（社会学专业论文）中国城市医疗服务分层的社会学研究.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 论文作者签名：点昆缸日期：型生：z 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：李是。垫导师签名：毽趁匝1 日期：翌! 堇! 吵 山东大学硕士学位论文 中文摘要 以往的有关医疗卫生问题的研究，多集中在医疗制度的改革和探索上，没有考 虑影响人们获取医疗资本的社会性因素的影响，笔者认为只考虑制度因素不能完 全解释医疗服务不公平性问题。 本文将传统社会医学和卫生经济学意义的医疗资源的外延扩充到了医疗经济 能力、涉医社会关系、医疗信息的掌握及职权地位等非实物性因素，提出医学社 会学意义上的新的医疗资源概念，将医疗资源划分为有形医疗资源和背景( 无形) 医疗资源，并根据社会成员对这些非实物性因素( 背景医疗资源) 的占有状况不同， 进行社会分层。通过对占有不同背景医疗资源的患者所得到医疗服务的评价进行 医疗服务公平性的研究，为医学社会学中的社会分层提供了新标准，为社会阶层 与医疗服务公平性关系研究提供了新视角，以期更好地解释社会分层对中国医疗 服务公平性的影响。通过对各种社会资源分配的分析，探讨社会分层对中国医疗 服务公平性的影响，揭示了背景医疗资源的分布和占有状况的差异所造成的社会 地位的不同。通过理论分析和实证研究，得出结论：中国现有的医疗供应制度是 公平缺失的制度；社会成员获取的医疗服务质量呈现出的等级和层次取决于背景 医疗资源占有状况；社会因素是通过影响医患互动形成医疗服务最终的分配的差 异；各种社会资源分配的差异，加剧了医疗服务的不平等；医疗服务受社会因素 的影响是由于医学实践的社会性。 基于得出的结论，作者给出了解决社会因素对医疗服务的影响的对策建议 即应该从一方面缩小和减少社会资源差异入手，另一方面从改进和规范医疗服务 入手。具体的讲就是建立正确的公平理念，妥善处理公平与效率的关系；建立健 全多层次医疗保障体系；减少医患双方的信息不对称，建立合理的医疗服务分配 机制，消除特权阶层因职务、级别不同享有的待遇差别，合理配置卫生资源，实 现医疗服务公平。 关键词：医疗分层医疗资源医疗服务 、 山东大学硕士学位论文 i i _ _ _ _ _ _ a b s t r a c t a sf o rt h ep a s tr e s e a r c ha b o u tm e d i c a ls y s t e m m o s to ft h e mf o c u s e do nt h e r e v o l u t i o na b o u tt h ep o l i c i e so fm e d i c a ls e r v i c ew i t h o u tc o n s i d e r i n gt h es o c i a le f f e c t s w h e nc l i e n t su s e dm e d i c a ls e r v i c e i nt h i sp a p e r , t h ea u t h o rt h i n k st h ep o l i c yi s s u e sc a r l n o ts o l e l yr e s u l ti nu n f a i r n e s sd i s t r i b u t e do f m e d i c a lr e s o u r c e s t h en e w “m e d i c a lr e s o u r c e c o n c e p ti sp r o v i d e dw h i l et h ea u t h o re x t e n s i v e l y i n c l u d e sm e d i c a le c o n o m ya b i l i t y , s o c i a lm e d i c a lr e l a t i o n s h i p ，a n dm a n a g e m e n to f m e d i c a lk n o w l e d g e t h em e d i c a lr e s o u r c ec a l lb ed i v i d e di n t o p h y s i c a l m e d i c a l r e s o u r c ea n dm e d i c a lb a c k g r o u n dr e s o u r c e ，w h i l ea tt h es a m et i m e ，t h i sr e s o u r c ei s s t r a t i f i e ds o c i a l l yi nr e g a r d so ft h er e s o u r c et a k e nb yt h ed i f f e r e n tc l i e n t s 1 1 1 i sn e w c o n c e p ts e t su pan e ws t a n d a r df o rs o c i a lc l i e n t s ，a n dn e wp e r s p e c t i v ef o rf a i r n e s so f m e d i c a ls e r v i c ew h i c hm a ye x p l a i nb e t t e rt h ee f f e c t so fs t r a t i f i e ds o c i a lc l i e n t s b y a n a l y s i so fd i f f e r e n ts o c i a lr e s o u r c e st a k e nb yd i f f e r e n tc l i e n t s ，t h ed i s t r i b u t i o no f m e d i c a lb a c k g r o u n dr e s o u r c er e s u l t si nd i f f e r e n ts o c i a lp o s i t i o na n dt h eu n f a i r n e s so f m e d i c a ls e r v i c e s n ed e c i s i o nw a sm a d ea r e rt h e o r e t i c a l a n a l y s i sa n de m p i r i c a l r e s e a r c h ：t h ec u r r e n tm e d i c a ls y s t e mr e s u l t si nu n f a i r n e s sa n dt h er a n ko fc l i e n t si n m e d i c a ls y s t e mi sd u et om e d i c a lb a c k g r o u n dr e s o u r c et a k e n n ed i f f e r e n c eo f m e d i c a ls e r v i c e st a k e nb yd i f f e r e n tc l i e n t sr e s u l t si nt h ed i f f e r e n c eo fh e a l t h yl i f es t y l e 1 1 1 ee f f e c t so fs o c i a li s s u e so nm e d i c a lr e s o u r c ei sd u et ot h es o c i a lm e d i c a le x p e r i e n c e s n es o c i a lf a c t o rr e s u l t si nu n f a i r n e s so fm e d i c a ls e r v i c e sb ya f f e c t i n gt h er e l a t i o n s h i p s o f d o c t o r sa n dc l i e n t s b a s e do nt h ed e c i s i o n sa b o v e , t h ea u t h o rg i v e ss o m es u g g e s t i o n sf o rs o l v i n gt h e u n f a i r n e s so fm e d i c a lr e s o u r c e s d e c r e a s et h ed i f f e r e n c eo fs o c i a lr e s o u r c 6 络，a n di m p r o v e o rs t a n d a r d i z em e d i c a ls e r v i c e t h i si n c l u d e s ：s e t t i n gu pc o r r e c tf a i r n e s sc o n c e p t s ，d e a l i n g p r o p e r l y w i t ht h e r e l a t i o n s h i p o ff a i m e s sa n d e f f i c i e n c y , d e c r e a s i n g u n b a l a n c e d i n f o r m a t i o nf r o md o c t o r sa n dc l i e n t s , a n db u i l d i n ga p p r o p r i a t em e d i c a lr e s o u l v a os y s t e m ， e r a s i n gt h ed i f f e r e n c eb e t w e e nt h ec l i e n t sw i t hh i g h e rs o c i a lp o s i t i o n sa n dt h o s ew i t h l o w e r s o c i a l p o s i t i o n s i n o r d e r t o a c h i e v e t h e f a i r n e s s o f m e d i c a ls e r v i c e s j 4 山东大学硕士学位论文 内容提要 本文将传统的经济学意义的医疗资源的外延加以扩充，提出医学社会学意义上 的新的医疗资源概念，并将医疗资源分为有形资源、无形资源。并根据社会成员 对非实物性医疗资源( 无形医疗资源) 的占有状况不同，进行医疗社会分层分析。 探讨无形医疗资源对中国医疗服务分层的影响，是为了揭示背景医疗资源的分布 和占有状况的差异，所造成的社会地位的不同；解释在中国现有医疗制度下医疗 服务的不平等性。通过理论分析和实证研究，得出结论：社会成员获取的医疗服 务质量呈现出的等级和层次取决于背景医疗资源占有状况；社会因素是通过影响 医患互动形成医疗服务最终的分配的差异；各种社会资源分配的差异，加剧了医 疗服务的不平等；医疗服务受社会因素的影响是由于医学实践的社会性。基于得 出的结论，作者给出了解决社会医疗资源造成医疗服务不平等的对策建议。 ( 一) 问题的提出 一、研究的出发点 2 0 世纪以来，全球各国的医疗保健不断加强，人口数量飞速增长其中一个重 要原因就是医疗条件的改善延长了人均寿命。早期主要的疾病是肺结核、霍乱、疟 疾和脊髓灰质炎这类传染性疾病，它们通常具有较强的传染性，会威胁到整个人群。 在今天的工业化国家中，这类急性传染性疾病已经成为较次要的致死原因，其中有 些己经基本被消灭。工业化国家中现在最常见的导致死亡的疾病是非传染性慢性疾 病，如癌症、心脏病、糖尿病或循环系统疾病，这种转变被称为健康转型。 中国的情况也是如此，现在中国的人口比以前任何时期的人口的健康化程度 更高，而且更富裕。同时随着人类的文明进步、生活水平的提商、人群寿命的延 长以及慢性病人群数量的增加，引起了生命观、健康观和保健观包括临床治疗的 巨大变化，认识到医学的目的不单纯是使人活下来，还应使人从身体上、心理和 山东大学硕士学位论文 社会方面适应环境、参与到健康的生活中去。人们认识到医学应同时关注生命的 数量和质量于是如何更好的利用资源，为社会成员提供尽可能好尽可能多的医 疗服务就是当务之急 中国在计划经济时期，医疗供给制度突出“预防为主”，优先保证对公共卫生 事业的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使中国在经济发展水平不商的条 件下大体满足了社会成员的基本医疗需求，也赢得了世界的赞誉。在计划经济时 期，中国实行的是公费医疗和劳保医疗。公费医疗制度是根据1 9 5 2 年6 月2 7 日 国务院发布的关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施 的指示建立并实施的。公费医疗的享受范围和对象是各级政府、党派、人民团 体及文化、教育、科研、卫生单位能够事业单位的工作人员、二等乙级以上革命 伤残军人、高等院校在校学生。待遇是：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫 形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。 公费医疗的经费有国家财政负担。劳保医疗制度是根据1 9 5 1 年中华人民共和冒 劳动保险条例建立起来的、针对企业职工实施的一项医疗社会保险制度。吸收 劳保医疗的人员包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人 员。劳保医疗的待遇标准与公费医疗基本相同，但除了职工医药费外，还包括职 工供养的直系亲属的医疗费补助( 即家属半费医疗) 。经费由企业负担。在计划经 济时期，这两种医疗保障制度基本满足了城镇职工的医疗需求。自从1 9 7 8 年在全 国城镇范围内全面实施医疗保障制度以来，覆盖人群逐年增长，保障制度逐渐完 善，较好地配合了经济发展的需求。由于中国独特的国情，基本医疗保险对象最 先覆盖的是包括行政区域内城镇所有用人单位及职工、退休人员和按国发( 1 9 7 8 ) 1 0 4 号文规定办理退职手续的人员，具体包括机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工、退休( 职) 人员；城镇所有企业( 即国有企业、集体企业、外商 投资企业，私营企业和其他企业) ，及职工、退休( 职) 人员；部队在地方单位( 不 含现役军人和军队在编职员、职工) 、特殊行业单位( 如金融、邮电、铁路、电力 等) 及其职工、退休( 职) 人员。在这个覆盖人群中，大多数人的医疗保险在实施医 保之前是被企业负担的，即实施的劳保医疗。2 0 0 1 年1 月1 日，全国城镇职工基 本医疗保险制度改革正式启动。它是根据国家，单位的承受能力，借鉴国外医疗 山东大学硕士学位论文 保障制度的经验教训并结合中国国情的基础上提出来的。实行社会统筹与个人账 户相结合，可以发挥社会统筹基金的互助共济作用，可以发挥个人医疗账户的积 累作用，增强个人节约医疗费用的意识和自我保障能力。但城镇职工基本医疗保 险制度改革后，仍出现许多社会问题： 一是城市社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小。“第三次国家卫 生服务调查主要结果”称城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为3 0 2 9 ，公 费医疗为4 0 9 6 ，劳保医疗为4 6 ，购买商业医疗保险的占5 肼没有任何医疗保险 的占“8 ，即近五成城市人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助二是 一些人用其占有的其它有价值的社会资源可以换取超过其需要的医疗资源，而另 一些人却由于没有可供交换的资源而不能享受其所需要的医疗服务，致使不同人 群之间医疗服务享有的差异也在扩大。从患者未就诊的比例来看，从1 9 9 3 年到2 0 0 3 年，城乡居民未就诊率，未住院率呈逐步上升的趋势，收入越低的组，未就诊比 例越高，未就诊增加的幅度越高。也就是说，在城市存在着一个规模日益扩大的 群体，他们陷入了生不起病、看不起病的境地。如果把他们放在今日医疗水平日 趋先进的大背景下考察，或许我们才能真正体会“小病扛、大病拖”、。不怕穷、 就怕病”的心酸。所以研究这个人群在这样的特殊背景下的医疗服务分配情况就 显的尤其必要和重要。这不仅能节约大量的卫生资源，也能够在经济能够承受的 范围内为社会成员提供更优质的医疗服务。在国内的研究中，对于城市医疗资源 分配公平性还没有比较成熟的研究，而且随着近几年医保的大面积覆盖及医疗改 革的进行，如何实现医疗服务公平也是重要话题。本文就是要通过分析涉医资源 的分配对医疗服务获取及供给的影响，为政策研究提供更好的理论和实践支持。 ( 二) 相关概念的讨论 1 、医疗资源 经济学意义上的医疗资源是指在医疗服务领域所涉及的稀缺资源，广义讲是 人类开展医疗活动所使用的社会资源，狭义来讲是指社会在提供医疗服务的过程 中占用或消耗的各种生产要素( 人、财、物、技术、信息) 的总称医疗资源的基 本形式有医疗人力资源、医疗物力资源、医疗财力资源、医疗技术资源、医疗信 7 山东大学硬士学位论文 息资源包括医疗人力、经费、设施装备、药品、信息、医学知识、医疗技术 医疗经济学传统的研究就是围绕医疗资源配置合理性、公平性进行探讨。更多的 是偏重于医疗人力资源、医疗经费资源、设施设备等硬件资源的研究，对于信息、 医学知识、医疗经济能力等资源缺乏足够的重视。事实上权力、受教育程度、职 业、社会声望、医疗保障的制度性安排、福利待遇以及家庭背景、涉医社会关系、 涉医社会支持。甚至健康生活方式等都是在人们医疗过程中有重要影响和价值的 因素 社会学意义的医疗资源概念指人们占有的能够帮助人们满足医疗服务需要、 获取个人健康利益的各种社会条件，或者说是对社会成员的医疗保健有影响、有 价值的各种有形和无形的社会性要素它使在医疗经济学意义的医疗资源概念的 外延从医疗人力、经费、设施装备、药品、信息、医学知识、医疗技术等重要组 成部分扩大到卫生管理规章制度、生活方式、社会支持及医疗保障制度 为了研究的方便。可以将医疗资源作出进一步的区分。通常意义上，我们可 以根据资源的形态把其分为有形资源和无形资源两类。在此，我们可以借用这种 分类方法，根据医疗资源的形态将医疗资源分为有形资源、无形资源。有形资源 是指医疗人力、费用、设备、设施、药品等可见资源。无形资源是指医疗技术、 医疗知识、医学信息等不可见资源。本研究将权力、地位、医疗保障的制度性安 排、福利待遇以及涉医家庭背景( 涉医社会关系、涉医社会网络、涉医支持、人 际关系及社会网络) 、医疗经济实力等因素增加进无形资源的范畴。有形医疗资源 是社会医学、医疗事业管理学医疗资源配置研究讨论的重点内容。医学社会学应 重点讨论无形资源的占有状况对医疗服务分配的影响。对这些资源的占有状况的 不同，同样会反映出不同的社会地位差异。 2 、公平 公平问题在学术界有多个学科进行研究，不同的学科研究的角度不同，也就 有不同的内涵和外延。人类社会告剔了原始平等状态之后，便进入了持久的不平 等状态。与此同时，人类也随之展开了追求平等争取平等的艰难历程。在现代文 明社会中平等已成为一种没有疑问、没有争议的共识，甚至是一种没有任何理由 反对的公理脚现代社会把平等的价值追求与社会制度的正义性和功利性融为一 s 山东大学硕士学位论文_ 体，即社会公平社会公平性原则要求社会成员的权利和义务、作用和地位，贡 献和报酬之间恰当、平衡，以达到社会的稳定和有序。因此，公平性程度是社会 文明程度的重要指标之一 由于公平问题与每一个人的利益相关，与社会秩序的可行性相关，所以从古 到今一直被人们所关注。古希腊哲学家柏拉图的公平观与正义观是同一的，他认 为公平“意味着一个人应当做他的能力使他所处的生活地位中的工作，而各守本 分，各司其职”嘲。另一位古希腊哲学家亚里士多德认为，正义寓于某种平等之中， 可分为分配正义和矫正正义御。对公平性的理解随不同的历史阶段，不同体制的 国家以及不同人群而不同，公平的标准也随经济关系的变化而变化。不同学者与 决策者对公平性有不同的理解。最近几年中国关于公平与效率关系问题的讨论， 主要是受西方经济学的启发和影响而展开的。论者大多引用西方经济学家的定义 与理解，然后展开讨论。但是在西方经济学家的笔下，公平与平等的区分并不象 汉语中那样一日了然，有时是混同在一起的，这样便引起了中国学者对这两个概 念的混淆或分歧。在汉语中，公平与平等的区分是比较明确的。公平是指合情合 理，不偏不倚，它是一种价值和是非观念。而平等是指机会、地位和待遇的相等， 它是一种事实和结果。中国学者引用甚多的，当为美国学者阿瑟奥肯的论述。阿 瑟奥肯指出：“随努力上的差异而来的收入上的差异，一般被认为是公平的”8 在萨缪尔逊也把公平与平等混同在一起，当作同义语来使用和分析。当然，从其 内容来看，研究的重点实际上也是平等与效率的关系。 为了更好地分析公平问题，我们将公平区分为：经济公平和社会公平。其中， 经济公平指的是一种能在经济中形成有效激励机制的分配形式，经济公平要求收 入分配必须反映人们对经济活动成果的贡献或者由市场机制所决定的收入分配方 式。经济公平允许因人们对经济贡献的差别产生的收入差别或不均等。社会公平 则是依据人的生命价值和基本需要，要求社会提供给社会成员以生存和发展的平 等权利与机会，它可以由许多与财富创造完全不相关的价值追求的要求、社会约 束等来对社会财富和收入进行分配。在市场经济体制下，社会公平所引起的分配 实际上是对市场分配结果所进行的一种再分配，它所引起的再分配规模同其价值 要求相关。社会公平的最低要求是为社会中低收入和无收入者提供基本需要保障， 9 山东大学硕士学位论文 _ _ _ i i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ 一 如：为处于贫困线以下的人口提供必要的生存保障，设立最低工资标准等。社会 公平的最高追求是完全平等，但目前还没有一个社会追求到这样的目标或实现了 这样的目标，它所引起的再分配规模也会因各国经济发展水平的不同而不同。对 于任何一个国家来说，公平都包含经济公平和社会公平两个内容。经济公平与社 会公平既矛盾又统一，说它们矛盾是因为经济公平只讲优胜劣汰，不讲对弱者的 扶助，它是反社会公平的；而社会公平则强调保护弱者，反对扶强抑弱，是反经 济公平的。说它们统一是因为经济公平保证了社会的进步和发展，社会公平保证 了社会的正常秩序和稳定它们是社会前进的车之两轮，缺一不可。郑杭生主张： 。我们需要追求的是，以机会公平和条件公平为主体，以结果的公平为必要的补 充”旧。 从以上论述中可以看出，公平从本质上讲是关于社会成员之间利益进行合理调 整的一种分配理念和由此而建立的分配机制，同时也包括在利益分配出现不合理时 的相应补偿机制。从其现实性看，公平既是一种分配制度，又是种分配理想。所 以，从这个意义上讲，没有绝对的、一成不变的公平，任何公平都是相对的。 3 、医疗服务的公平性 与人类健康利益密切相关的医疗服务同样涉及到公平问题。卫生经济学对经 济公平的探讨是围绕医疗服务公平性的研究展开的。医疗服务公平性是一个内涵 十分丰富的复杂概念。医疗服务公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向， 而不是平均分配，更不是取决于社会特权。医疗服务公平性的一般内涵是医疗服 务公平性要求努力降低社会人群在健康和医疗服务利用方面存在的不公正和不应 有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。尽管有一些学者从 不同的角度分析了医疗服务公平性，然而医疗服务的公平性应体现在医疗服务的 各个环节，贯穿于医疗服务的始终，而不应仅仅局限于某些方面。医疗服务的公 平性不仅体现在医疗服务的配置上，而且也体现在医疗服务的实际获得上，理论 上的配置合理并不意味着实践是否可行，就如我们统计某一地区医疗服务消费水 平高，而实际上可能有人连感冒都无钱医治一样；还有医疗服务的实际获得应当 包括服务态度、服务质量等多方面；因为即使是享有国家医疗保障的人在具体的 山东大学硕士学位论文 医疗就诊过程中，也未必能得到公平的对待。因此我们研究探讨医疗服务的公平 性时就不能单独以经济因素作为社会分层的标准，还要考虑到医疗保障制度，健 康教育、人际关系、权势地位等社会性因素及非医疗因素的影响。 4 、社会分层 社会分层是按照一定的标准将人口区分为高低不同的等级序列，表现为人与 人之间、集团与集团之间高低有序的若干等级层次和不平等状况m 。它是一个社会 群体概念。人总是归属于一定的阶层，无论本人是否意识到。 古希腊著名哲学家柏拉图和亚里上多德的许多著作中，有关社会分层的论述 随处可见。柏拉图认为哲学家，武士，农人与工匠这三个等级各就其位分别履行 各白的职责，从而构成合理的社会结构。而且还认为阶级之间还要保持一定程度 的流动，即如果统治者的子女不适合做统治者，就应该降为被统治者，而被统治 者的后代如果出现了适合做统治者的优秀分子，就应该提升为统治者，这就是他 的“阶级转换说”嘲 亚里士多德认为，社会是自然生成的东西，而不是意志或契约的产物，主奴 之分完全决定于人的天赋与秉性，主人富于统治才能，奴隶富于顺从的天性，主 奴关系是自然命定的秩序，不能改变。狮 虽然关于社会分层的理论可以追溯到古希腊的哲学时代，但真正的系统的社会 分层理论的探讨却开始于十九世纪的马克思。马克思认为社会分层是以阶级为基 础的，即社会分层是指社会上占主导地位的两大对抗力量形成的利益根本对立的 阶级，是对社会结构的一种横向划分。 马克斯韦伯则是从阶层的角度对社会结构进行一种纵向划分，他认为决定社 会成员的地位特征的因素是多种多样的，如财富、权力、职业、教育、家庭、宗 教等，由于各种地位特征因素的重要性不同，人们占有程度也不同，社会成员对 这些地位的认同不一样，因此便形成了所谓的社会阶层。 中国学者谈及阶层的著作很多，其中，对阶层的划分比较明确的观点主要有： 第一种是朱光磊的观点。他认为当今社会阶层的基本类型主要分四种：一是既 有阶层所谓既有阶层是指在建国以来始终存在着的基本社会力量，如属于工人 阶级范畴的产业工人、知识分子、官员，属于农民阶级范畴的农业劳动者、乡村 山东大学硕士学位论文 干部、乡村知识分子等阶层。二是新兴阶层，指作为改革开放的直接产物，伴随 着新的经济形式和随着新的产业兴起而从既有阶层分化出来的社会集团。包括三 资企业职工、乡镇企业职工和第三产业职工。三是复新阶层，指那些在建国初期 曾经以阶级或阶层的形式存在过，但在现代化建设的历史时期，在被改革、开放 赋予了新的。质的规定性”的前提下，又重新以阶层或社会利益群体的形式重新 登上社会舞台的社会群体。如个体劳动者、待业者阶层。四是复旧阶层，指那些 在建国初期曾经以阶层的形式存在过，但在搞活经济、对外开放的条件下，受国 内外某些消极因素的影响或诱发而又重新出现的社会群体，主要是指娼妓、乞丐、 盲流等“” 第二种是李强的观点。他根据改革开放以来人们利益获得和利益受损的状况， 将中国人分为四个利益群体或利益集团，即特殊获益者群体、普通获益者群体、 利益相对受损者群体和社会底层群体n 1 1 第三种是陆建华的观点。他认为可以从经济地位、社会资源的掌握情况、人际 关系等方面来理解中国的社会分层。他主张用一些比较确定的标准看待中国社会 的阶层状况，可以分出以下几个阶层：一是有权者阶层，一是有资本者阶层，一是 无权无资本阶层。“4 第四种是作家梁晓声的观点。他把当今中国社会阶层划分为当代资产者阶层、 当代“买办者”阶层、当代中产者阶层、当代知识分子、城市平民和贫民、农民、 中国当代“黑社会”阶层“”。 应该看到，上述学者和作家都以白己认定的标准为出发点，从而使社会层次的 划分纷繁复杂。 所谓分层的标准，就是对分层的客观依据即社会差别或不平等所作出的概括 与抽象，以及在此基础上制定的可供操作的指标。常用的标准有“： 收入标准 收入是人们的劳动经济关系在财富占有和分配上的表现。收入差距是社会差 距的一个基础方面，也是某些其他社会差距的经济基础，而且收入具有明显的数 量特征，因此成为社会分层划分的一个重要指标。 权力标准 山东大学硕士学位论文 权力是人们在一定职责范围内的支配力量，包括对资源的运用能力和对他人 的制约以及影响能力等。权力作为政治地位的特征，因为权力的大小决定着人们 对政治、经济和社会事务的参与程度、决策能力，以及对其他社会成员的号召力 和影响力。同时。围绕一定权力还形成特定的权利、义务、社会声望等。这些都 构成了人们在政治地位上的差别，而这些差别往往是形成其他社会差别的条件。 因此，权力是划分社会地位的不可或缺的一项标准。 教育标准 在现代社会中，正规教育程度正在成为越来越主要的地位特征。这一方面是 由于科技的发展使越来越多的复杂劳动的职业需要由教育程度较高的人来承担， 由此提高了教育的重要性。另一方面，由于现代人事制度的不断阶层化，使人事 选拔需要建立在一种既适应社会发展的要求又提供均等机会的客观标准的基础之 上，教育正是具有这种功能的一项客观标准。在选拔干部和征用人员中，教育程 度往往被看作合理的客观标准。此外，教育程度还意味着利用文化形成某种特定 的生活方式。因此，教育程度作为获得较高职位、收入、权力、职业声望和特定 生活方式的一种必要条件，在确定人的社会地位上具有重要意义。 声望标准 声望即一个人从他人获得的良好的评价和社会公认，它是一种主观认定的地 位。相比较而言，收入标准、权利地位以及教育的认定要容易一些，因为它们都 有比较明确的客观指标。声望地位的确认则要困难一些，因为它涉及到主观的评 价，而主观的评价的随意性很强。对于声望地位的确定，一般通过声望调查完成。 在声望调查中，最常见的就是职业声望测量。在中国传统社会里，历来有。仕农 工商”的说法，上大夫享有很高的职业声望，商人的声望最低。现代社会则有所 不同了 职业标准 从一般意义上说，职业是一个人在社会中所从事的作为主要生活来源的工作 职业所包含的工作技能只具有分类的意义而不具有等级的涵义但是，职业又是 人们在社会分工体系中所处地位的表现，现代社会的收入、权力、声望、特权等 大多根植于职业上，一旦获得了某种职业，同时也就获得了相应的社会地位。因 山东大学硕士学位论文 此，职业往往被看作是划分社会层次的重要指标。 以上各个标准表明的仅仅是社会地位某一方面的状况，作为单项指标，只能 从微观层次上对社会成员划分层次，并不能构成阶层划分的标准。根据中国社会 变化的现状，比较倾向于采用以职业为主，并将收入、教育程度、生活方式、价 值观念等综合起来的多元标准，作为社会分层基础。 5 ，医疗服务的社会分层 确定社会分层的标准首先要考虑到一定的社会条件和社会状况，并非任何可 以对人们进行等级划分的因素都可以作为分层标准，只有那些对人们的心理和社 会表现产生较大或持续影响的因素才能作为分层标准。根据社会成员对背景医疗 资源占有的强势状态或弱势状态的综合状况，进行社会分层分析，医疗服务的社 会分层可以理解为社会成员由于对背景医疗资源占有种类和数量的差异而使其获 取医疗服务的机会和能力不同而呈现出的高低不同的等级和层次。即在医疗领域 里的社会地位的差别。社会地位的差别，通常采用综合性指标进行测量，如社会 经济地位量表( s e s ) “”等。采用综合性指标对人们的综合性社会地位进行测量有助 于客观反映人们的社会地位差别。社会医疗地位的测量应包括医疗保障制度分配、 权力职位、受教育程度、医疗卫生知识掌握情况、涉医社会关系、经济收入等主 要指标。社会医疗地位影响人们在接受医疗服务中的机会、过程和结果，即影响 医疗服务的公平性。 社会医疗地位的划分所采用的标准，在社会分层理论的研究中均有其理论依 据。社会医疗地位的测量需要通过如下几个标准进行考察分析。 医疗经济能力，是指人们承担医疗保健服务所需费用的支付能力，在这里是 指除去医疗保障制度分配的医疗保健服务所负担的比例部分之外患者的经济支付 能力，主要有患者的家庭收入水平、储蓄、亲友的援助和基本医疗保险以外的其 他医疗保险和医疗补助的拥有情况。 涉医社会关系，是指人们所具有的涉及医疗卫生专业的人际关系、社会支持 和社会网络，主要分为直接涉医社会关系和间接涉医社会关系。直接涉医社会关 系是指患者拥有在其所住医院工作的亲属和朋友。间接涉医社会关系是指患者拥 有学医或从事医疗工作的亲属和朋友。 1 4 山东大学硕士学位论文 医疗信息掌握，医疗信息包括医院医疗服务收费标准、医疗服务质量，关于 医生的信息、病历记录信息以及医院管理方面的信息等等。 职权地位，是指患者所从事的职业声望和在其单位中的职称、职务和权力大小。 医疗保障水平，是指人们所享受的医疗保障种类和水平，即在其患病时得到 政府及社会帮助的程度。 其中，因为“职权地位”又可以转化为或换取其他资源，因此以其最为重要。 ( 三) 当前中国的医疗分层状况 当前中国社会阶层分化主要有三个特征： 一是越来越趋向于表现为职业的分化，职业分化实际上是一种专业技术的等 级分化，表现为有文化技术资本的人与没有文化技术资本的人之间的分化； 二是当前的阶层分化当中生产资料的所有权发挥着重要的作用，表现为拥有 经济资本的人与没有经济资本的人之间的分化； 第三点也是最重要的一点，国家在资源配置中发挥着强有力的作用，党和政 府组织掌握着在当代中国社会中最重要的和最大量的资源，个人在国家组织系统 中居于什么位置对个人的社会经济地位有着重大的影响。“” 据此，陆学艺等以职业分类为基础，以组织资本、经济资本和文化资本拥有 状况为指标，对当代中国社会阶层结构划分出十大社会阶层：( 1 ) 国家与社会管 理者阶层( 指领导干部，拥有组织资本) ；( 2 ) 经理人员阶层( 指大中型企业的高中 层管理人员，拥有较多的组织资本和经济资本) ；( 3 ) 私营企业主阶层( 拥有经济 资本) ；( 4 ) 专业技术人员阶层( 拥有文化资本) ；( 5 ) 办事人员阶层( 中低层公务 员、企事业的单位中的基层管理人员和非专业性办事人员，拥有少量组织资本或 文化资本) ；( 6 ) 个体工商户阶层( 拥有少量经济资本) ；( 7 ) 商业服务业员工阶层 ( 基本没有三种资木) ；( 8 ) 产业工人阶层( 基本没有三种资木) ；( 9 ) 农业劳动者 阶层( 基本没有三种资本) ；( 1 0 ) 城乡无业、失业、半失业人员阶层( 指除在校学 生外的无固定职业的劳动年龄人群，基本没有三种资本) 。“” 山东大学硕士学位论文 这样一个等级性的社会阶层结构也反映在社会医疗分层上： 三个最具优势地位的阶层( 控制着组织资源的国家与社会管理者，控制着经济 资源的私营企业主、以及拥有较多文化资源、经济资源和组织资源的经理人员) 同 时也掌握着最丰富的背景医疗资源，他们拥有职权地位、涉医社会关系，医疗经 济资本，医疗保障资本，因为文化水平较高和社交广泛，还容易取得医疗信息资 本，他们在医疗分层中处于最高阶层。 在社会的中间层中，现代中产阶层( 专业技术人员和办事人员) 也拥有较为丰 富的医疗背景资源，属于医疗分层中的中等阶层。其中现代中产阶层的上层( 较高 等级的专业技术人员) 因为医疗经济资源( 报酬高) 、人际关系( 他们更有机会接 触高层领导者) 等原因，比其他中产阶层更有机会获得好的医疗服务，在医疗分 层中处于中上层； 中产阶层中的中下层( 较低等级专业技术人员和办事人员) 由于收入有限，职 权地位低，享有的医疗保障水平有限，在获得医疗服务上有一定障碍，属于医疗 分层中的中中层。 传统中产阶层( 个体工商户) 由于有一定的医疗经济资源、有一定的人脉关系， 可以换取较多的医疗服务，也可列属于医疗分层中的中上层。 在社会经济地位较低的阶层( 商业服务业人员、产业工人) ，拥有的医疗资源 很少，只能换取基本的医疗服务，属于医疗分层中的中下层。 城市无业、失业、半失业人员阶层，几乎不拥有任何背景医疗资源，不能满 足自身的医疗需求，属于医疗分层中的下层。 据此，根据本文( 一( 二) 5 医疗服务的社会分层) 中对社会医疗地位测量标 准的叙述，我们可以以职业分类( 即职权地位占有情况) 为基础，以医疗经济资 源、涉医社会关系资源( 关系的数量、远近程度等) 、医疗信息资源和医疗保障水 平拥有状况为标准，将当代中国城市医疗阶层结构划分为八大阶层： 1 国家与社会管理者阶层( 指领导干部，拥有职权地位资本) ； 2 经理人员及私营企业主阶层( 指大中型企业的高中层管理人员，拥有较多的 职权地位资本、医疗经济实力、涉医社会关系、医疗信息和享有较高的医疗保障 1 6 山东大学硕士学位论文 i i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - l i _ i _ _ _ _ - - 水平) ： 3 个体工商户阶层( 拥有少量医疗经济资本) ； 1 4 办事人员阶层( 中低层公务员、企事业的单位中的基层管理人员和非专业性 办事人员，拥有少量职权地位资本或信息资本) ； 5 专业技术人员阶层( 拥有信息资本) ： 6 商业服务业员工阶层( 基本没有背景医疗资本) ； 7 产业工人阶层( 基本没有背景医疗资本) ： 8 城市无业、失业、半失业人员阶层( 指除在校学生外的无固定职业的劳动年 龄人群，基本没有背景医疗资本) 。 1 7 山东大学硕士学位论文 二、研究思路 本研究是针对现有社会医疗供应制度下的社会分层进行的定性研究，即从社 会学社会分层的视角提出理论假设“所有的社会成员获取医疗服务的机会和能力 应该相同”，通过对影响人们获取医疗服务的机会和能力的因素的分析，来探讨社 会医疗服务不公的现状及解决办法。结合中国的实际，本研究着重对如下问题进 行考察分析： 1 、人们获取医疗服务的量和质量是否会受病人的社会层次、地位、类别等社 会因素的影响； 2 、同样医疗供应制度下临床就诊患者所享受的医疗服务有无区别，有什么区别； 3 、中国现有社会保障制度下社会成员的医疗保障制度分配合理与否； 4 、现有的医疗供应制度下的社会成员获得医疗服务不公平的背后因素是什么。 通过以上几个问题，本文试图探讨无形医疗资源对人们健康行为的影响、社 会性资源因素对人们获取医疗服务的影响，进而分析无形医疗资源分配对社会医 疗制度分层的影响。 l 暑 山东大学硕士学位论文 ( 一) 研究方法简介 三、研究方法 本研究采用定性分析的方法。本研究拟采用访谈的方法收集资料。通过对患 者的半结构式访谈来进行印象性描述，通过对医护人员无结构访谈资料的分析来 进行定性的解释。在相同的医院、相同的收费标准和相同疾病状态的前提下，根 据资料对现有医疗供应制度下的个案进行以医疗资源占有程度为标准的社会分 层，比较社会医疗地位不同的社会成员所获得的医疗服务的不同。同时走访有关 医护人员，了解他们对不同社会医疗地位的患者提供服务时是否受到患者拥有的 无形医疗资源因素的影响。， 通过患者访谈，收集有关患者医疗资源占有的信息。既用什么社会性资源通 过什么方式交换到了多少医疗服务。 通过医务人员的访谈，围绕不同社会地位的病人在接受医疗服务过程中医患 互动的特点和影响医疗服务的主要社会因素有哪些，以及这些因素是如何引起医 疗服务的差异的等几个方面进行分析。 ( 二) 研究对象介绍 限于笔者的个人能力有限，本次访谈的对象是根据方便的原则由笔者在自己 所工作的单位的附属医院就近选取样本的这些受访者都是接受住院治疗的，他 们有时间比较在这同一所医院所享受待遇的不同；他们都是在笔者访问期间陆续 办理出院手续的，笔者认为他们在本医院享受的医疗服务已接近尾声，对自己所 享受的待遇以及与他人相比较存在的差异已有了一个比较清楚的认识，因此选择 了这一群人作为受访者。 访谈分为患者访谈和医务人员访谈。对患者的访谈从2 0 0 5 年1 0 月2 9 日至1 1 月3 0 日，共收集了1 7 个受访者的资料由于时间有限，访谈者的技术有限，使 山东大学硕士学位论文 接受访问者均为享受公费医疗或参加单位组织的医疗保险( 统帐结合式) 者，即 享有一定的社会医疗保险，并非全自费者。且受访者均为基本结束治疗，准备出 院者。具体情况是，甲状腺肿物在外科手术治疗的患者9 人，肝硬化在内科住院 治疗的患者8 人。均采用研究者本人与患者面对面访谈的方式。访谈时，由笔者 根据被调查者的表述和实际情况进行要点记录，事后进行分类总结。所有的问卷 均由笔者填写。对医护人员的访谈也是从2 0 0 5 年l o 月2 5 日至1 1 月1 1 日，共访 问医护人员l o 名，其中内科医生4 名、外科医生3 名、护士3 名。 访谈内容编码、分类如下： 患者的访谈编码采用“受访者”英文单词“i n t e r v i e w e e s ”的首字母。i ”和 受访者接受访谈的顺序组成对访谈内容的编码，其次案主姓名拼音缩写与表示案 主所患疾病名称( h ：甲状腺肿物，l ：肝硬化) 组成对案主的编码，中间用“一” 分开。医务人员的访谈编码为：m e d i c a l 的首字母。m ”和访谈顺序号、医务人员姓 名拼音缩写与医生( d ) 或护士( n ) 的分类代号，中间用“一”分开。 例如“1 5 一l x ) 【_ 棚”，表示第五个受访者刘x x 患甲状腺肿物者对问题的阐述。 分类：以主题的不同方面