血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义ppt课件.ppt

血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义,1,技术发展：使得更加精准的诊断作为治疗起点成为可能,C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-58,1980s,21世纪初,未来,诊断技术有限持续发热作为治疗起点,影像学技术(CT等)血清学检查(GM等),分子诊断技术(PCR等),经验性治疗,诊断驱动治疗,2,IFD临床标准(2013版本),3,IFD微生物学标准（2013版本）,直接检查(细胞学、直接镜检或培养)痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性，显示下列中1项：呈现真菌成分提示为霉菌培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病：（GM试验）血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原3.侵袭性真菌病（G试验）：血清-D葡聚糖检测阳性（除外隐球菌病和接合菌病）,4,侵袭性真菌病的诊断分层标准,5,曲霉始终是血液科患者最主要的致病真菌肺部感染是侵袭性曲霉菌感染的主要部位将HRCT检查整合入持续性发热待查（PFUO）患者的管理流程,影像学在肺真菌病诊断上应用,6,1.半侵袭性肺曲霉病(semi-invasivepulmonaryaspergillosis)（1）慢性坏死性肺曲霉病（chronicnecrotizingpulmonaryasp.CNPA）（2）坏死性曲霉性支气管炎(necrotizingaspergilosisbronchitis)2.侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)（1）气道侵袭性曲霉病(airwayinvasiveaspergillosis，AWIA)：组织学曲霉侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。按定位细分为:气管支气管炎；支气管肺炎；细支气管炎；阻塞性支气管曲霉病(?)。亦有按形态或宿主免疫状态分类者。（2）血管侵袭性曲霉病(angio-invasiveaspergillosis,AGIA)：组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：结节及其周围晕影，以及空气半月征或空洞。,侵袭性肺曲霉病分类和病谱,SilveiraF,PatersonDL.CurrOpinPulmMed.2005May;11(3):242-6FranquetTetal.RadioGraphics2001;21:825-837DenningDW.CID1998;26:781-805,7,气道侵袭性曲霉病组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少血管浸润和凝固性坏死。约占IPA的14-34%，发生于严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常者。发生部位：气管支气管炎型(大气道)细支气管炎型(中气道)支气管肺炎型(小气道）,8,气道侵袭性IPA典型CT表现A和B.密集的丛状或小叶中央性微结节，支气管条索状影（白箭）伴小支气管扩张（黑箭头）。C.支气管周围不透光阴影和实变（黑箭）。,9,一般认为本病专门见于严重粒缺患者，现在也注意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括结节及其周围晕影空洞和空气半月征:空洞内容物为梗死肺组织，通常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示预后较好。楔形实变,血管侵袭性曲霉病,10,SOT与粒缺患者IPA的临床和影像学,11,曲霉感染：特征性影像学表现,胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halosign)；空气新月征(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity),中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页,12,微生物学间接检测指标,GM:检测半乳甘露聚糖，对曲霉感染诊断特异性强，假阳性反应可以在青霉菌属中出现；部分含青霉烷砜衍生物的抗菌药物可以诱发阳性反应；G试验:检测(1,3)-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出现阳性反应，但在隐球菌、接合菌、毛霉、根霉呈阴性反应,13,(G和GM试验)分别被列入真菌诊断和治疗的指南,欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)批准用于真菌诊断。中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则血清学检查方法（间接证据）JAntimicrobialChemotherapy2008,61:S1,i3ClinicalInfectionDiseases2008；46指南对抗真菌治疗的疗效评价G试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标G试验和PCR检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标GM试验作为疗效判定的指标*,14,BG检测与半乳甘露聚糖(GM)检测,BG检测与GM检测敏感度67%vs38%特异度90%vs100%感染曲霉种类的影响抗真菌药物应用的影响抗生素应用的影响,J.Clin.Microbiol.2008.publishedonline,15,联合应用检测方法，可提高IFI诊断的敏感性和特异性,在高危的血液科患者中，G试验和GM试验都能用于IA的检测，如果联合G和GM试验，则能更有效地排除假阳性1,1PazosC,PontnJ,DelPalacioA.JClinMicrobiol.2005Jan;43(1):299-3052.HopeWW,WalshTJ,DenningDW.LancetInfectDis.2005;5(10):60922.,对于易发生真菌感染的高危患者GM试验和PCR可作为真菌感染筛选试验2联合组织培养和CT检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特异性2,16,2013版（第四版）的内容,中华内科杂志2013年8月第52卷第8期,未确定IFD,症状及影像,微生物结果,+,-,-,-,+,-,+,发热,非特异症状,非特异症状,特异症状,特异症状,-,-,预防,经验治疗,诊断驱动治疗,目标治疗,拟诊,临床诊断,确诊,确诊,诊断,治疗策略,无IFD,2013年版,确诊,临床诊断,拟诊,无IFD,症状及影像,微生物结果,-,-,-,+,+,发热,临床标准,临床标准,-,-,诊断,2010年版,确诊,17,经验性治疗&诊断驱动治疗,18,总结,基于影像学以及实验室技