医学检验前的质量控制ppt课件.pptx

医学检验前的质量控制,1,临床实验室质量管理要求,卫生部于2006年出台了医疗机构临床实验室管理办法。要求凡开展临床检验活动医疗卫生机构实验室均应根据办法要求开展临床检验质量管理和质量控制工作。,2,检验前质量管理,检验前是指从临床医生选择检验项目提出检验申请直到将检测样本送进实验室这一阶段，包括：检验申请、患者准备、原始样本的采集、运送及在实验室内传输。根据大量资料报道，在实验误差中，分析前的误差占总误差的70%左右。检验前的误差是无论多么先进的仪器、多么优质的试剂和检验中多么严格的质量控制都无法解决的。,3,“茶尿门”,浙江记者用茶水代替尿液去10家医院做了检查，有6家医院说尿道发炎。结论：检验中质量控制体系只能保证合格样本的检测。,4,检验项目申请,检验申请单应清楚填写下列内容：病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、样本类型、临床诊断或主要症状、收集样本时间及申请检查的实验项目。检测项目的填写应与最新版项目册相统一。要求字迹清晰。,5,患者的准备,患者的准备是保证送检样本质量的内在条件及前提要求。保证送检样本的质量是这一阶段质量保证工作的核心。患者状态患者饮食药物病人体位采样时机样本状态,6,原则上患者应在平静、休息状态下采集样本，特别是血液样本。患者在劳累、受冷热空气刺激、兴奋或恐惧时，血红蛋白、白细胞增高。剧烈运动后可造成体内多项指标的变化，如：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等一过性升高，还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。,患者状态,7,饮食,一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起GLU升高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中BUN及UA的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。餐后采集的血液样本，血清常出现乳糜状，影响许多检验的准确性。,8,饮料及烟酒等,咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草成分升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽,9,药物的影响,药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。药物对机体的作用；药及其代谢产物对测定方法的影响。,10,输液的影响,静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质，不仅使血液稀释，而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质。建议在无静脉输液时进行静脉采血。在不能停止输液的情况下静脉采血要注意远端原则。即在对侧手静脉采血。如两只手都在输液，可从脚端采血。,11,体位的影响,采血的姿势对实验结果有影响，体位改变可以引起某些生化指标的明显改变。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统转移到间质中去。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，使其血浆内的含量升高5%至15%。所以住院与门诊检查的数据往往会有差别。体位从立位到卧位时HGB下降4%;Hct下降6%;K+下降1%;Ca2+下降4%;ALT下降7%;AST下降9%;ALP下降9%;TG下降6%。,12,生理节律的影响,女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。血Ca往往在中午出现最低值。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低。,13,溶血的影响,血红蛋白对340nm光吸收的干扰；红细胞内的某些物质与血清或血浆中的含量相差悬殊，如：钾离子、镁离子、磷离子、ALT、AST、血清铁、LDH等；胆红素中的蛋白使血清总蛋白和白蛋白升高。注：如非体内溶血，中度或重度溶血时必须重新采集样本。,14,不正确操作导致的溶血,注射器或试管中有水穿刺处酒精未干抽血不顺利，止血带扎得时间过长采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血注射器与针头不紧产生气泡从注射器中往试管中注血时用力过快过猛采血后，未取针头直接将血注入真空管内真空采血时血量不足，负压太大使用抗凝管时，过分用力摇匀,15,疾病引起溶血（属合格样本）,阵发性睡眠性血红蛋白尿血型不合（如新生儿溶血）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症药物其他可引起溶血的疾病,16,脂血的影响,被分析物分布非均一性；血清/血浆中水分被取代可达10%左右；对吸光度的干扰。脂血产生的原因：采血前进食富含脂肪的食物；空腹患者脂血，属于病理因素。,17,患者应在指导下空腹至少12小时,此规定基于的事实是在脂肪餐后血清甘油三酯的升高可持续约9个小时。医学检验的参考值是统计健康人空腹状态下的水平而得到的。空腹时间过长超过16小时，亦可导致一些检验指标的改变。,18,晨起空腹时采集样本,大多数样本的采集方法，主要原因为：尽可能减少昼夜节律带来的影响。病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响；并减少饮食的影响；易于与正常参考范围作比较。,19,其他时间采集样本,检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集样本；对诊断最有价值的时间：急性心肌梗死时，肌红蛋白、cTnT或I和肌酸激酶的测定分别在发病后2-4小时、4-6小时、6-9小时采样较好。,20,糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验,病人准备:试验前3日，每日进食碳水化合物量不低于250-300克，且维持正常活动，影响试验的药物(如:咖啡因、口服避孕药、水杨酸盐等)应在3日前停用，试验前病人应10-16小时不进食。样本采集:临床上常用方法是清晨抽空腹血后，口服75克葡萄糖，再于给糖后0.5、l、2、3小时各取血l次(加空腹共5次)。样本处理:采血后1小时内分离血清并及时冷藏送检或采用血糖专用抗凝管采血，采血2m1。样本保存:2-8保存。,21,分泌物的采集方法,采集生殖道拭子样本，要求在采样前2小时不排尿。男性:先清洁尿道口，将棉拭子伸入尿道约2厘米，同方向旋转3-5圈，停留5秒钟，取得分泌物(应略带黏膜)。女性:阴道用无菌生理盐水棉球洗去宫颈口分泌物，再用无菌棉拭子伸入宫颈内，同方向旋转3-5圈，停留5秒钟，取得宫颈分泌物。女性:尿道用无菌生理盐水棉球洗净尿道口，再用无菌棉拭子伸入尿道约2厘米，同方向旋转3圈，停留5秒钟，取得分泌物(应略带黏膜)。将棉拭子置入无菌试管，将试管塞紧，密闭低温送检。,22,人乳头瘤病毒(HPV)样本采集,病人准备:三天内不能做阴道冲洗或使用阴道内药物;24小时不能有性生活:非月经期采样检查。样本采集:放置阴道张开器，用专用取样刷置于子宫颈口二粘膜交界处逆时针转三圈，停留10秒钟。将取样刷放于专用试管中，在切口处折断多余部分。拧紧盖子，送检。样本类型、样本量:宫颈刷出物，应尽量避免保存液在取样过程中溅出，以免导致样本量不足。,23,尿液常规检查样本采集原则,新鲜晨尿最佳，门诊病人亦可留随机尿；尿液采集于干净带盖容器中，不可使用未经洗涤的装药物或试剂的器皿；避免混有经血、白带、精液、阴道分泌物、包皮垢等物质。,24,采集方法,清洁尿道口及周围皮肤。中段尿，一般需留取10ml左右。女性月经期不宜留取及时送检，以免有型成分破坏和有机物质分解。,25,培养样本的采集,抗生素治疗前采集样本。样本采集后应置于无菌容器内。立即送检！,26,27,血常规样本的采集,患者血液采集前，应避免剧烈运动，要求患者休息15分钟后进行采血。运送、保存：血常规抽取后应立即送检，如不能及时送检应放在28冷藏，保存时间不能超过12h。,28,生化、免疫检验血样本采集,无特别要求的样本一般是空腹抽血。一般生化免疫检验用干燥非抗凝管或促凝管收集样本，采样量3-5ml。糖化血红蛋白测定需用肝素或EDTA管抗凝，采样量2-3ml混匀。,29,静脉采血操作过程,30,CLSI(NCCLS)H3-A5文件中推荐采集顺序,顺序添加物测定样本试管类型血培养基全血培养瓶无血清红色盖枸橼酸盐全血蓝色盖肝素全血/血浆绿色EDTA全血/血浆淡紫色盖血沉管全血黑色,31,多管采血注意事项,EDTA管（紫色）绝对不能放在血清管前，因其中的钾可能对血清管造成污染，使钾增高。凝血管要先采，因为随着采集时间的延长，凝血因子会发生变化。,32,使用抗凝管注意事项,（1）应根据检测需要来选择抗凝剂种类。（2）应按照试管提示刻度量采血。（3）混合要充分，但不要用力过猛。,33,采血量多少对检验结果的影响,血量少，凝血中的APTT会延长。血常规血量多易造成凝固；血量少，血细胞处于高渗状态，WBC，RBC，HGB，PLT，MCV。生化管血量少，因为负压作用，细胞破坏，溶血。,34,血样预处理,未加抗凝剂的血液在30-60min内凝血，析出血清。含凝血酶的真空管，采血后5min析出血清。血凝完全后，应在1000-1200g离心10-15min。对于血液凝固检验，应在2000g离心15min。,35,不合格样本的拒收,溶血、脂血严重者；抗凝血中有凝块；应抗凝未加抗凝剂者；血量不足（如血沉、凝血等)；不应接触空气的接触了空气(如血培养)；采集样本离送检间隔过长者(如周日采集的样本未及时分离血清而于周一送检)；24小时尿应加防腐剂未加防腐剂者；用错真空采血管的；唯一性标志错误或不清楚的；细菌培养被污染者；输血/输液中同侧采集的样本。,36,不合格样本带来的囧境,拒收：导致治疗时间的延误，患者重新留取样本的疼痛，进而影响到医护与患者之间的信任关系。增加材料成本及人力成本。检测：结果不正确，导致诊治错误，影响医生和单位的声誉，甚至