胸外科学胸部损伤PPT课件.ppt

,胸部损伤THORACICTRAUMA,1,第一节概论,胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压-呼气时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cmH2O。胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。,2,学习本章的几个基本点,1、骨性胸廓的破坏表明胸廓的完整性的破坏，与暴力的大小有关，并且造成一系列的病理生理变化。2、正常情况下两侧胸腔负压相等，纵膈位置居中，外伤性胸腔积气、积液破坏了这种平衡，使纵膈移位、静脉回流障碍。如创伤性窒息。3、膈肌分隔两个不同压力的体腔，胸压低于腹压，膈肌破裂可使腹内脏器和液体疝或流入胸腔。,3,也就是要很好理解胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸,4,分类：,暴力性质-钝性伤-保守治疗为主，伤后机制复杂。-穿透伤-手术治疗为主，损伤原因清楚。外界交通（胸膜腔）-开放伤-闭合伤,5,1、胸部损伤占创伤约25%2、创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关3、住院病人约10%需剖胸手术4、胸腔闭式引流是常用的治疗方法,6,请记住的四句话：,完整的胸廓是支架胸膜腔内呈负压软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大,诊断困难且致命的胸部伤是：创伤性主动脉破裂、气管支气管损伤、钝性心脏损伤、膈肌损伤、食管损伤和严重肺挫伤。,伤情评估,7,紧急处理：院前急救处理,内容：基本生命支持严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理,8,开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理。这是胸外科现场急救需要处理的三大情况。,9,院内急诊处理：紧急剖胸手术指征,进行性胸内出血心脏大血管损伤严重的肺或支气管损伤食道破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损较大的异物存留,10,急诊室开胸手术（ERT）,急诊室开胸的适应症,1、穿透性胸伤重度休克者。2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。,11,胸外伤急诊处理流程图,12,第二节肋骨骨折（RIBFRACTURE）,概述临床表现治疗,13,分类：单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折反常呼吸运动常见部位:肋骨骨折最为常见，可为单根或多根，以47肋易骨折。有恶性肿瘤转移的肋骨最易骨折。儿童不易、成人和老年人容易骨折。病因：1、外伤：直接暴力:骨折向内弯曲间接暴力:骨折向外弯曲2、偶然性因素：如喷嚏、咳嗽或病理性骨折等。,间接暴力-向外骨折,直接暴力-向内骨折,14,1-3肋骨骨折和伴有锁骨、肩胛骨骨折说明暴力较大。理解下面三句话：,老的比少的多，中间比二头多二头比中间重，前面比后面痛闭合性单处骨折可对症，多根多处骨折可要命,15,病理生理：1、肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、血胸、皮下气肿及血痰。2、多根多处肋骨折连枷胸（反常呼吸运动现象）：吸气时软化的胸壁内陷；呼气时-外膨。3、肺内气体重复交换CO2潴留纵隔扑动：大血管扭曲影响血液回流,多根多处肋骨骨折示意图,16,多根多处肋骨骨折连枷胸胸壁软化反常呼吸,（1）吸气时（2）呼气时,吸气相,呼气相,17,临床表现：胸痛:随呼吸运动加重呼吸困难：体格检查：压痛（直接、间接）骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿(握雪感)胸部X线片：,18,X线可见骨折征象断裂线及错位，并可初步判断有无血气胸、肺挫伤等，但下胸部及肋骨转角和部分前肋骨折由于有软组织遮挡、摄片角度等问题，有时骨折可显示不清，诊断是慎重。肋软骨骨折仅靠体征。X-CT对肋骨骨折诊断有帮助，对血气胸的诊断可达100%。,多发肋骨骨折X线,19,连枷胸X线,20,治疗：原则：1、镇痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并发症,1、闭合性单根肋骨骨折：镇痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并发症：以止痛为主，可给予止痛药加伤药。骨折位于背部者不需固定，自然平卧2周即可；位于前侧肋者，1-2根肋骨骨折无何不适者，可不固定；有不适或3根以上者可给予胸带固定。多能自行愈合。,21,2、闭合性多根多处肋骨骨折：镇痛：软化胸壁固定：A、局部加压包扎固定B、胸廓牵引固定C、切开内固定清理呼吸道分泌物：防治并发症：必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸。,22,简易的肋骨护板，使用方便，但价格较贵。,胶布固定不用了，还有其他的内固定法。,23,内固定方法之一，Jude固定架，另外还有钢板、克氏针等。,24,3、开放性肋骨骨折：,单根-清创缝合后包扎固定；跟胸膜腔相通者预防置闭式引流；多根多处-作内固定术；手术后预防应用抗生素。,25,第三节胸骨骨折,1、暴力直接作用；常见于交通事故驾驶员胸部撞击方向盘。2、好发胸骨柄体交界或胸骨体部。3、伴随多根肋软骨骨折时可有连枷胸。,26,4、易合并心脏大血管损伤。临床表现：以胸痛和局部畸形为主，X线片可发现骨折部位，以胸骨侧、斜位片为准。治疗：以休息、固定、镇痛和防止并发症为主。手法复位困难者手术治疗。,27,第四节气胸,概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,28,概述,定义：胸膜腔积气。病因：1、肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔。2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸,29,气胸-闭合性气胸,定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。病生：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷肺呼吸面积小肺通气减少；换气功能减少通气血流比率失衡。2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧健侧肺也受压健侧肺通气也产生障碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者无症状重者呼吸困难,30,气胸-闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向健侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量、小于30%，时间长不需处理。1-2周可自行吸收。大量胸穿、闭式引流。应用抗生素,要点：空气经裂口进入（肺内、肺外、胸内、胸外）后闭合，且不再进入压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位病理生理改变取决于积气的多少掌握肺压缩30%的临界值,31,右上：吸收（1-2周）左下：穿刺或闭式引流,32,气胸-开放性气胸,定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力与外界相等。定义的三要素：1）胸壁有伤口，2）胸膜腔与外界沟通，3）且空气自由出入病生：1、伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功能，伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移位健侧肺扩张受限(纵膈移动）2、纵隔扑动3、摆动气（呼吸时的气体改变）,致伤原因：刀片锐器及弹片火药。特征：胸膜腔有于外界相通的开口。空气可随呼吸自由进入胸膜腔。裂口小，空气进入较小；裂口大，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。,33,气胸-开放性气胸,伤侧胸膜腔消失肺萎陷纵隔移位健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位静脉回流循环障碍纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位呼吸气体重复交换严重缺氧,病理生理：,34,气胸-开放性气胸,表现：明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发紫胸部吸允伤口体检：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸音消失X线：大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位,吸气相,呼气相,吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔,呼气时，空气由胸壁裂口逸出,35,气胸-开放性气胸,急救处理要点：立即变开放为闭合。用无菌敷料覆盖包扎伤口，开放性-闭合性-穿刺-暂时缓解呼吸困难-急送医院。院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克、清创、缝合创口、闭式引流、抗生素；疑有胸内脏器损伤或进行性出血开胸探查。方法：第二肋间锁中线或第六八肋腋中线至腋后线之间,36,气胸-开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,简单说：1、气胸、脓胸、血胸需排气、排脓、排血者；2、切开胸膜腔者。,37,气胸-开放性气胸,方法：排气-第二肋间锁中线；排液-第六或七肋间腋中线至腋后线之间但目前国际规范化为在腋中后线安全三角处。,38,气胸-开放性气胸,观察：保持引流通畅，以水柱是否波动为准；经常挤压胸管，记录每日引流量。三瓶引流现已淘汰；现有改良的商品化的可接负压吸引的引流瓶。拔管指征：24小时内水柱无波动，引流量小于50ML，X线胸片示肺复张良好，可拔除引流管；但排气管需夹管24小时后再拔。,锁骨中线第二肋间，用于排气,腋中线第68肋间，用于排液,胸腔闭式引流,39,水封瓶,负压调节瓶,胸膜腔引流管,胸腔引流瓶单瓶管口插入水面下4cm,4cm,一次性胸腔引流瓶,40,气胸张力性气胸,病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高。病理生理：伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿,41,吸气相,呼气相,吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔,呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去,42,气胸张力性气胸,表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓严重者可窒息查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位大量皮下气肿（特点）扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位,肺脏活瓣迅速致死,43,气胸张力性气胸,急救处理：原则：立即排气方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流抗生素预防感染，长期漏气者，提示肺裂伤较大或有支气管断裂，需行剖胸探查，行手术修补或肺切除。气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时，肺已复张。,44,总结（张力性气胸）,机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）急救（只出不进的针套，胸腔引流）正规处理后续处理：1）停止漏气24小时，肺复张可拔管，2）漏气不止，呼吸困难不改善手术,45,气胸,三种气胸比较：,46,第五节血胸,概述临床表现治疗,47,血胸（Hemothorax）,定义：胸膜腔积血。积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管、膈肌、心包等。病理生理：1、胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位；2、血容量丢失-内出血血胸演变过程：肺、膈肌活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸,48,血胸,1、一侧胸腔可容纳6L血液。当出血速度不快时，肺、心及隔肌的运动起去纤维蛋白的作用，血液多不凝固。当出血量大且快时，血液可凝固。2、血液是细菌的良好培养基，所以血胸病人易发生脓胸，特别是开放性损伤,凝固性血胸迟发性血胸进行性血胸感染性血胸,49,血胸,临床表现：根据出血量、出血速度和病人体质有所不同。少量血胸：1000ML。如出血速度快，可出现休克症状。胸片示大片积液影。诊断性胸穿有助于诊断。,临床表现小量血胸0.5L大量血胸0.51.0L大量血胸1L,50,血胸,进行性血胸的判定：持续脉搏加快、血压降低，或虽经血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,血胸并发感染有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物红细胞白细胞比例达到100：1积血涂片和细菌培养发现致病菌。,51,血胸,治疗,闭式胸腔引流进行性血胸-开胸探查术凝固性血胸-血肿剥脱术胸腔镜,1、非进行性血胸：少量可自然吸收，不需治疗。中等量时，可先胸穿，抽后胸内注入抗生素。可及早放置闭式引流，有助观察血胸是否为进行性。2、进行性血胸：首先输血输液，防治低血容量性休克。然后积极手术治疗，在术中找到出血点予以止血。3、凝固性血胸：在出血停止后2周内剖胸，手术治疗。并发感染者按脓胸处理。VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理。,52,血胸,血胸总结：,来源常见有三种出血多少分三类（少、中、大）进行性血胸临床征象有三条）持续下降，补充血容量后亦不稳定）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时,53,血胸,血胸感染,临床症状临床检验：（红白细胞比值500:1100:1,直接找到致病菌）抽取胸液观察及时引流或改善引流及全身处理,凝固性血胸,无法解释的胸内阴影肺复张不满意胸穿、引流不畅,54,血胸,处理,少量血胸可观察中等量血胸、感染性血胸要引流进行性血胸急开胸凝固性血胸可缓几日电视胸腔镜可大展拳脚,55,第五节肺损伤,根据肺组织学特点，肺损伤分为：肺裂伤、肺挫伤和肺爆震伤。肺裂伤：胸膜破裂者有血气胸；胸膜完整者为肺内血肿。治疗：血气胸的处理同前，闭式引流为主；肺内血肿：X线为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，2周至数月自行吸收。部分病人临床有咯血。,56,肺损伤,肺爆震伤：定义：爆炸产生巨大能量，借助于气体或水等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。病生：肺组织和血管挫伤炎性反应肺间质水肿通气血流比值失衡和低氧血症。血胸或气胸气体进入肺循环脑动脉或冠状动脉气栓栓塞可立即死亡。,57,肺损伤,表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促呼吸衰竭神经系统症状、抽、昏迷。体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。X线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、大片密度增高影。治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。应用抗生素给氧呼吸机治疗,58,肺损伤,肺挫伤：临床表现-呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音。严重者低氧血症-ARDS。X线片为斑片样阴影，伤后24-48小时明显，CT检查准确性更高。治疗原则：1、及时处理合并伤；2、保持呼吸道通畅；3、氧气吸入；4、限制晶体液过量输入；5、给予肾上腺皮质激素；6、低氧血症及ARDS者使用机械通气。,59,第七节气管与支气管损伤Trachealandmajorbronchialinjury,主支气管损伤气管损伤,60,气管与支气管损伤,原因：1、钝性伤常见，机制1）胸部受压时骤然用力屏气，气管和主支气管内压力骤增引发破裂；2）胸部前后方向挤压使两肺移向侧方，气管分叉处强力牵拉导致主支气管起始部破裂；3）减速和旋转产生的剪切力作用于肺门附近主支气管，产生破裂；4）头颈部猛力后伸，气管过伸使胸廓入口处气管断裂。2、穿透伤。3、医源性损伤。,61,气管与支气管损伤,一、主支气管损伤(majorbronchialinjury)：好发于距隆突2-3CM的主支气管段。左主支气管较长，常见。纵隔内断裂，表现为严重纵隔及皮下气肿；胸腔内断裂，表现为张力性气胸；完全性断裂，远断完全肺不张；部分断裂，远端肺膨胀不全，易继发感染。,62,气管与支气管损伤,临床表现：咳嗽、咯血、呼吸困难、纵隔及皮下气肿、张力性气胸或张力性血气胸。下列情况疑主支气管损伤：1、胸部伤伴严重纵隔及皮下气肿；2、张力性气胸；3、气胸经闭式引流后持续漏气且肺不能复张；4、X线片正位示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下，侧位片发现气体聚积在颈深筋膜下方。纤维支气管镜可帮助确定损伤部位。,63,治疗：1、首先要保持呼吸道通畅，纠正休克和缓解张力性气胸；2、明确诊断，积极手术治疗；3、依损伤的早晚和情况选择不同的手术方式，严防并发症。,气管与支气管损伤,64,气管与支气管损伤,二、气管损伤(trachealinjury)：原因：钝性伤；胸骨骨折；穿透性。常合并颈椎、甲状腺、食管和颈胸部大血管损伤。临床表现：咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变、颈部皮下或纵隔气肿、咯血。穿透性有明显伤口，有气体随呼吸进出。治疗：紧急气管插管，保持呼吸道通畅。大部分需手术处理。,65,第八节心脏损伤CardiacInjury,钝性心脏损伤Bluntcardiacinjury穿透性心脏损伤Penetratingcardiacinjury,66,心脏损伤,分类：心包创伤；闭合性心脏损伤；穿透性心脏损伤。致伤原因分类：心包创伤；闭合性心脏损伤；穿透性心脏损伤。致伤原因：开放性（火器、锐器等）；闭合性（撞击、挤压、坠落等）；医源性（导管等）。心脏在等容收缩期受钝性暴力后果最严重，此时心脏处于最饱胀状态）。,67,心脏损伤,68,心脏损伤,（一）钝性心脏损伤Bluntcardiacinjury严重程度-与暴力撞击的速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和受力面积有关。-轻者：无症状的心肌挫伤；临床常见。-重者：心脏破裂；无法抢救，大多死于事故现场。,69,心脏损伤,心肌挫伤范围：从小片心内膜、心外膜出血到大片心肌肌层出血坏死。甚至损伤心内结构，如瓣膜、腱索和室间隔等。心肌坏死的后果-室壁瘤。严重心肌挫伤的致死原因-严重心律失常或心力衰竭。,70,心脏损伤,心肌挫伤（myocardialcontusion)的临床表现及诊断：轻度-无症状；中重度-胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状；诊断上很难，主要靠医生警惕性和辅助检查。常用的辅助检查是：1、心电图：无特异性，可有ST段抬高、T波低平或倒置及一些心律失常。2、超声心动图：可观察心脏结构和功能的变化。3、心肌酶学检测：肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB），在损伤后624小时达到高峰，72小时后渐恢复正常。应早期测定；乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH,LDH1,LDH2)；心脏肌钙蛋白T（CardiacTropnin,cTnI）：伤后48小时内测定，有助于诊断,特异性较高，仅存在于心房和心室肌内。4、核素心肌显影术：可发现心肌的出血、缺血区，有助于诊断。,71,心脏损伤,治疗：主要以非手术治疗为主，应卧床休息。心电监护，给予氧气，密切观察。及时处理心律失常及低血压状态。可疑心肌挫伤时，合理的处理是：1、入院监测24小时，系列检查心电图和心肌酶谱（CPK-MB），如心电图和血流动力学稳定，24小时后停止监测；2、如有冠心病史，持续监测直至酶学测定除外心肌梗死；3、如血流动力学不稳定，或可疑心肌挫伤合并症，进一步检查二维超声心动图或核素心肌显像，直到明确诊断。有低心排时，给予正性肌力药物；4、心肌挫伤后并发症，可能在伤后4872小时出现，应及时加以处理。,72,心脏损伤,（二）穿透性心脏损伤Penetratingcardiacinjury原因：火器、刃器或锐器致伤。火器伤-多致心脏贯通伤，多死于现场。异物存留多见。刃器或锐器伤-盲管伤多见，包括医源性。好发部位：依次为右心室、左心室、右心房和左心房。也可导致心房、心室间隔和瓣膜装置损伤。医源性导管损伤-大多在心耳处。,73,心脏损伤,临床表现及诊断：取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。1、心包和心脏裂口小不甚通畅者，心包裂口易被血凝块堵住，引流不畅，临床上可出现心脏压塞症状。其重要特点是静脉压升高。贝克三联征（Beckstriad)。2、心包和心脏裂口较大的心脏破裂伤：血液可通过伤口流向胸腔或胸壁外，病人很快出现低血容量性休克症状，甚至死亡。抢救较难。3、少数病人伤后时间短，就诊早，生命体征平稳，胸部伤口小，易误诊。,74,心脏损伤,诊断：前胸部心脏范围有伤口，并有鲜血流出，伴有休克症状者，诊断不难。但闭合性损伤者，主要注意受伤部位及心包填塞症状，必要时查X线胸片及床边B超。诊断性心包穿刺有一定的意义，尤其对病情较轻者。诊断要点：1、胸部伤口位于心脏体表投影区或附近；2、伤后时间短；3、Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。所谓的Beck三联征：1、静脉压升高；2、心搏微弱，心音遥远；3、动脉压降低。仅在3045%的患者中见到，临床上不能因为无此三联征而耽误抢救时机。,75,心脏损伤,治疗：在一边抢救休克的同时立即行手术治疗。特别对心脏体表投影区及附近的刃器伤。按到达急诊室的生命体征分为四类：1、无生命体征；2、濒死；3、深度休克（血压8kPa）；4、中度休克（血压8-12kPa）。3和4有救活的希望。急诊室剖胸手术（emergencyroomthoractomyERT）仅对3和4即到达急诊室还有生命体征者效果较好。对1和2有效性仅为2.7%。应慎重。医源性导管损伤：口径小，裂口小，发现后立即终止操作、拔除导管，给予鱼精蛋白中和肝素和心包穿刺抽吸治疗，大多可成功，如不行外科手术。出院前后注意一些问题：感染、有无异物存留、其他心内结构的损伤、心包炎、心律失常等。,76,心脏损伤,心脏修补示意图,77,第九节膈肌损伤(diaphragmaticinjury),穿透性膈肌伤钝性膈肌伤,78,膈肌损伤,穿透性膈肌伤：火器或锐器所致，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。钝性膈肌伤：暴力大，损伤机制复杂，多部位损伤。但膈肌损伤临床表现轻，甚至数年后才发现膈疝。,79,膈肌损伤,(一)、穿透性膈肌损伤：Penetratingdiaphragmaticinjury下胸部或上腹部穿透性损伤-累及膈肌。胸腹联合伤-1、致伤物入口位于胸部；2、穿透性暴力；3、同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌；腹胸联合伤-致伤物入口位于腹部。受损胸部脏器-多为肺与心脏；受损腹部脏器-右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等,80,膈肌损伤,临床表现：火器伤-穿透力强，多造成贯通伤；刃器伤-造成盲管伤。临床主要是失血性休克症状胸腔积血、血气胸、腹腔积血，腹部空腔脏器破裂有腹膜炎的体征。检查：床旁B超-快速、准确判断胸腹腔积血情况；胸腔穿刺和腹腔穿刺术-判断胸腹腔积血简单而有效的措施；胸腹部X线检查和CT检查-可明确异物存留、血气胸、有无膈疝膈下游离气体和腹腔积血等，病情危重的病人慎用。,81,膈肌损伤,对于下列情况应想到胸腹同时损伤的可能：1、下胸部损伤；2、胸部经置管引流后，或剖胸探查止血后无活动性出血，但患者的休克症状无好转；3、X线见胸部有胃泡或结肠及小肠的气泡影；4、除有典型的胸部症状外，还有典型的腹部出血体征；5、诊断性胸腹腔同时穿刺有助于诊断。,82,膈肌损伤,治疗：穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸；其次输血输液纠正休克，并迅速手术。主要根据胸部或腹部受伤严重程度的不同来决定先做胸部或腹部手术，或者同时手术。一般讲，胸部先置闭式引流，腹部先作手术治疗。切口选择：根据伤情和临床表现而定经胸、经腹或同时切开；要有利于术中控制胸腹腔的出血和损伤器官及膈肌的修补。,83,膈肌损伤,（二）、钝性膈肌损伤（bluntdiaphragmaticinjury)原因：交通事故、高处坠落是常见原因。机理：膈肌附着的胸腹下部骤然变形和胸腹腔之间的压力梯度骤增引起膈肌破裂。发生率：日益多见。车祸的增多。部位：90%发生于左侧-与右上腹肝脏减缓暴力和汽车安全带的作用方向有关。钝性伤裂口较大，可达10cm以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处。,84,膈肌损伤,临床表现：腹内脏器很容易疝入胸腔，常见有依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。严重暴力导致全身多发性损伤。血气胸和疝入的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音。疝入胸内的腹腔脏器发生嵌顿与绞窄可出现消化道梗阻和腹膜炎的表现。,85,膈肌损伤,诊断：初期缺乏典型临床表现，不易诊断。辅助检查只有CT能帮助诊断。进入肠道的气体和造影剂将-疝入肠袢部分梗阻变成完全梗阻，所以禁用肠道气钡双重造影。怀