老年医学第一讲 总论PPT课件.ppt

老年学和老年医学GerontologyandGeriatrics,1,一、引言,21世纪是人口老化的时代，老龄的问题已成为联合国和世界各国关注的热点问题按世界卫生组织（WHO）的规定，不分性别、职业、宗教等，只要年龄在65岁及其以上者（亚太地区及邦国定为60岁及其以上）称为老年凡60岁及以上人口占总人口的比重超过10%或者65岁及以上人口的比重超过7%，称为老年型的国家或地区。2000年全球老年人4亿，70%的在发展中国家。,2,、中国的人口老化现状（1）,1982年全国第三次人口普查统计：65岁以上人口4927万，占总人口4.9%，属于成年型国家。1990年全国第四次人口普查统计：65岁及以上人口数6379万，数上升到5.58%，仍是成年型国家。2001年全国第五次人口普查统计：65岁以上人口8913.1万，系数上升到7%,属于老年型的国家,3,（2）,老年人口绝对数量大，相当于整个欧洲的老年人口总数。人口老化速度比较快。全世界不到五个老人中就有一名是中国人。我国已步入老年型社会，预测到2050年，将增加到15%,4,、老年学及老年医学的定义,老年学（Gerontology）是研究衰老的原理、特征、变化及有关老年各方面其他问题的综合性学科。主要包括老年生物学、老年医学、老年社会学三部分。老年医学（Geriatrics）是医学的一个分支，是研究人类衰老的机理、人体老年性变化及老年病防治的学科。主要包括老年基础学、老年临床医学与老年预防医学等。,5,二、衰老Aging,任何生物（包括人类）都严格地按照生物规律，经历由胚胎到出生、生长、发育、成熟、衰老直至死亡的过程。衰老通常与老化并提。衰老与老化是老年期变化的总称。衰老可分两类即生物性衰老及疾病性衰老。每种生物衰老速度并不一致，有明显的个体差异。,6,、衰老的特征,1.组织逐渐脱水，组织弹性减低，结缔组织变性；2.细胞分裂、细胞生长及组织恢复能力减低；细胞萎缩及变性；3.基础代谢率降低；4.调节内环境稳定性的诸因素发生障碍；5.神经组织退行性变；6.骨的强度及韧性,7,、生理性老化,1.细胞老化由于核酸，特别是DNA的损害，不能生成合适的蛋白质，导致细胞分裂异常，细胞衰老。,8,2.组织器官老化,.脑：脑萎缩以额颞叶为著，动脉硬化，细胞数减少，脂褐素沉积，DNA含量就相对减少，当增加到一定程度，神经细胞死亡。神经纤维髓鞘减少或消失，可出现神经元纤维缠结，神经炎斑或老年斑及颗粒空泡变性。临床表现：头痛眩晕耳鸣记忆力低下定向障碍情感变化性格人格变化以及运动障碍知觉障碍失认失用症等。,9,2.肺：肺泡壁变薄，弹性纤维断裂，肺泡扩大，融和而出现肺气肿，支气管壁纤维化，粘液上皮和腺体退化，器官可扩张，肺泡换气量减少，阻抗增加，气体弥散能力下降，动脉氧分压下降，肺血流量减少，CO2分压增高等肺的通气换气功能均发生改变，肺功能差，易发生呼吸道感染和呼吸功能衰竭，应警惕肺癌。,10,.心血管,A心大小心包下脂肪心内膜增厚致心脏比年轻人略增大B心肌脂褐素沉积心肌细胞纤维化心肌淀粉样变性胶原增加C心内膜胶原、弹力纤维增生，呈弥漫性不均匀增厚左心腔较显著,11,D瓣膜纤维组织增多瓣叶增厚变硬钙沉淀瓣环钙化E传导系统退变纤维化变F病生改变心率窦缓，窦房结恢复时间延长心排量随增龄每年下降1%心指数随增龄每年下降0.79%血压血管弹性纤维僵直，弹性下降，钙化，使SPB上升和脉压上升。,12,.消化系统,胃肠粘膜细胞数减少血管硬化血流减少腺体分泌减少蠕动减弱肝脏重量减轻，肝功能异常的比例增加,13,.肾及尿路,肾单元随增龄而减少肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右80岁以上老人肾单元仅为青年人1/3肌酐清除率降到正常人的1/3以下尿路障碍常由于前列腺肥大膀胱颈部挛缩，膀胱括约肌硬化等致排尿困难等,14,.骨关节,骨质疏松骨小梁减少，骨皮质变薄力学强度下降，易骨折女性为男性8倍关节软骨，椎间盘变性，骨赘形成,15,.皮肤皱纹增多是由于皮肤胶原纤维，弹力纤维萎缩,皮下脂肪减少，肌肉萎缩致皮肤松弛所至。皮肤干燥是汗腺机能低下，伴搔痒；老年色素斑多发于日光照射的部位；老年性白斑多发生于衣、眼覆盖部位；毛发减少变白。指甲变脆。,16,其他有贫血倾向：肾功能不全骨髓血管硬化胃酸缺乏消化道出血恶性肿瘤随增龄，出现自身抗体的机率，女性高于男性，如抗甲状腺球蛋白，自身抗体，抗核抗体，抗胃壁细胞抗体等，还有典型的自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎,17,.老年人的心理、精神变化,一般变化：孤独恐惧心理负担心态改变及心理障碍痴呆语言障碍,18,老年病人具有三大临床特征,脆弱性：对疾病和药物毒副作用易感性增加，疾病和药物不良反应发生率增高特殊性：在患病率、病因、病理、临床表现、诊疗及预后等方面均与成人不同高危性：表现在患病率高、并发症和药物不良反应多、手术危险性大、病死率高,19,老年病的类型,急性病：老年机体免疫功能减退极易引起急性疾病，如老年肺炎等感染性疾病慢性疾病：老年人群患病率明显增高，如高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤及糖尿病等特有病症：如钙化性心脏瓣膜病、痴呆、骨质疏松、白内障、跌倒及卧床不起等,20,老年病特点,1.多病共存：北京医院统计60-69岁组人均患9.7种疾病，90岁以上11.1种2.起病缓慢：在相当长时间内无症状，无法确定其发病时间，如动脉粥样硬化、糖尿病及骨质疏松等3.变化迅速：起病隐匿、发展缓慢、病情迁延，但当疾病发展到一定的阶段，器官功能处于衰竭的边缘极易导致病情恶化,21,4.发病方法独特：75岁以上的老人最脆弱的部位是脑、下尿路、心血管及运动系统。无论任何疾病发作，都以跌倒不想活动精神症状大小便失禁生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来年龄愈大愈是如此首先考虑感染性疾病，其次是非感染性疾病、药物不良反应、出血、缺血及缺氧等，切勿将其误为年老所致而延误诊断和治疗,22,5.表现不典型：因衰老、病残、和疾病交织在一起，使疾病临床表现不典型疾病的特异症状，而表现为非特异性症状如老年肺炎仅有食少、乏力等症状，缺乏呼吸道症状；老年心衰表现为精神症状、味觉异常、腹胀、腹痛等症状，故老年人轻微症状的背后可能隐藏着严重的疾病，因此对有非特异性症状的老年人，应详细询问病史，全面检查，密切观察病情变化,23,共存的多种疾病之间相互影响，使症状不典型无症状（亚临床型）多老年人无痛性心肌梗死占20%-80%，而成人患病仅为7%；三多一少是糖尿病的典型表现，老年人无症状者52.8%，成年人仅占15%；老年人腔隙性脑梗死80%无症状；老年人下尿路感染和肺结核常无症状,24,不典型的另一种情况是非老年病医师对老年病特点认识不足将典型表现误以为不典型，如感染患者无发热或局部症状，在脑功能衰竭的高龄女性患者中则属典型表现，这在年轻人中非常少,25,6.并发症多感染水电介质紊乱多器官衰竭运动性疾病：局部可发生痉挛、废用性肌肉萎缩、褥疮、骨质疏松、血栓与栓塞、浮肿以及皮肤指甲萎缩等，全身可出现体位性低血压、感染性疾病、抑郁症、痴呆、消瘦、低蛋白血症、便秘及大小便失禁,26,7.药物不良反应多正因为老年病有上述特点“你不能用成年人的眼光看待儿童，同样也不能用成年人的眼光看待老年人”,27,老年人的药物治疗,约有25%的老年患者同时使用4-6种药物，个别多至10种以上,28,药代动力学特点,1.药物的吸收：胃粘膜萎缩及胃壁细胞功能下降而胃酸分泌减少，酸性药物排泄加快，其血药浓度降低而影响其效应胃粘膜萎缩，肌张力下降，胃肠蠕动减弱，胃排空速度减慢，药物进入小肠延迟，在小肠中吸收减慢，可使某些药物如扑热息痛达峰时间延长，血药浓度降低老年人胃肠道的血流量下降，药物的吸收也可能减少胃肠道体液量也随增龄而减少，使用某些药物如氨苄青霉素、地高辛生物利用度降低,29,2.药物的分布：指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液运转的过程影响因素有：机体的组成成分，药物与血浆蛋白结合及药物与组织的结合等老年人的细胞功能减退，体液总量随龄增而减少约15%，细胞内液比细胞外液减少更明显；人的脂肪组织，随龄增而增加，男性由18%增至36%女性由33%增至48%，非脂肪组织却随龄增而减少,药代动力学特点,30,药物分布的特点：水溶性药物分布容积减少，浓度增加而容易产生毒性，脂溶性药物分布容积增加，脂溶性的药物在老年人体内分布容积增大更易在体内蓄积而出现中毒反应由于老年人血浆白蛋白随年龄增加而降低，如抗凝药华发林与血浆白蛋白结合减少，游离药物浓度增加而抗凝作用增加，毒性增大老年人使用多种药物，如60-92岁的老年人服用水杨酸盐，单用时游离水杨酸为28%6%，同时服用2种以上药物则增加至48%8%,药代动力学特点,31,3.药物的代谢肝脏是药物代谢的主要器官，从20-80岁肝脏重量减轻约35%，肝血流量从30岁后每年减少0.3%-1.5%，在65岁时减少达40%老年人肝微粒体酶活性下降，使某些药物代谢和清除减慢，半衰期延长，药物的作用和不良反应增加，因此老年人剂量都应适当减少，密切观察不良反应,药代动力学特点,32,4.药物的排泄：都是肾脏排泄，肾功能好坏影响到药物的排泄老年人肾实质重量减少，65岁老年人的肾血流量约为年轻人的40%-50%，肾小球滤过率20岁以后每10年约减少6%，50-60岁间下降较多，肾小管的分泌功能同样随增龄而下降，肌肝清除率也下降，使药物在体内积蓄，血药浓度升高，半衰期延长，比年轻人更易发生药物副作用老年人在给药时，应根据为其肾清除率调节剂量或给药间隔,药代动力学特点,33,药物的不良反应及注意点,根据统计，50-60岁的药物不良反应发生率14.4%，61-70岁为15.7%，71-81岁为18.3%，80岁以上为24%我国每年至少有250万人因药物不良反应而住院，其中约19.2万人死亡。药源性死亡率约占住院死亡人数的25%，老年患者的不良反应明显高于其他年龄组据统计，合用5种药物的不良反应发生率为4.2%，合用6-10种者为7.4%，合用11-15种者为24.2，合用16-21种者为40.%，合用21种者为45%老年人的药物不良反应值得我们关注,34,1.老年人抗菌药物的不良反应如青霉素类药，老年人使用大剂量时易发生神经毒性反应，神经肌肉兴奋性增加，肌肉痉挛，抽搐甚至昏迷，大剂量青霉素可致血钠过多，特别是心功能差的老年人可引起钠潴留和心衰大多数头孢菌素从肾脏排出，老年人易引起肾和神经功能不良反应。尤其是第一代头孢菌素，肾功能减退的老年人应慎用，更应避免与肾毒性的药物合用,药物的不良反应及注意点,35,氨基糖苷类抗生素肾毒性，耳毒性，老年人可造成不可逆反应喹诺酮类药物致神经系统的不良反应比年轻人高，更易出现肾脏不良反应环丙沙星等与茶碱类合用可与细胞色素P450结合部位竞争性抑制而使茶碱类清除降低，半衰期延长而出现茶碱的中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、心悸等，如与茶碱合用，应监测血药浓度,药物的不良反应及注意点,36,2.抗高血压药的不良反应老年高血压发病率可高达35%-69%，对降压药的耐受性差，压力感受器反应障碍，故易产生体位性低血压，可导致晕厥，昏迷，衰竭或骨折，宜选用较温和的降压药，小剂量开始,药物的不良反应及注意点,37,3.强心苷类药物的不良反应常用有地高辛、西地兰。老年人对强心苷比较敏感，由于肾功能降低，排泄缓慢，中毒的发生率和死亡率均比年轻人高，避免与噻嗪类排钾利尿剂合用,药物的不良反应及注意点,38,4.抗心律失常药的不良反应总清除率比年轻人减少，半衰期延长，血药峰浓度增加，可出现不良反应，如心脏停搏及传导阻滞等老年人均应减量且应进行血药浓度监测5.利尿药：噻嗪类利尿剂体位性低血压，血容量降低、血管栓塞、低血钾及增加强心苷的毒性过强的利尿剂可使前列腺肥大的老年人产生尿潴留，宜采用小剂量的噻嗪类利尿药,药物的不良反应及注意点,39,6.抗凝药：老年人对抗凝药敏感性增加，容易导致出血7.非甾体抗炎药：可引起胃十二指肠溃疡及出血、肝、