为，帕累托晟优状态不是 一个而是有许多个。帕累托未能指出在哪一种状态下社会福利是最大的。他们认 为，要达到唯一最优状态，除了交换和生产的最优条件，还必须具备一个条件， 这就是福利应当在个人间进行合理分配。经济效率是最大的福利的必要条件，合 理分配是最大福利的充分条件。社会福利函数论者根据假定存在的社会福利函数 作出一组表示社会偏好的社会无差异曲线，并根据契约曲线作出一条效用可能性 曲线。社会无差异曲线和效用可能性曲线相切的切点，代表受到限制的社会福利 的最大值。 第二次世界大战以后，阿罗继续研究伯格森。萨缪尔森等人提出的社会福利 函数。在1 9 5 1 年出版的社会选择与个人价值中，阿罗认为，社会福利函数 必须在已知社会所有成员的个人偏好次序的情况下，通过一定程序把各种各样的 1 2 个人偏好次序归纳成为单一的社会偏好次序，才能从社会偏好次序中确定最优社 会位置。 2 、中国古代的大同思想2 我国古代虽没有社会保障这个概念，但济贫、养老、扶幼、助残等思想和行 为古已有之。周代以“慈幼、养老、赈穷、恤贫、宽疾”为主要内容的六政，以 及汉代的“社仓”之说，即民众捐集谷物，政府贷给粮食，由各乡设仓储存，以 待灾年救济邻里贫户，都是社会保障的原始思想。早在公元前6 世纪前后，我国 古代有孔子的“大同思想”。礼记中礼运大同篇中有：“不独亲其亲，不 独子其子；使老有所养，壮有所用，幼有所长，鳏寡孤独废疾者皆有所养”的大 同理想。孟子梁惠王中的“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼，天下可 运于掌”的大同理想，也集中体现了我国古代社会保障思想的萌芽。近代，孙中 山在继承我国传统的社会保障思想的基础上，迸一步描绘了社会保障的图景。尽 管这些主张在当时尖锐的阶级对抗中不能完全实现，但是，我国朴素的社会保障 文化已经开始形成，它对于调整人们的行为关系，维护社会稳定起到了一定的作 用。 3 、西方人权保障理论 人权可分生存权和发展权。所谓生存权，是指社会中的任何个人都有生存下 去的权利，也就意味着当一个人不论任何原因陷入贫困、发生生存危机时，有从 国家和社会获得帮助以维持生存的权利。生存权的确立要求政府和社会应尽可能 保障社会成员的生存，这是人权的基础。发展权，指社会中的任何人都有满足、 完善、发展自己需要的权利。发展权要求政府和社会要创造一切条件满足社会成 员的发展需求，这是人权的更高层次。 4 、空想社会主义思想 1 6 世纪以后，空想社会主义思潮提出了人人都参加劳动，公平分配，每一个 人的基本需要都得到保障，社会弱者和残疾人受到照顾等等的思想。 5 、马克思主义理论 马克思和恩格斯一方面批判当时资本主义社会不关心大众社会保障的行为， 另一方面为未来的共产主义社会的社会保障提出了一定的思想萌芽。所以，马克 2 中霸占代大埘思想研究 障止焱等著香港巾鼙古局 1 9 8 8 - 0 1 山东大学硕士学位论文 思主义对社会保障制度的建设的影响主要包括两个方面：一是对资本主义国家社 会保障制度的影响，二是对社会主义国家社会保障制度的影响。对于后一方面， 人们都注意到了，并且有抬高之嫌；但是对前一点，人们往往忽视了。实际上， 马克思主义对资本主义社会保障制度的建立与发展的推动作用也是巨大的。 i 山东大学硕士学位论文 三、国际上各种医疗保险制度及其特点 国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分四大类型( 或模式) ， 即国家( 政府) 医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型、储蓄医疗保险 型等，就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度，但一般都有一 种主导模式可作为该国( 地区) 的代表。 1 、国家( 政府) 医疗保险模式 国家医疗保险或称政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收 形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接 提供免费( 或低收费) 医疗服务，实施这类模式的国家可以英国、瑞典、加拿大、 原苏联及东欧国家为代表。 英国在1 9 4 8 年通过并颁布了国家卫生服务法，实施全民医疗保险制度， 英国国家医疗保险又称国民卫生保健制度( n h s ) 。而瑞典的卫生保障制度则始 建于1 9 5 5 年。该模式的突出特点是其全民福利性。 具体而言，国家医疗保险模式有如下特点：( 1 ) 医疗保险基金绝大多数来源 于税收( 包括一般税和特殊税) 。据1 9 7 6 年统计资料，英国国民健康服务基金8 8 来源于国库，8 来源于国民保险的保险费，3 5 由受益人负担，其它占o 5 。3 瑞典近9 0 的卫生保健服务由公立医院与其它公立卫生设施提供。卫生服 务费用的2 3 来自地方税收，l ，3 来自中央政府。4 ( 2 ) 政府卫生部门直接参与医 疗服务机构的建设，医院建设与日常运行经费往往通过预算下拨给政府主办的医 疗机构( 或政府通过合作方式购买民办医疗机构或私人医生的医疗服务) 。医疗 服务活动具有国家垄断性。( 3 ) 医疗服务的覆盖面一般是本国的全体公民。医疗 服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。英国对居民实 行免费医疗，9 0 以上的居民依靠国家提供医疗保障服务。( 4 ) 医疗卫生自愿配 置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制的调节功能，居民的医疗需求往往受一 定程度的限制。由于医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家 固定工资，因而在英国面临医疗机构微观运行缺少活力，医院服务效率低，医务 陈朝先。西方国家健康保险制度，经济学动态，1 9 9 4 4 瑞典社会保障制度的发展 丁建定中国劳动社会保障出版社2 0 0 4 0 3 1 5 山东大学硕士学位论文 人员积极性差等问题。由于几乎不能利用市场机制，尽管英国政府对医疗需求的 增长进行了预测，制定了供给发展计划，但供需矛盾仍然十分突出。 2 、社会医疗保险模式 社会医疗保险模式是国家立法强制推行的医疗服务制度。目前，世界上有1 0 0 多个国家和地区采取了这种模式，如德国等欧洲多数国家及日本、韩国。其具体 做法是：由雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政府通过社会医疗保险为参加 者提供基本卫生服务。 德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，早在1 8 8 3 年，俾斯麦执政 时期就制定了疾病保险法，至今己有l l o 年的历史，目前已形成较为完善的 医疗保险体制，德国的医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保险、私人医疗 保险和其它保险中的医疗保险部分( 如事故保险、退休保险、社会救济、战争受 害者照顾和补助、警察和军队的免费医疗) ，法定医疗保险覆盖了德国9 0 以上 的人口。 日本的医疗保险制度始于2 0 世纪初，1 9 2 7 年正式实施。到2 0 世纪3 0 年代 中期逐步趋于完善。1 9 3 8 年，厚生省从内务省分离出来，专事年金保险和医疗保 险的职能。到1 9 6 1 年，日本实现了全民皆医疗保险。1 9 7 3 年，政府规定7 0 岁以 上的老人免费看病，这一年被称为“福利元年”。 具体而言，社会医疗保险模式有如下特点：( 1 ) 社会医疗保险的主要特征是 资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再分配或者说个人所得的 横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者一部分收入向多病者转 移，实现社会共济与稳定的目标。( 2 ) 强n j h , x 为主，自愿j a 为辅。如德国的 医疗保险，一般都是强sr j n a ，只有对劳动时间少的就业者( 一周少于1 5 个小 时) 、兼职者、工读学生等，才规定是自愿) j n a 。其它国家如荷兰、日本等国家， 虽然没有设多种医疗保险制度，但一般也都是强$ 0 j n , x , ，只有对特定对象( 自营 业者、被抚养的家属及被抚养未成年的孩子) 才实行自愿j n a 。( 3 ) 患者本人少 量负担。根据有关受益者部分负担的原理，各国医疗保险制度都几乎有患者本人 少量负担医疗费用的规定，即在缴纳保险费的前提下，每次就诊患者还要少量负 担医疗费用。如日本“健康保险”本人负担1 0 ，“国民健康保险”个人负担3 0 山东大学硕士学位论文 5 ( 4 ) 与经济发展密切相关日本的医疗保险制度与整个社会的稳定和经济 繁荣息息相关具体表现为医疗保险范围的不断扩大，由最初的矿业工人，扩大 到海员、城市居民，再扩大到农民和自由职业者，目前已扩大到在日本国土工作 的每一个外国人。在医疗保险范围不断扩大的同黠，医疗保险险种也不断完善。 ( 5 ) 法定医疗保险与自愿医疗保险相结合。在德国，法定医疗保险是强制性的。 自愿医疗保险主要投保对象是不参加法定医疗保险的独立经营者、自由职业者、 国家官员和高收入者等。参加了法定医疗保险的人，如果要想享有标准更高的治 疗和卫生福利，也可以参加自愿医疗保险。 3 、商业性医疗保险模式 商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗 保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也叫自愿保险，卖方是指民间团体或私 人的保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业医疗保 险模式主要以美国为代表。 由于美国特殊的文化和社会背景，美国一开始就不能像许多发达国家那样形 成或逐步形成一个全国统一的医疗保障制度，而是按照市场的需要逐步形成了一 个世界上最复杂、远未完善的医疗保险系统。这一系统主要由三大部分组成：社 会医疗保险，即由联邦政府和州、地方政府所举办的。主要是帮助弱势人群( 老人、 穷人等) 的强制性的医疗保险计划；私营医疗保险。私营医疗保险公司在美国医疗 保险中承担重要角色。美国约5 0 的医疗费用来自私营医疗保险计赳而且政府 医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行的；管理式医疗组 织，它是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。这种医 疗保险种类复杂，其中最有代表性的是健康维持组织f f l m o ) ，优先服务提供者组 织( p p o ) 和点服务计划( p o s ) 。6 具体而言，商业医疗保险模式有如下特点：( 1 ) 社会人群通过自愿入保，共 同分担以外事故造成的经济损失。( 2 ) 有保险人和被保险人签订合同，缔结契约 关系，双方同时履行权利与义务。( 3 ) 医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不 同的需求产生的不同险种开展业务，其供求关系有市场调节( 4 ) 商业性的医疗 保险比较自由、灵活和多样，可以适应社会多层次的需求医疗保险机构之间存 日本社会保障制度的发展沈沽中国劳动社会保障出版杜2 0 0 4 1 0 当代美国社会保障制度 杨冠琼法律出版社2 0 0 1 0 1 1 7 在竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险商品，采取不同种类的筹资方 式和保险提供方式，以满足消费者的多样需求。( 5 ) 医疗服务供给与需求双方之 间一般处于不对等地位，供方可以利用技术优势诱导需求，刺激消费，因而这种 医疗服务供求关系完全有市场调节，往往出现“市场失灵”，导致医疗消费的膨 胀，社会医疗总费用失控是商业性医疗保险模式的突出弊端。 4 、储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险制度筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴 纳保险费或资源购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。政 府保险、社会保险、商业保险都是“横向”筹资，通过参保人群的统筹共济来分 担疾病风险。而储蓄保险是以家庭为单位“纵向”筹资，储存一定数额基金，延 续使用，缓解疾病风险。“横向”筹资模式般为现收现付制，没有积累，而“纵 向”筹资可以逐步积累。储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。 新加坡的医疗保健服务制度，是公共体系与私立体系并存的二元制度，以这 二种制度的竞争来改善服务和提高效率。新加坡在参照国外健康保险的经验，结 合本国实际国情，创立和发展了有自己特色的储蓄型医疗保险模式，是目前世界 上唯一成功地采用该模式的国家。个人保健储蓄模式起源于1 8 世纪英国产业革 命的“职业保障基金”，以后逐渐传播到英殖民地国家，如新加坡、马来西亚、印 度、印度尼西等，其中以新加坡最为成功。新加坡卫生部为彻底改革医疗制度，在 1 9 8 3 年2 月4 日发表全民保健计划蓝皮书，实行全民保健计划，并在1 9 8 3 年7 月 1 日实行。作为对保健储蓄计划的补充，新加坡政府于1 9 9 0 年开始实施健保双全 计划，它是自愿性的、非强制性的。为解决那些不能支付医疗费用的穷人的基本 医疗服务问题，在1 9 9 3 年，该国政府设立捐赠基金，作信托基金，动用其利息为贫 困人员支付医疗费用。1 9 9 3 年1 0 月2 2 日，新加坡政府由一位副总理为首的部长 级七人委员会向国会提交系统卫生政府的报告，称之为“大众化医药保健白皮书”， 至此，该国已初步完成有其独特特点的国民医疗保健体系的创建。7 纵观储蓄医疗保险模式，可以概括出以下特点：( 1 ) 以储蓄为基础的医疗保 险模式有利于提高个人的责任感，激励人们谨慎的利用医疗服务，尽可能地减少 浪费。( 2 ) 以储蓄为基础的体制能更好的解决老龄人口医疗保健需要的筹资问题。 随着人口老葭化，以赋税为基础的体制日趋困窘，青年人口比例下降，将带来医 7 各国社会保障制度一社会保障系列丛书吕学静等编著经济管理出版社2 0 0 1 0 2 1 8 疗保健负担加重；社会医疗保险和商业医疗保险都难以解决青年人与老年人之间 的费用负担上的“代沟”。强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为 其终生医疗保健需要而储蓄，每一代人都要解决自身的医疗保障需要，避免老一 代人的医疗保健费用负担转移到下一代的身上。( 3 ) 新加坡的医疗保险采用的是 介于市场调节和政府包揽之间的医疗保健管理模式。它不允许医疗保健服务完全 由市场来自由支配，而是采用公积金医疗保健账户。这是一项全国性的住院保险 计划。住院医疗费既不是全部由国家包下来，也不是全部由投保人承担，而是根 据不同疾病等级由政府实行差额补贴。( 4 ) 政府补贴、保健储蓄、健保双全和保 健基金四位一体、相辅相成，保证每个国民都能够获得基本医疗服务。其医疗保 障制度全国统一，没有行业区别的特殊照顾，即使政府高级官员也和一般雇员享 受同样的医疗服务。 山东大学硕士学位论文 四、各种医疗保险模式的国际比较 国际上现行全民医疗保险制度模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式 和储蓄医疗保险模式在国民享受条件上、保险费的筹资方式上、费用支付方式上、 医疗服务体制上、医保水平及运行效果等方面各有所长，但又同时都存在着各自 的弊端。 1 、医疗保险的覆盖范围比较 从理论上讲，医疗保险涉及到每一个国家和地区的每一位公民，应以全民为 保障对象。但由于各国的政治、经济发展不平衡，真正做到了人人亭有医疗保险 的国家还不多，而发展中国家还远远不能达到“全民皆保险”的地步。尽管医疗 保险同养老、伤残等保险项目比较，享受的条件是比较宽的，它没有年龄限制和 缴纳费用必须满一定时间的限制，但是绝大多数的国家都规定，劳动者在就医时 还要缴纳一定的医疗费用，才能享受医疗保险待遇。 具体来看：实行全民医疗保险模式的国家，其医疗保险的范围原则上适用于 全国居民。英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需 要取得保险资格一律可以享受各种医疗保障服务，其目的在于“让每一个社会成 员以免费或低价享受医疗卫生”。瑞典的健康保险向全体公民及外籍居民提供医 疗服务，1 6 岁以下的随其父母参加保险。该保险属于强制性的，几乎所有医疗事 业均由地方政府举办。 在实行社会医疗保险制度的国家中，由于各国国民经济的发展程度不同，社 会医疗保险对于全国人口的适用范围，国与国之间差异很大，但共同之处在于收 入低于一定水平的大多数工人是被强制参加保险的，其他劳动者如独立通常允许 自愿参加。在许多发展中国家，健康保险适用于一定规模或一定地区的工商企业 的职工。医疗保险通常先在首都及其少数大城市实行，然后逐年推行到其他地区， 至于发展的速度，通常要看医疗设施如药房、医院的投资建设情况而定。德国法 定的享受医疗保险的人群有：工资低于最低限度的所有雇员；农民、家庭手工业 者；失业者、大学生、残疾人和退休人员：投保人配偶及子女，只要他们的收入 不超过最低限度，就可以免费保险。公务员、自由职业者、独立经营者不在法定 医疗保障范围。而日本于1 9 3 8 年制定国民健康医疗保险法，实行以地区为单位 山东大学硕士学位论文 的区域性保险制度，属自愿投保。1 9 5 8 年，日本开始全面修改有关制度，除参加 受雇者保险以外的国民，均一律强行纳入国民健康保险范围。1 9 6 1