（安全技术及工程专业论文）基于安全文化建设的石化企业未遂事件管理研究.pdf

青岛科技人学学何论文 ! l ! l ! f l f r rl l i ir l f j ii l l lii ijf 丫17 4 0 2 6 5 基于安全文化建设的石化企业未遂事件管理研究 摘要 在重大事故发生之前，往往会出现许多较小的未造成伤害和损失的事件， 即未遂事件。传统的安全管理方式大多以强调已发生的事故为管理对象，忽略 了大量的未遂事件，是一种被动的、事后型的管理方法，很难做到防患于未然， 而对未遂事件进行科学管理，是在事故发生前采取措施，是一种主动预防型的 管理方法。 未遂事件管理是以事故预防为主，主动反应、积极控制的“问题发现型 安全管理模式，符合当前主流的系统安全管理方法的要求。本文综述了国内外 未遂事件管理研究的进展与现状，分析了未遂事件的致因模型和未遂事件管理 在实施过程中的潜在问题。未遂事件管理在国内不能有效实施的主要原因是员 工主动参与安全管理的意识薄弱，传统的安全管理方法以强制性管理为主，不 能激发员工参与安全管理的积极主动性，使员工形成了被动接受的习惯。安全 文化建设是以提升员工的安全意识为主，倡导员工主动参与、全员参与的预防 型安全管理。安全文化主动预防性的理念与未遂事件管理的理念相吻合，因此， 从安全文化建设的角度采取措施可以更好地解决未遂事件管理的潜在问题，促 进未遂事件管理的有效实施。 结合国内某大型石化企业烯烃厂安全管理的具体情况，本研究以安全文化 建设为出发点，研究设计了一套未遂事件管理方法，以开发的未遂事件管理软 件平台为工具，在该企业进行了未遂事件管理的实践与研究。结合安全文化建 设，采取了“说出心里话、安全五分钟和h s e 观察 三种措施，提升了员工积 极参与未遂事件管理的意识，提高了未遂事件报告率，保障了未遂事件管理系 统的顺利实施。未遂事件管理系统通过2 0 0 9 年的实施，收集了大量数据，通过 提取关键信息，对导致未遂事件发生的人的不安全行为和物的不安全状态进行 归纳和总结，得出未遂事件直接原因、间接原因和烯烃厂管理体系要素之间的 关系，据此建立了未遂事件原因分析模型。同时，根据数据样本的特点，选取 灰色关联度分析方法，进行深入的量化分析，通过对引发未遂事件的各种直接 原因的发生概率和后果严重度的分析，辨识这些原因的事故风险；另外，灰色 关联度的预测方法为未遂事件管理提供了一个新的思路。 基于安全文化的末遂事什管理研究 关键词：未遂事件安全文化预防灰色关联度分析 青岛科技大学学位论文 s t u d yo nn e a rm i s sm a n a g e m e n t i np e t r o c h e m i c a lc o m p a n y b a s e do ns a f e t yc u l t u r e a b s t r a c t b e f o r eas e r i o u so rc a t a s t r o p h i ca c c i d e n th a p p e n su s u a l l y , t h e r ew o u l db e n u m e r o u sm i n o ri n c i d e n t sc a u s e dn ol o s so rd a m a g e ，w h i c ha r ec a l l e dn e a rm i s s t h e t r a d i t i o n a ls a f e t ym a n a g e m e n tf o c u s e so na c c i d e n tr a t h e rt h a nn e a rm i s s ，w h i c hi sa p a s s i v em e a s u r ea n dw o u l dn o tp r e v e n ta c c i d e n t sf r o mo c c u r i n g t h e n e a rm i s s m a n a g e m e n ti sp r o a c t i v ep r e v e n t i o nt h a tt a k e sm e a s u r e sb e f o r ea c c i d e n t sh a p p e n n e a rm i s sm a n a g e m e n tf o c u s e so na c c i d e n tp r e v e n t i o n ，w h i c hi sap r o a c t i v e m e a n sa n de m p h a s i z e so nf i n d i n gp r o b l e m sb e f o r ea na c c i d e n th a p p e n s t h en e a r m i s sm a n a g e m e n tm e e t st h en e e d so ft h em o d e ms y s t e ms a f e t ym a n a g e m e n t t h i s w o r ks u m m a r i s e st h eh i s t o r i cd e v e l o p m e n to fn e a rm i s sr e s e a r c h ，a n da n a l y z e st h e n e a rm i s sc a u s a t i o na n dt h ep o t e n t i a ld i f f i c u r i e sm e ti np r a c t i c e t h em a i nr e a s o n m a tt h ec u r r e n tn e a rm i s sm a n a g e m e n th a sn o tb e e ns u c c e s s f u li s d u et ot h e e m p l o y e e sb e i n gn o ta c t i v e l yi n v o l v e di nt h em a n a g e m e n t t h et r a d i t i o n a ls a f e t y m a n a g e m e n ti sh a r dt om o t i v a t et h ee m p l o y e e sp a r t i c i p a t i n gi ns a f e t ym a n a g e m e n t ， a n de m p l o y e e sh a v eap a s s i v eh a b i to nt h em a n a g e m e n t t h em a i np u 巾o s eo fs a f e t y c u l t u r ep r o g r a mi st oi m p m v es a f e t yc o n s c i o u s n e s s ，a n dt oe n c o u r a g ea l le m p l o y e e s t ot a k ep a r ti ns a f e t ym a n a g e m e n tv o l u n t a r i l y t h ei d e ao fs a f e t yc u l t u r ei si d e n t i c a l w i t ht h a to fn e a rm i s sm a n a g e m e n t ，a n dt h em e a s u r e sb a s e do ns a f e t yc u l t u r ec a nb e m o r eu s e f u lt os o l v et h ep o t e n t i a lp r o b l e m so fn e a rh i s sn a n a g e m e n t w i t has e l e c t e do l e f i n ep l a n ti nal a r g ep e t r o c h e m i c a lc o m p a n y , t h en e a rm i s s m a n a g e m e n ts y s t e mf o ri th a sb e e ns t u d i e db a s e do ns a f e t yc u l t u r ea n da s o f t w a r e p r o g r a mf o rt h em a n a g e m e n ts y s t e mh a sb e e nd e v e l o p e d t h em e a s u r e sb a s e do n s a f e t yc u l t u r ea r ef o r m u l a t e dt oi m p r o v ee m p l o y e e s s a f e t yc o n s c i o u s n e s sf o rn e a r m i s sm a n a g e m e n t t h en e a rm i s sr e p o r t so ft h ep l a n ti nt h ey e a r2 0 0 9w a sa n a l y s e d ， a n dt h ec o r r e l a t i o n sa m o n gt h ed i r e c tc a u s e so fn e a rm i s s ，t h ei n d i r e c tc a u s e so fn e a r m i s sa n do l e f m ep l a n tm a n a g e m e n ts y s t e me l e m e n t sw e r ed e r i v e d ，a n da l s oan e a r m i s sc a u s e a n a l y s i s m o d e lw a sd e v e l o p e d m e a n w h i l e ，a c c o r d i n gt ot h e c h a r a c t e r i s t i c so ft h es a m p l e ，t h eg r e yr e l a t i o n a la n a l y s i sw a su s e df o rt h ef u r t h e r s t u d y , w h i c hi d e n t i f i e da c c i d e n tr i s ko ft h ed i r e c tc a u s e so fn e a rm i s sb yp r o b a b i l i t y 基丁安全文化的术遂事件管理研究 a n dc o n s e q u e n c es e v e d t ya n a l y s i s ，p r o v i d i n gan e wi d e af o rn e a rm i s sm a n a g e m e n t b yg r e yr e l a t i o na n a l y s i sp r e d i c t i o n k e yw o r d s ：n e a rm i s s ，s a f e t yc u l t u r e ，p r e v e n t i o n ，g r e yr e l a t i o na n a l y s i s 1 v 青岛科技大学学位论文 目录 1 绪论1 1 1 弓i 言”1 1 2 国内外未遂事件管理研究现状综述3 1 2 1 未遂事件的概念3 1 2 2 国外未遂事件管理研究现状”4 1 2 3 国内未遂事件管理研究现状”7 1 2 4 外未遂事件管理面临的问题9 1 3 安全文化的研究1 1 1 4 本研究的意义”1 4 2 安全文化的基本理论1 6 2 1 安全文化层次分析1 6 2 2 安全文化发展阶段分析1 8 2 3 安全精神文化一2 0 2 4 安全文化的功能一2 1 3 未遂事件管理研究的理论基础1 6 3 1 基本理论2 4 3 1 1 冰山理论2 4 3 1 2 未遂事件的致因分析2 6 3 2 未遂事件管理与安全文化理论的关系3 0 3 2 1 未遂事件管理的特点”3 0 3 2 2 安全文化与个人行为的关系3 2 3 2 3 提升员工安全文化素质对未遂事件管理的影响3 3 4 典型石化企业未遂事件管理体系的研究3 5 4 1 烯烃厂安全管理的现状调研3 5 4 1 1 安全管理现状调研3 5 4 1 2 调研结果分析3 8 4 1 3 当前安全管理方式的不足3 9 v 基丁安全文化的未遂事件管理研究 4 2 基于安全文化的未遂事件管理的基本思路4 0 4 2 1 未遂事件管理思路4 0 4 2 2 未遂事件管理实施的前提4 2 4 2 3 未遂事件流程策划4 2 4 3 未遂事件管理体系的研究4 6 4 3 1 确立未遂事件管理具体职责分析4 6 4 3 2 理念培训”4 9 4 3 3 未遂事件管理的系统软件平台5 1 4 3 4 未遂事件管理辅助方法5 6 5 烯烃厂未遂事件管理实施结果与数据分析6 3 5 1 员工意识调查及数据统计6 3 5 1 1 员工安全意识调查”6 3 5 1 2 数据统计6 4 5 2 对未遂事件直接原因的分析“6 5 5 3 对未遂事件直接原因进行灰色关联分析7 1 5 3 1 横向风险分析7 2 5 3 2 纵向预测分析”8 0 5 4 未遂事件管理体系实施的效果总结8 5 6 结论与展望8 7 6 1 研究结论8 7 6 2 研究展望8 8 参考文献8 9 附蜀乏9 2 致 射9 5 攻读学位期间发表的学术论文9 6 独创性声明9 7 青岛科技人学学位论文 1 绪论 1 1 引言 近些年来，随着我国经济的持续高速增长，工业生产规模不断扩大，新设备、 新技术、新工艺不断涌现，工业安全问题也越来越突出。加之，我国企业安全管 理相对落后，职工安全意识较差，在安全方面的素质总体偏低，这些因素都导致 我国企业事故发生率、伤亡人数居高不下，甚至伴随重大、特大事故的发生。为 此，国家对安全问题非常关注，近年来重拳出击整治安全环境，出台一系列政策 和措施改善安全环境。但是，与发达国家相比还存在较大的差距。国家安全生产 监督管理总局( 以下简称“安监总局”) 李毅中局长于2 0 0 8 年指出，以亿元g d p 事故死亡率计，我困2 0 0 5 年是0 7 ，2 0 0 6 年是0 5 5 8 ，2 0 0 7 年是0 4 1 3 ，降了很多， 但是和发达国家比，我们差不多是人家的1 0 倍，仅与韩国前几年的水平比较接近， 并且重特大事故尚未得到有效遏制，安全生产形势依然严峻。安监总局发布的 2 0 0 0 年至2 0 0 7 年生产事故数量及死亡人数的数据如表1 1 所示。 表1 - 12 0 0 0 - - 2 0 0 7 年生产事故数量及死亡人数 t a b l e1 - 1t h ep r o d u c t i o na c c i d e n tq u a n t i t ya n dd e a t ht o l lf r o m2 0 0 0t o2 0 0 7 基丁安全文化的朱遂事1 j ，| ：管理研究 图1 - 12 0 0 0 2 0 0 7 年全国生产事故数量分布图 f i g 1 - 1d i s t r i b u t i o nm a po fp r o d u c t i o na c c i d e n tq u a n t i t yf r o m2 0 0 0t o2 0 0 7 图1 - 22 0 0 0 年2 0 0 7 年全国安全生产事故死亡人数 f i g 1 - 2d i s t r i b u t i o nm a po fd e a t ht o l lo fp r o d u c t i o na c c i d e n t sf r o m 2 0 0 0t o2 0 0 7 从图1 - 1 中可以看出，事故数量在2 0 0 2 年达到最大，而后持续实施的安全措 施逐渐发生作用，事故数量不断下降，但是图1 2 却说明死亡人数没有大幅度的 下降，仍处于高势。根据安监总局对2 0 0 8 年的事故报告，重大事故全国发生8 6 起，死亡和失踪1 3 1 5 人，同比增加8 起、1 4 8 人。特别重大事故全国发生1 0 起， 死亡6 6 2 人，同比增加4 起、3 6 0 人。说明最近几年重大、特大事故数量居多， 所以要降低死亡人数，必须要预防重大、特大事故的发生。根据“冰山理论 1 3 3 1 ， 每次重大、特大事故发生前都会发生大量的未遂事件，因此，要预防重大、特大 事故的发生，应当对未遂事件进行有效的管理。 在“冰山理论 中，未遂事件是居于水下的部分，它的影响范围非常小，造 2 青岛科技人学学位论文 成的经济损失或破坏也非常小甚至没有经济损失或破坏。因此，未遂事件在传统 的安全管理中经常被忽略。对未遂事件进行管理是挖掘未遂事件携带的信息，识 别企业潜在的安全隐患，消除或控制这些安全隐患不仅可以预防企业的经济损失 和破坏，而且还可以减少事故发生的机率，防止事故的发生。未遂事件管理的这 一预防性理念，符合当前安全管理由事后处理型向事前预防型发展的主流方向。 在传统的安全管理理念中，广大职工被认为是管理对象，职工在安全管理上 处于被动的地位。必须看到不断强化的管理制度往往把员工束缚在一个越来越小 的活动范围，这在一定程度上制约了员工的主观能动性。目前企业安全管理面临 的主要问题之一就是员工参与安全管理的意识淡薄，因此，将职工这种被动的安 全管理变为主动的自我安全管理，把“要我安全”转变为“我要安全 、“我会安 全，使职工做每一项工作时都能有意识地、主动地进行自我安全管理，是安全 管理由事后处理型向事前预防型转变所必须解决的问题之一。 安全文化是企业员工对安全价值观的一种共同取向，是以员工意识为主要的 作用对象。如果说安全管理就像一把尺子，而制度、方法等就相当于尺子上的刻 度，无论其何等精密，都会存有空隙，这个“空隙就是硬性的制度管不到的地 方，需要注入一种柔性的力量，即安全文化。从安全文化建设的角度采取措施， 可以有效地提升企业员工积极参与安全管理的意识，推动员工参与未遂事件管理 的主动积极性，因此，以安全文化建设为基础，推动未遂事件管理的实施，是促 进预防型安全管理模式建立的方法之一。 当前，中国的预防型安全管理仍处于初级阶段，而中国的石化、冶金、建筑、 航天、核工业等领域对安全管理的发展具有领头羊的作用，所以提升石化行业的 安全管理具有极其重要的意义。随着石化企业的自动化程度的提高，事故数量虽 有一定程度的降低，但事故的发生仍然屡见不鲜，同时，员工的安全意识在逐渐 提高，对安全要求也越来越高，使得石化企业安全问题同趋突出。因此，本研究 以石化企业为研究对象，从安全文化建设的角度对未遂事件管理进行了深入的研 究。 1 2 国内外未遂事件管理研究现状综述 1 2 1 未遂事件的概念 未遂事件英文表示为n e a rm i s s ，它是指环境稍有不同便可能造成损失的事件 【1 1 。而目前，未遂事件的定义可分为狭义和广义两种。狭义的未遂事件【2 】是指如 果条件稍微不同就可能引起疾病、伤害或财产损失、环境破坏，但实际未引起损 3 基丁安全文化的未遂事什管理研究 失的事件。广义的定义是包括人的不安全行为、物的不安全条件与可能导致后果 的小事件。未遂事件重复出现的概率非常高，按照统计的结果看，一起事故的发 生，往往是相关的未遂事件多次发生的结果f 引。 j r p h i m i s t e r l 4 l 认为未遂事件比事故更难察觉，对个人、工作进程和环境的影 响都比较小，影响时间也比较短。海因里希指出【5 】，人的不安全行为、物的不安 全状态等不安全因素导致了事故的发生；斯奇巴【2 1 也指出，事故是指工作场所内 由于人和物的相互作用并有能量释放而导致人员伤亡和物质损失的事件。斯奇巴 认为未遂事件是由人的不安全行为、物的不安全状态导致的没有造成任何损失的 小事件。由此看出，无论是灾难性的事故、还是没有引发任何损失的小事件，其 产生原因都可归结为人的行为和物的状态等可能导致人员伤害、财产损失或环境 破坏的潜在不安全因烈6 1 。 根据以上对未遂事件概念的分析，本研究将未遂事件的定义确定为包含人的 不安全行为、物的不安全状态及其它各种可能引发但实际未引发人员伤害、财产 损失或环境破坏的情形或事件。 1 2 2 国外未遂事件管理研究现状 早在二十世纪八十年代术，欧洲和美洲的许多国家就开始了关于未遂事件的 研究，并取得了十分显著的成就。譬如：英国e p s c 的s i m o nj o n e s 、意大利e u r o p e a n c o m m i s s i o n 的c h r i s t i a nk i r c h s t e i g e r 、挪威n o r s kh y d r oa s a 的w i l l yb j e r k e 等通 过收集大量例证证明了在化学工业罩增加未遂事件的报告对提高安全绩效的重 要作用；j o n e s 等提供了有关未遂事件管理方案在欧洲化学工业中成功应用的案 例。j o n e s l 7 研究了有关未遂事件方案在挪威海上和陆上发电厂的应用的案例，两 个案例都表明，未遂事件的报告数量与事故数量成反比，增加未遂事件的报告数 量，会减少事故的发生，促进安全绩效的改进。在海上钻井中，七年多时间罩未 遂事件报告增加9 0 ，工伤减少6 0 ；在一些陆上活动中，1 7 年中，报告率从0 增加到每年每人1 5 个未遂事件，工伤降低了6 0 。 国外目前对未遂事件管理的研究比较成功的案例主要有两个，一个是美国宾 夕法尼亚州立大学沃顿商学院风险管理和决策工程中心对未遂事件进行的研究， 另一个是科威特国家石油公司的u r i t w i k 8 j 提出的“基于风险基础上的未遂事 件管理方法”。 ( 1 ) 沃顿商学院的未遂事件管理研究 在欧洲和美洲的众多关于未遂事件管理的研究中，以美国宾夕法尼亚州立大 4 青岛科技入学学位论文 学沃顿学院风险管理和决策工程中心的研究最为成功，由j a m e srp h i m i s t e r 4 】牵 头，对六个5 0 0 强公司的2 0 个工厂的1 0 0 多名员工进行了调查访谈，通过分析， 提出了一个包含识别、报告、发布、直接原因和根本原因分析、解决措施确定、 传达和追踪等内容的七阶段未遂事件管理框架。 p h i m i s t e r 9 1 0 1 认为未遂事件应当包括七种情况：不安全的状态；不安全 的行为；可能逐渐恶化的微小事故或伤害；会在未来导致伤害的事件( 现在 并未发生) ；可能导致财产损失的事件；冲击安全屏障的事件；能够潜在 破坏环境的事件。同时，他还对未遂事件做了两种限定【1 1 】，一是未遂事件必须是 一个事件，二是未遂事件必须意味着安全屏障受到冲击。可以将这种限定理解为： 当一个事件发生或一个最终的安全屏障受到冲击，系统可能接近事故的底限。 p h m i s i t e r 针对未遂事件的管理提出了七个步骤，这七个步骤分别为： 辨识( i d e n t i f i c a t i o n ) ：识别可能发生的事件。 报告( r e p o r t i n g ) - 个人或组织对事件的报告。 原因分析( c a u s a la n a l y s i s ) ：通过n e a r - m i s s 的分析，辨识可能导致事故的 基本因素。 优选和传递( p r i o d t i z a t i o n a n dd i s t r i b u t i o n ) ：评估事件并将其传递到需要的 部门，以进行后续工作。 判断解决方法( s o l u t i o ni d e n t i f i c a t i o n ) ：判断出减少事故发生可能性和有限 影响的解决方法，确定修正措施。 信息传播( d i s s e m i n a t i o n ) ：相关部门采用后续的修正措施，向更多的人传播 信息，增强意识。 落卖 ：( r e s o l u t i o n ) ：实施并评价修j 下措施，并进行其他后续工作。 流程如图1 3 所示。 嘴泽，、乒硝垆料杠研：归 图1 - 3 沃顿商学院风险管理中心未遂事件管理流程 f i g 1 - 3n e a rm i s sm a n a g e m e n tp r o c e s so fw h a r t o nb u s i n e s ss c h o o l 这种框架结构是一种直线式的流程，最终结果的有效性v ( k ) 等于每个阶 段独立实施的效果乘积。 5 基于安全文化的未遂事件管理研究 y ( 七) = x ( k ) k ( 1 1 ) 但这种直线式的结构在运作时，如果每个问段的实施效果只有期望成果的 7 5 ，那么最终实施效果只能是期望总效果的1 3 。因此，p h i m i s t e r 对这种结构 也只是提出了设想，实际效果并不是完全理想。 ( 2 ) 科威特国家石油公司的“基于风险基础上的未遂事件管理方法 科威特国家石油公司的u r i t w l k l l 2 1 提出的“基于风险基础上的未遂事件管 理方法，是国外对于未遂事件管理研究另一个较为成功的案例。 该方法里的未遂事件包含了物的不安全状态和人的不安全行为， 钢索损坏造成的不安全状态。 具体的流程为：报告过程解决措旌。解决措施又分为五步： 题分析和解决执行和追踪沟通基于风险的评估。 i ) 报告过程一鼓励报告。主要包括： 如起重机的 筛选问 在每天的日程中，把未遂事件作为第一主题放在首要位置，利用会议、其 他聚会和培训机会来获取深层次的未遂事件报告。 保持报告形式简单化。尽可能少用文本，可借助计算机网络系统直接传输。 利用收集箱、传真、内部互联网和电话传递。全员都知道怎样报告一个未 遂事件，就像他们知道怎么按下火灾报警一样。 遵循不会将未遂事件归咎于报告者或其他人的方针。考虑隐瞒未遂事件的 惩罚。避免将目光关注于未遂事件报告者，或采用匿名形式报告。 实行多变的机理方案，如奖金和免费赠券。 鼓励自我评估。 i i ) 解决措施。报告的未遂事件应及时、持续地得到解决。这是未遂事件管 理成功的关键。包括以下几个步骤： 筛选。指定专人或小组浏览报告，决定是否列入下一步分析、预防的未遂 事件，标准为： 这个报告的未遂事件有什么学习价值? 谁会通过学习获得益处? 如果情况稍微有所变化，会有什么其他后果? 6 青岛科技人学学位论文 筛选过程中应识别出需要立即采取的措施。 问题分析和解决。许多未遂事件可由发现者解决，主管人员提供帮助。同 时未遂事件管理人员应评审问题和制定解决方案，进行正式或非正式的根本原因 分析并有书面的结果。 执行和追踪。实施制定出的纠正措施，并进行追踪，直到问题闭合。 沟通。为了利用未遂事件系统的实际功效，未遂事件管理人员应当及时发 布信息，增加员工风险意识。 基于风险的评估。一个有效的未遂事件管理方案会使每人每年报告3 5 个 未遂事件报告。例如一个有着5 0 0 人的工厂，就可能会有2 5 0 0 个未遂事件。这 样就需要建立一个机制来过滤未遂事件，使得只有高价值的未遂事件才进行进一 步的详细分析。 哪些是高价值的未遂事件呢? 建议进行一个基于风险的前期分析筛选。这会 使所有的报告很快地得到解决，同时保证调查的质量。未遂事件决策矩阵可提供 一个简单理解的原理。矩阵是建立在潜在后果和危机程度的基础上的。标准和其 对应的权重可进行用户化处理，以满足企业需要。 分析可以自动进行。报告人或其主管根据矩阵筛选需要报告的未遂事件。 另外，在国外化工行业中，范德沙夫1 1 3 l 对未遂事件管理的研究最为具体。 范德沙夫的研究报告共分3 部分：未遂事件分类；未遂事件报告分析；根据 未遂事件实施的安全改进措施。在报告中，首先确定未遂事件的原因并对其进行 分类，然后再对人员的表现进行分析。在范德沙夫的研究中，对进行未遂事 件报告的人员因素进行了探讨，并重点指出：为了鼓励员工对未遂事件进行报告， 企业管理人员不应该提出或暗示未遂事件报告率会随时间的推移而逐渐下降。 1 2 3 国内未遂事件管理研究现状 我国近年来正在积极推行职业健康安全管理体系( g b 他8 0 0 1 2 0 0 1 ) 。虽然 在国家标准g b 1 2 8 0 0 1 2 0 0 1 中对事故和未遂事件的管理提出了要求，但目前国 内仅有少数合资企业和国有大型企业开始关注未遂事件的管理工作，如上海赛科 公司引进了英国b p 公司的“未遂事件报告 制度等，而绝大多数企业仅制订了 事故管理程序，对未遂事件的管理工作刚刚起步，研究工作更少。这也是我国重 大事故发生率显著高于其它国家的一个重要原因。 一般认为安全科学的发展从理论上讲可大体分为三个阶段【1 4 l ： 7 基丁安全文化的未遂事件管理研究 ( 1 ) 经验型阶段( 事后反馈决策型) 9 1 ：长期以来，人们认为安全仅仅以技 术形式依附于生产，从属于生产，仅仅在事故发生后进行调查研究、统计分析和 采取整改措施，以经验作为科学，安全处于被动局面，人们对安全的理解与追求 是自发和模糊的。 ( 2 ) 事后处理型( 预期控制型) ：在该阶段，人们对安全有了新的认识，运 用事件链分析、系统过程化、动态分析与控制等方法，达到防治事故的目的。传 统的安全管理建立在事故统计基础上，这是一种纯反应式的管理方法。传统的安 全管理方法缺乏系统性，人们仅仅在各种产业的局部领域发展和应用不同的安全 技术，以至对安全规律的认识停留在相互隔离、重复、分散和彼此缺乏内在联系 的状态。 ( 3 ) 事前预防型( 综合对策型) 1 1 5 】：认为事故是人、技术与环境的综合功 能残缺所致，安全问题的研究应放在开放系统中，建立安全的科学性、系统性、 动态性。从事故的本质中去防治事故，揭示各种安全机理并将其系统化、理论化， 变成指导解决各种具体安全问题的科学依据。在这一阶段中，安全科学不仅涉及 人体科学和思维科学，而且涉及行为科学、自然科学、社会科学等所有大的科学 门类。 目前，在我国事故处理是安全管理的主要对象，这是一种被动式的安全管理， 重点是事故发生后分析导致事故的原因，再根据这些原因来实施补救措施，该管 理方式不仅造成了损失，并且还会追究相关人员的责任，使得相关人员对该措施 的实施并不积极响应，并想方设法的隐瞒事故、逃避责任，同时容易使员工对安 全问题麻痹大意。但是，许多人也认识到安全管理模式应逐渐由事后处理型向事 前预防型【1 6 】发展，即转变传统的事故管理模式。 未遂事件管理就是一种重要的事前预防型管理方法。国内已有诸多学者和机 构在研究未遂事件的管理方法，但理论尚不成熟，仅处于起步阶段。朱建军于2 0 0 5 年在对未遂事故的分析与管理一文中提出对未遂事件的管理可以分为五步： ( 1 ) 及时、准确、详细、具体和全面地收集未遂事件； ( 2 ) 合理有效地把握信息； 信息的分析可从以下方面考虑： 未遂事件管理组织或安全管理人员，通过与作业人员的面谈，具体听取他们 对未遂事件的体验，并记录下来。在此过程中，作业人员的体验有时有片面性、 主观性。所以提问者应按照5 w l h 原则去把握未遂事件发生的经过。 8 青岛科技大学学位论文 w h y ：为什么会出现这样的未遂事件? 为什么不加防护装置? 为什么输出会 发生偏差? w h a t ：工作条件是什么? 与什么有关系? 在什么条件下发生未遂事件? w h o ：谁操做? 若转变成伤害事故，受害者是谁? w h e n ：何时发生未遂事件? 何时检测安全装置? w h e r e ：在什么部位发生的故障? 防护装置装在什么地方? 何处还有同样装 置? h o w ：发生的未遂事件影响如何? 如何避免同类事故? ( 3 ) 根据未遂事件信息分析安全及生产上存在的问题； 根据作业者的供述，记录每天每周每月和这次类似的情况，分析未遂事件发 生的频率。分析应查看是管理者的管理责任，还是机械设备、装置的不安全状态， 还是员工的习惯性动作所致。找出规律性的东西，举一反三，寻找企业其他地方 是否存在同样的缺陷。 ( 4 ) 制定对策； 根据安全管理的规定，从计划、物、作业及人的方面入手，针对所掌握的信 息制定未遂事故有效管理对策。 ( 5 ) 根据对策实施效果及方针要求，及时合理的修订实施计划。 1 2 4 未遂事件管理面临的问题 国内外的研究资料都表明未遂事件管理在实际生产操作中存在一定的难度， 主要存在于以下方面【1 7 1 。 ( 1 ) 没有准确的未遂事件定义 一般逻辑上认为未遂事件是指任何可能导致员工严重伤害或死亡，但由于某 种奇迹未造成严重伤害的事件。如国际石油天然气生产者协会( o g p ) 给出的 定义【1 8 】：“任何具有潜在引起伤害、和或破坏、和或损失，但是由于条件不同而 幸免于难的事件。 s h e l l 公司对未遂事件的定义为：“未遂事件是指如果条 件稍微不同就可能引起疾病、伤害或财产损失、环境破坏、公司荣誉损害，但实 际未引起损失的事件。”这种定义会将不安全的行为或条件作为未遂事件，如在 没有防跌落措施的屋顶边缘工作的情况作为未遂事件。但大多数人认为员工从屋 顶上掉下，但没有受伤的事件为未遂事件。 9 基丁安全文化的未遂事件管理研究 美国管理学院的承包商管理报告( 2 0 0 0 ) 1 9 】提出了另一种未遂事件的定义方 法，根据他们的方法，决定是否是未遂事件，可以从几个方面来看： a ) 计算发生事件的严重度，即计算出总的伤害损失。一个好的规则是设置1 万美元( 或其他，根据企业情况) 作为小伤害和严重伤害的界限，如果低于此界 限，则评价为事件，如果高于此界限，则为事故。 b ) 评价并预测该事件可能发生什么，预想可能发生的最大伤害，如果未达 到可预想的最大伤害的全部，就可被划分为未遂事件；如果预想任何情形下都不 会有更大的伤害( 或损失更多的钱) ，那么此事件就不是未遂事件。 例如，机修工要替换一个加压罐的减压阀，并得到通知，此罐已被吹扫并隔 离。机修工就认为所有的隔离阀都己关闭，并移开了安全阀，阀门移开后，立 即泄漏出可燃气体，由于害怕可能发生爆炸，机修工用无线电发送信息，让附近 所有的火源立即关闭。气体很快扩散了，没有引发伤害事故。 ( 2 ) 未遂事件通常不能被意识到【刎 由于培训和宣传不到位，可能导致员工对未遂事件的概念不清晰，不能准确 理解未遂事件，导致对未遂事件的定位不准确，或者由于事件太小，员工认为没 有必要归为未遂事件，所以可能导致部分未遂事件不能被识别，从而导致漏报。 ( 3 ) 管理层的态度决定了未遂事件报告的水平。l u c a s 2 1 】调查化工厂员工没 有报告未遂事件的原因时发现最主要的原因是缺少管理层的承诺。另外，报告未 遂事件后却没有贯彻调查，或没人阅读使用报告时，人们很快就会发现报告是没 有用的；接受报告的人没有理解未遂事件涉及到的人和工作时，报告率就会大大 减少。 ( 4 ) 缺乏合理的激励措施。操作人员害怕因为报告未遂事件而受到处罚， 或羞于报告他们自己的失误。 ( 5 ) 风险可接受度。员工认为事件事故是工作的一部分，在同事中已被广 泛接受，或可以通过自己的相关纠正措施解决问题。 ( 6 ) 负面影响。基层生产单位、承包商害怕保存未遂事件记录，因为这可 能会影响他们的声誉、绩效等。 ( 7 ) 报告未遂事件可能会失去安全奖金。 ( 8 ) 从管理层的角度看，管理层认为如果现场人员得知发生的未遂事件相 对较多，他们会感到不安全，担心工作业绩受影响，另外，如果报告太多的未遂 事件，他们可能认为没有足够的时间全部进行处理。 1 0 青岛科技入学学位论文 ( 9 ) 没有合理的未遂事件管理系统。 工作人员不知如何报告、报告给谁；或者因为一些实际的原因( 如报告过程 太消耗时间) 而导致报告系统实施过程中遇到诸多困难。如果员工报告太多的未 遂事件，并且没有合理的未遂事件处理系统，管理层可能会感到未遂事件过多， 而不知从何处开始处理，导致管理层对未遂事件报告处于抵制心理。 综合以上未遂事件管理在实际应用中面临的问题，不难发现，大部分与人的 意识有关，只有将人的意识进行彻底的改变，才会真正提升未遂事件管理的实际 效果。以往采用的未遂事件管理方法大多是制定了具体的未遂事件管理流程，而 没有对潜在的因素( 如人的观念因素) 采取有效措施，导致许多具体工作不能顺 利开展，收效较差。 对人的思想影响最大的是文化价值观念。文化是在社会生活中，人们形成了 共同的认识、理念和思想，遵循着一定的规则，规范和秩序。文化是人类生活的 反映，活动的记录，历史的积沉，是人们对生活的需要和要求、理想和愿望。每 种文化都有自己的思想和理论，思想和理论是文化的核心、灵魂，没有思想和理 论的文化是不存在的。充分发挥文化的作用，便可以对人的思想进行引导，对人 的行为进行规范。 企业安全文化是企业文化不可或缺的部分，安全文化是群体对安全观念的共 识，它包含企业先进的安全理念、群体安全价值观和行为规范，有助于安全工作 的顺利实施。安全文化具有传播、导向、凝聚、激励等功能，合理的运用安全文 化可以引导员工的安全意识，使员工获悉企业的安全理念，可以更好的改变员工 的思想，使员工可以从内心消除对安全工作的抵触，积极参与到安全管理当中。 未遂事件管理是以员工为主体的积极性的安全管理，因此，能否借助安全文化建 设来增强员工的安全意识、促进员工积极地参与到未遂事件管理中来，便成为未 遂事件管理是否能有效实施的关键因素。 1 3 安全文化的研究 ( 1 ) 起源 安全文化的概念起源于2 0 世纪8 0 年代的国际核工业领域。在此以前，发生 了世界核电史上最大的两次事故【2 2 l ：一是1 9 7 9 年美国三里岛核电站事故；二是 1 9 8 6 年前苏联切尔诺贝利核电站事故。在随后进行的统计分析中发现，绝大部分 核电站事故并非缘于设备故障，而是由于操作人员的直接或间接失误导致的。所 以，在1 9 8 6 年国际原子能机构召开的切尔诺贝利核电站事故评审会上，国际核 1 1 基于安全文化的朱遂事件管理研究 应急专家提出，在事故原因的分析上，绝不可以单纯找设计上的缺陷、人的可靠 性模型或模拟问题，也必须从安全文化的角度来考虑。为此，国际核安全咨询组 织于同年提出“安全文化”的概念【2 3 】，并被美国的n a s a 机构应用到航天的安全 管理中。国际原子能机构在1 9 9 1 年编写的7 5 i n s a g 4 评审报告中，首次定义了 安全文化的概念，并建立了一套核安全文化建设的思想和策略，这标志着核安全 文化的j 下式开始。由此，安全文化从核安全文化、航空航天安全文化到企业安全 文化，逐渐拓宽并发展到全民安全文化的新时代。 ( 2 ) 概念 1 9 9 1 年，国际核安全咨询组i n s a g 2 4 1 首次明确给出了安全文化的定义。另 外，英国健康安全委员会核设施安全咨询委员会( h s c a s n i ) 对安全文化所下的定 义也受到许多人的认可。但是，也有许多人并不认可这两种定义，因此试图重新 给出安全文化的含义。 2 0 0 2 年5 月，道格拉斯韦格曼【