经导管血管栓塞术PPT课件.ppt

第四章,经导管血管栓塞术,余开湖教授,1,概念在影象设备监视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术,特点微创性准确性可控性,2,TAE的治疗机制,阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死阻塞或破坏异常血管床腔隙和通道使血液动力学恢复正常阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血,3,对靶血管的影响,栓塞范围主干小动脉末梢栓塞剂性质固体液体血管再通影响因素栓塞剂是否可被吸收栓塞剂对靶血管是否造成严重伤害栓塞的靶血管为终末血管不易再通靶器官栓塞后大部坏死血管难再通,4,对靶器官的影响,靶器官缺血坏死程度血供栓塞剂性质靶器官状况耐受力栓塞水平指栓塞剂到达或闭塞血管的位置栓塞程度指靶血管和/或所属分支闭塞的比例,5,对局部血流动力学的影响,局部血供改变栓塞后血液重分布纠正异常的血流动力学止血作用,6,器材及栓塞物质,器材导管超滑导管微导管2.83F导丝超滑导丝超硬导丝,7,栓塞物质指用于经导管注入并达到血管栓塞的材料,要求能通过导管注入或送入血管内无毒无抗原性人体组织相容性良好无致畸和致癌性能在透视下显影具有各种规格,以能栓塞粗细不同的血管不在人体内分解并进入血液循环,8,分类,效应时间短期中期长期性质固态液态栓塞血管直径大中小,9,常用栓塞剂及其特点,短期自体血凝块制备导管抽出血液1020ml置于消毒器皿内自凝或加入凝血酶100200u根据需要切成小条块混合于造影剂中注入特点便于制无菌无抗原性栓塞时间2448h最多达2周但松软易碎不保持块状仅用于外伤或溃疡出血,10,中期明胶海绵,制备根据靶血管的大小剪成小块小条或1-2mm颗粒装入2-5ml注射器中主要用于止血良恶性肿瘤的治疗等特点可压缩性再膨胀性无毒无抗原性价格低廉制备简单易于注射栓塞可靠一般1-3周被吸收大量则难以吸收和再通,11,长期栓塞剂,不锈钢弹簧圈制备规格2-5mm8mm12mm等管状三角形塔形作用栓塞较大血管主干常用于动静脉瘘动脉瘤血流再分配大血管出血大静脉曲张等的治疗可脱离钢圈可控制释放,12,可脱离球囊,由乳胶制成尾端为弹性良好的小胶圈与3F微导管相连常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞聚乙烯醇制备块状使用时切成碎片以造影剂浸泡适用于大中血管的栓塞粉末状用于末梢血管栓塞特点无毒组织相容性好机体纤维组织可很快长入其中用于肿瘤出血血管畸形静脉曲张等,13,无水乙醇,栓塞机理具有强烈的蛋白凝固作用造成靶血管内皮细胞和肌组织坏死血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥状淤塞毛细血管并继发局部广泛血管内血栓形成造成靶器官缺血坏死其栓塞能力与到达靶血管的瞬间浓度有关用于恶性肿瘤AVM静脉曲张囊肿等的治疗原则先快后慢注射-休息-造影缺点一过性疼痛透视下难以跟踪注射速度难掌握,14,碘油,单纯碘油对正常血管栓塞作用不大对特定的病理性血管有亲和力加温至100-120可造成局部广泛血管栓塞碘油药物乳剂的导向及缓释作用微小栓塞物质用于毛细血管和小动脉末梢栓塞的微粒微球微囊其材料有PVA乙基纤维素葡聚糖凝胶明胶蛋白等,15,操作技术,血管造影诊断靶血管插管选择栓塞物质释放栓塞物质栓塞程度的监测和控制,16,血管造影诊断,术前造影是栓塞的基础目的明确病变的诊断病变部位性质明确靶血管的血液动力学改变血管走行直径动静脉显影的时间顺序血流速度侧支循环病变显影程度排空时间术后造影了解栓塞程度范围,17,靶血管插管,要求导管应插入靶血管定量避开非靶血管器材超滑导管超滑导丝超硬导丝微导管目的提高超选择插管成功率减少并发症的发生率,18,选择栓塞物质,原则根据靶血管直径选择恰当大小的栓塞物质根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质,19,释放栓塞物质,低压流控法导管插入靶血管但不阻断血流以低压注入栓塞剂常用于颗粒状和液体栓塞剂的释放阻控法以导管端部嵌入靶血管或以球囊导管阻断血流再注入栓塞剂常用于液体栓塞剂的释放定位法导管准确插入欲被栓塞的部位再送入栓塞物质完成局部栓塞常用于大型栓塞物质的释放,20,栓塞程度的监测和控制,目前缺乏实时量化监测的有效手段主要依靠术者的经验判断栓塞程度靶血管的血流速度宁可偏少追加不可过量,21,适应症和禁忌症,适应症异常血流动力学的纠正和恢复AVM通过栓塞使异常血管床闭塞动静脉瘘多为外伤肿瘤手术引起也有先天性的静脉曲张食管胃底静脉曲张精索静脉曲张填充异常血管腔动脉瘤,22,血流重分布对正常动脉进行栓塞使其血供由其他动脉供给（前提是不造成被栓血管供养器官的坏死）如肝癌治疗栓塞胃十二指肠动脉一侧性髂内动脉的栓塞等止血动脉性静脉性内科性器官切除脾亢巨脾症异位妊娠治疗肿瘤有丰富血供的实体肿瘤有明确供血动脉并可插管到位,23,禁忌症,难以恢复的肝肾功能衰竭严重恶液质导管未能到达靶动脉或栓塞过程中可能退出者重要的非靶血管不能避开者,24,栓塞反应与并发症,栓塞反应指靶血管栓塞后出现的预料中的症状体征疼痛与栓塞程度水平有关发热好发于实质性器官和使用明胶海绵较多者消化道反应多发生于腹部脏器栓塞后持续13天,25,并发症指术后出现的不期望发生的症状体征,过度栓塞引起的并发症误栓返流性误栓顺流性误栓感染器材栓塞剂污染手术室消毒不严栓塞后大量组织坏死,26,临床应用,27,出血,动脉性出血抗休克治疗同时首选TAE部位消化道咯血泌尿生殖系颌面部盆腔机制降低血管压力促使破裂口形成血栓直接堵塞出血部位方法a.充分了解病史初步判断出血部位b.针对性血管造影确定出血部位原因直接征象造影剂外渗呈点状片状弥散慢间接征象原发病的表现动脉增粗迂曲AVM动脉瘤肿瘤血管肿瘤染色等C.确定栓塞剂种类大小栓塞水平等d.实施TAE疗效受栓塞水平凝血机制等因素影响一般能即时止血,28,静脉性出血,外伤性胃底食管静脉曲张经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞术栓塞剂医用胶明胶海绵+硬化剂钢圈凝血酶等疗效经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞术+脾动脉栓塞术,29,血管疾病,动脉瘤动脉壁病理性局限性扩张病因先天性动脉硬化创伤感染等好发部位颅底动脉环主动脉及其大的分支适应症绝大多数颅内动脉瘤四肢内脏小A瘤禁忌症感染性肿瘤性腔小颈宽瘤颈太窄等治疗原则闭塞瘤体保持载瘤动脉的通畅方法造影选择栓塞剂闭塞瘤腔-造影复查,30,静脉曲张,精索静脉曲张精索蔓状静脉丛扩张迂曲延长多为精索内静脉返流引起适应症症状明显保守治疗不能缓解久婚不育或伴有精液异常者方法肾静脉精索内静脉造影了解精索内静脉返流曲张程度瓣膜功能解剖类型确定栓塞水平及栓塞剂栓塞水平闭塞精索内静脉不影响其他侧支回流栓塞剂硬化剂+明胶海绵或钢圈造影复查疗效95%以上症状缓解或消失50-80%精子数目活动力改善30-50%恢复生育能力,31,富血管肿瘤,动脉造影表现供血动脉增粗肿瘤血管占位征象异常的引流静脉动静脉漏肿瘤染色栓塞目的术前辅助治疗姑息性治疗,32,术前辅助治疗,应用良性肿瘤肿瘤样病变有手术指征的恶性肿瘤时间术前24h至二周内目的减少术中出血手术野清晰易于剥离降低手术时间提高肿瘤手术切除率,33,脑膜瘤,好发部位矢状窦旁大脑凸面大脑镰蝶骨旁嗅沟小脑桥角岩骨嵴适应症方法选择性全脑血管造影观察肿瘤供血动脉染色有无危险吻合存在超选择插管栓塞疗效栓塞后3-7天内手术术中减少出血1/31/4手术时间缩短完全切除率提高,34,肾癌,治疗目的利于彻底切除肿瘤减少术中出血降低术中癌细胞经血行播散的危险巨大肿瘤可缩小增加手术切除的机会方法肾动脉造影了解病变部位大小范围瘤内血管有无动静脉分流选择栓塞水平栓塞物质超选择插管实施栓塞疗效可减少术中出血1/2以上,35,姑息性治疗,目的抑制生长缩小体积减轻症状提高生存质量延长生存时间适应症中晚期恶性肿瘤治疗原则最大程度地使肿瘤坏死缩小尽可能地保存器官功能和解剖形态措施超选择插管联合用药末梢性栓塞,36,介入性器官切除,概念应用栓塞剂栓塞某些器官的终末动脉或毛细血管使之出现不同程度梗死机化从而达到临床治疗目的的治疗方法应用脾功能亢进脾大肾病引起的顽固性高血压大量蛋白尿异位妊娠等,37,脾动脉栓塞术,机制脾脏调节全身20%血流和20-40%门脉血流产生某些内分泌素和体液因子以调节骨髓造血机能控制红细胞和粒细胞进入周围血液的速度及影响血小板产生数量等功能部分栓塞脾动脉使脾脏体积和功能发生改变达到治疗疾病的目的适应症各种原因引起的脾亢某些血液病如地中海贫血特发性血小板减少性紫癜外伤性脾破裂继发于门脉高压的胃底食管静脉曲张出血脾脏肿瘤骨髓纤维化等,38,疗效一周内白细胞明显升高达峰值血小板明显升高红细胞一月左右可达峰值以脾亢为例目前一年内复发率为0-26%明胶海绵动脉主干漂流法中复发全部出现在50%的病例安全有效的栓塞体积为60-70%而脾下极A微球栓塞一般在30-40%疗效明显近期复发率极低副反应及并发症副反应发热脾区疼痛恶心呕吐等并发症脾液化坏死或脾脓肿胸腔积液肺炎胰腺炎,39,40,大咯血,病因肺结核支气管扩张肺癌尘肺曲霉菌球囊性纤维化等适应症急性大咯血（300ml/24h）经内科治疗无效者反复大咯血不宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血者隐原性咯血希望作支气管动脉造影明确诊断并作治疗者禁忌症有一般造影禁忌症者不能平卧者导管不能插入靶血管内或靶血管与脊髓动脉共干交通超选择插管困难者,41,术前准备明确诊断病人准备器械和药品准备导管导丝造影剂栓塞剂局麻药抗凝药等操作方法术后处理预防感染对症治疗并发症发热胸闷胸骨后烧灼感肋间痛脊髓损伤等疗效90%即时止血复发率15-20%原因栓塞不完全栓塞物被吸收侧枝循环形成原有病变进展,42,肺结核合并支气管扩张,43,44,45,子宫肌瘤,适应症育龄期女性绝经期之前诊断明确症状明显保守治疗效果不明显或术后复发者拒绝手术要求保留子宫及生育能力者肌瘤4cm无症状但心理负担重要求手术者合并其他疾病不能耐受手术者,46,47,禁忌症,一般造影禁忌症妇科急慢性炎症未能得到控制带蒂的浆膜下肌瘤子宫肌瘤生长迅速疑有恶变者方法两侧髂总动脉髂内动脉子宫动脉造影选择栓塞物质释放栓塞物质造影复查,48,49,术后合并症,栓塞后综合症疼痛发热恶心呕吐等肌瘤坏死脱落致腹痛子宫出血闭经多发生于45-50岁感染其他阴道排液间断性2月左右消失疗效主要在于肌瘤的缩小异常子宫出血压迫症状的改变,50,51,子宫肌瘤栓塞术,52,53,子宫肌瘤栓塞术,54,子宫肌瘤栓塞术,55,子宫肌瘤栓塞术,56,原发性肝癌的介入治疗,病因乙肝黄曲霉素B1亚硝胺肝脏寄生虫长期大量饮酒等临床表现一般表现腹痛腹部不适乏力发热黄胆食欲不振腹泻出血腹部肿块等伴随症状内分泌代谢异常低血糖症高血脂症红细胞增多症等,57,应用基础,发病率居恶性肿瘤发病率第三位每年新增13万并呈上升趋势发病隐匿手术切除率低术后复发率高,58,发病特点,多中心发病与肝硬化关系密切肝脏与肝细胞癌的血供双重血供肝组织血供70-75%源于门静脉25-30%来于肝动脉肝癌的血供75-99%来自于肝动脉,59,相关学科发展,介入器械种类质量的发展新型化疗药物栓塞剂的出现影像导引设备的更新核素放疗热疗分子生物学等学科的发展,60,介入治疗方法的选择,经导管肝动脉灌注化疗与肝动脉栓塞治疗并用特点提高病变内药物浓度降低全身不良反应,61,肝癌的栓塞治疗,适应症原发性或转移性肝癌不能手术切除或不愿手术者手术前辅助治疗肝肿瘤切除不彻底或其他治疗效果不良者控制出血疼痛和较大的肝动静脉短路,62,肝癌治疗,63,禁忌症,严重的肝肾功能不全严重的肝硬变严重黄胆重度腹水恶液质门脉主干完全阻塞大的肝动静脉短路肝肿瘤体积超过全肝的70%一般血管造影禁忌症,64,术前准备,病人准备备皮碘过敏试验术前禁食器械和药品准备方法步骤肝动脉造影肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞,65,血管造影表现,供血动脉增粗肿瘤血管肿瘤染色血管移位血管浸润血管湖静脉早显门静脉癌栓形成充盈缺损,66,67,68,69,70,71,72,注意事项,栓塞前作间接门脉造影了解门脉情况栓塞前注意有无动脉主干短路注射时应缓慢并密切注意病人反应栓塞后作肝动脉造影了解动脉栓塞情况疗效以肿瘤类型大小血供病人生存率等来评价,73,经皮穿刺肿瘤内消融术,适应症常用于小于3cm的小肝癌状态差不能接受肝动脉化疗栓塞术者肝动脉化疗栓塞术后的补充治疗,74,综合应用,优势介入治疗技术的选择患者情况病变情况肿块类型大小数目血供伴发病变情况伴门静脉癌栓梗阻性黄胆脾亢其他血管畸形复杂者TAE治疗无效其他脏器转移者,