胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件.ppt

胸痛的诊断与鉴别诊断四0八医院,张欲立副主任医师,1,概述,胸痛（胸部不适）是门、急诊临床医师最常见的主诉之一,其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。不同疾病的预后差异很大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。,2,一、胸痛疾病的分类：,（一）、胸壁病变1、皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝组炎带状疱疹胸骨前水肿痛性肥胖症硬皮病2、神经系统病变：肋间神经炎肋间神经肿瘤神经根痛胸段脊髓压迫症多发性硬化3、肌肉病变：外伤肌炎及皮肌炎流行性胸痛4、骨骼及关节病变：类风湿性脊椎炎增殖性(或肥大性)胸椎炎结核性胸椎炎化脓性骨髓炎非化脓性肋软骨炎骨肿瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿外伤剑突炎,3,（二）、胸腔脏器疾病,1、心血管系统疾病：冠状动脉与心肌疾病：心绞痛急性心肌梗死冠状动脉瘤肥厚性心肌病心瓣膜病：二尖瓣膜病主动脉瓣膜病二尖瓣脱垂急性心包炎先天性心血管病胸主动脉瘤：主动脉瘤主动脉疾病夹层主动脉瘤肺动脉疾病：肺拴塞肺动脉高压症肺动脉瘤心脏神经官能症2、呼吸系统疾病胸膜疾病：胸膜炎胸膜肿瘤自发性气胸血胸血气胸气管及支气管疾病：支气管炎支气管瘤肺部疾病3、食管疾病4、胸腺疾病5、纵隔疾病：纵隔炎纵隔肿瘤纵隔气肿,4,（三）、肩关节及其周围组织（如颈椎病）,（四）、腹部脏官疾病（五）、其他原因1、过度换气综合征2、痛风3、胸廓出口综合征,5,比例,6,二、胸痛的病因及其临床特点,1心肌缺血和损伤心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致的血管阻塞，但也可能来源于心理压力、发热、大量膳食或由于贫血、缺氧、低血压所致的氧输送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病或高血压所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损导致心肌缺血。,7,（1）心绞痛,心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸闷或压榨感，可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部疼痛，少数患者放射到脐下或背部。稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即消失仅在发病初期而且非常少见，持续数小时很少出现在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图无明显缺血改变时。,8,（2）不稳定型心绞痛和心肌梗死,患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒时，舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。,9,（3）其他心脏因素,由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在这种情况下，明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。一些有胸痛症状而冠状动脉造影正常的患者可能由于冠状动脉循环功能障碍所致。部分冠状动脉痉挛患者表现为冠状动脉造影发现异常的舒张反应和加重的血管收缩反应。把有心绞痛症状和明显缺血性ST段压低表现而冠状动脉造影正常者称为X综合征。,10,2心包炎,目前认为，心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致，因为大多数心包膜对疼痛不敏感。毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域，因此，心包炎的疼痛可能来自于颈部和肩部到腹部和背部。大多数是胸骨后疼痛，所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽、深呼吸和体位改变等都会加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠时减轻。,11,3主动脉疾病,一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。最常见的是突然发生严重的、急剧的疼痛，部位常常与撕裂进展有关。因此，撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼痛由前胸扩展至后背部，两侧肩胛骨之间。体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉分支的程度。单侧或双上肢脉搏消失、脑血管意外或截瘫可能是主动脉夹层的灾难性后果。血肿进展破坏冠状动脉或主动脉瓣可能发生急性心肌梗死或急性主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层破裂入心包区域可能导致心脏压塞。胸主动脉瘤通常无症状，但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛和其他症状，这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤，有时可能很严重。,12,4肺栓塞,肺栓塞导致的胸痛主要来自于肺动脉扩张或毗邻胸膜部分肺梗死。大块肺栓塞出现胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常见的是小块血栓导致肺梗死产生的单侧胸膜疼痛，伴随症状包括呼吸困难，偶有咯血。少见多发,13,5气胸、肺炎或胸膜炎,突然发生壁层胸膜疼痛和呼吸困难应考虑自发性气胸，也包括肺栓塞。这些情况可能发生在没有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作为潜在肺部疾病的一个结果。肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐、刀刺样疼痛，呼吸及咳嗽后加重。,14,6消化道疾病,由于胃酸反流、痉挛、阻塞或损伤所致的食管疼痛与心肌缺血综合征难以鉴别。胃酸反流产生典型的深部烧灼样不适感，乙醇、阿司匹林或部分食物会使其加重，这种不适通常在抑制胃酸或减少胃酸治疗后减轻。胃酸反流通常在躺下时和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸时加重。食管痉挛可能发生在存在或无胃酸反流情况下，产生压榨性疼痛与心绞痛难以鉴别。应用减轻心绞痛的治疗如舌下服用硝苯地平可减轻食管痉挛，进而消除由此产生的症状。胸痛也可能来自于食管损伤，如剧烈呕吐所致的食管贲门黏膜撕裂综合征。胸痛也可能来自于隔膜下的胃肠道疾病，包括消化性溃疡、胆道疾病和胰腺炎。这些情况下通常也产生类似胸部不适的异常疼痛，但症状与用力无关。溃疡病所致的典型疼痛发生在餐后6090min，当餐后产生的酸性产物不再被胃内食物中和时。胆囊炎导致的疼痛通常发生在餐后1h或更长时间。,15,7神经肌肉骨骼疾病,颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综合征可能再次产生疼痛。肩周、脊柱的关节炎和滑囊炎也可能产生胸痛，有这些疾病的患者常导致与心肌缺血造成症状混淆。,16,8情感和精神性疾病状态,有的患者在急性胸部不适等紧急状态下，有恐慌和其他情绪状况。这些人群的症状千差万别，但不适症状通常被描述成内脏紧缩感或疼痛超过30min。一些患者提供其他不典型症状如疼痛转瞬即逝、急剧性和（或）位于一个小区域。精神状态异常患者的心电图难以解释，如过度通气引起心电图出现ST-T异常改变。详细的病史可能提供一些线索，如沮丧、先前的恐惧发作、躯体化症状、陌生环境恐慌症或其他恐惧症等。,17,胸痛（胸部不适）主要原因的临床特点,18,胸痛（胸部不适）主要原因的临床特点,19,三、诊断的思路,1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、肺梗塞、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。,20,2、机率作用,在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病和危重病，其中心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。疼痛性质和持续时间。心肌缺血通常与持续几分钟、逐渐加重症状有关。如果疼痛转瞬即逝或持续几小时而无心电图改变通常不可能是缺血性疾病导致。,21,3、胸痛的程度与疾病的严重性,胸痛的程度，通常不表明其对生命危险的程度。不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。,22,4、熟悉胸痛的特点：,疼痛特征心绞痛的性质表现为压榨样疼痛或窒息感，范围弥漫和难以准确定位。典型心绞痛的部位在胸骨后或心前区，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。急性缺血性心脏病者胸痛放射至左臂是常见的，但放射至右臂也和诊断高度相关。少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部。,23,鉴别,放射至左肩的胸痛支持心绞痛的诊断，但并不能轻易排除其他诊断，引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射。如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛，容易误诊为心绞痛。如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎间盘病变。如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一般来源于胸壁；,24,鉴别,如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小3cm，则通常不是心绞痛。局限于左乳头或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨关节炎等所引起。肋间神经为阵发的灼痛或刺痛；气胸、主动脉夹层在发病初期有撕裂样痛，主动脉夹层为突然发生，并迅即达到高峰，持续而严重的多向固定方向放射的刀割样锯痛，是因动脉外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛”，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适；,25,鉴别,肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；食道炎多为烧灼痛；肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似；裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时症状加重；肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；,26,诱发和加重的因素,心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。胸膜炎、自发性气胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧，停止胸廓运动则缓解；食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；,27,伴随症状,对于胸痛伴有大量出汗的患者，医师应加以关注，这两种症状并存常标志着严重的疾病。最常见的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主动脉夹层；严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗塞所致；胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、气胸、肺栓塞或纵隔气肿所致；胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺肿瘤。胸痛伴发热则发生于肺炎、胸膜炎和心包炎；功能性胸痛常伴频繁的叹气、焦虑或抑郁。,28,全身情况,致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。需要注意全身情况尚可的患者。,29,既往病史,有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。慢性支气管炎长期咳嗽可导致肌劳累性胸痛。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺梗死。结核病史常是胸膜炎的病因。长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。,30,体格检查,通过视、触、叩、听等方法对胸部作仔细检查。观察胸部皮肤有无局限性红肿、瘀斑和出血点及疱疹等；胸部双侧对称性。在触诊上检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度，注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。听诊上需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包摩擦音、肺干湿性罗音、哮鸣音、异常心音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。,31,心电图检查,心电图检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义，尤其急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，心电图应作为院前成年胸痛患者的常规检查，强调作18导联心电图检查以免漏诊。心电图首先要观察有无损伤性ST-T改变以排除急性冠脉综合征，此外，心电图还有助于诊断是否存在其他器质性心脏病，心律失常，急性肺心病等疾病。对于成年人来说，如果胸痛不是由于明显外伤所致，心电图检查应该是必需的。,32,实验室检查,血常规PT/APTT心肌酶谱和肌钙蛋白（I或T)，需动态