从卒中风险评分看中国房颤抗凝治疗阜外心血管病医院朱俊.ppt

从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗阜外心血管病医院朱俊,CHADS2评分的由来,2004年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳,CHADS2评分,GageBFetal.JAMA2001;285:28642287,来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组,随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高,1.GageBFetal.JAMA2001;285:286422872.心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,2010ESC心房颤动治疗指南,CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素,CHA2DS2-VASc评分旨在识别“低危患者”,在几乎所有心房颤动患者中，未接受OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受OAC治疗患者的ICH风险在“真正低危”患者中，抗凝治疗可能与净损害相关CHA2DS2-VASc评分系统在识别真正低危患者方面优于CHADS2评分系统,circulation.2012;125(19):2298-307,CHA2DS2-VASc-0-2p,CHA2DS2-VASc-3p,HAS-BLED3p,HAS-BLE-0-2p,OAC,无OAC,无OAC,OAC,OAC,OAC,无OAC,无OAC,P0.00001(n=1787),P0.00001(n=43395),P0.00001(n=53797),P0.00001(n=59817),0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,颅内出血风险,栓塞性卒中风险,年,年,年,年,欧洲抗凝现状：低危患者抗凝比例高达73%,瑞士一项研究，纳入305例患者，43%为阵发性房颤患者，57%为永久性房颤患者其中4%的为低危人群，20%为中危人群，76%为高危人群,SwissMedwkly.2010;140(5-6):73-77.,CHADS2评分,患者(%),两种评分系统的比较,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,*P0.005vs.北美,*,*,*,*,*,全球房颤REGISTRY研究:房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出,既往有房颤病史的患者，CHADS22者给予OAC,抗凝治疗的比例(%),亚洲(n=2580),患者比例(%),欧洲(n=6529),患者比例(%),Garfield研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高,不同地域抗凝现状与危险评分,亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异,需要鉴别低危患者,需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗,CHADS2评分,欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用,亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高,CHA2DS2-VASc评分,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层,两种评分系统关于治疗策略的比较,阿司匹林在老年患者中疗效可能较差,缺血性卒中OACvs.安慰剂(P=0.07),缺血性卒中APvs.安慰剂(P=0.01),VanWalravenC,etal.Stroke.2009;40:1410-16,危害比,OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物,年龄,年龄,严重出血APvs.安慰剂(P=0.72),荟萃分析：缺血性卒中发生率抗凝治疗，抗血小板治疗和未治疗,OAC：口服抗凝药,发生率(%),Ogilvie.IM,etal.ThrombHaemost2011Jul;106(1):34-44.,丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险,OlesenJB,etal.ThrombHaemost2011;106:739749,丹麦研究：ASA和VKA的出血,OlesenJB,etal.ThrombHaemost2011;106:739749,2012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低,EuropeanHeartJournal2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用,ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准,CammAJetal.EurHeartJ2012,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,CammAJetal.EurHeartJ2012,ESC2012房颤指南：抗凝药物的选择,65岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分),0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED评分);考虑患者评价/偏好,新型抗凝药;利伐沙班,达比加群阿哌沙班,维生素K拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,按0.6的人群发病率，我国13亿人口中估计有420万房颤患者，是全球最大的房颤患者群,我国房颤抗凝治疗的任务,在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，目前建议使用CHADS2评分为主，对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题，但我国大量患者，尤其是高危患者仍在使用在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务。,ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者,ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分,CHADS2评分,患者比例%,ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高,患者比例%,PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883891.,ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT),利伐沙班,华法林,累积的事件发生率(%),0,1,2,3,4,5,6,自随机分组以来的天数,120,480,240,360,600,840,720,0,HR=0.88(0.75,1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(优效性),卒中或全身性栓塞,PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883891.,ITT:治疗期间+随访,ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT),自随机分组以来的天数,利伐沙班,华法林,累积事件发生率(%),10,HR=0.79(0.660.96)P=0.02(优效性),21%,PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883891.,卒中或全身性栓塞,ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组与华法林相当,大出血和非临床相关大出血事件的复合终点,P=0.44,事件发生率(%),P:优效性,PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883891.,ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,P=0.007,P=0.003,P=0.02,PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883891.,事件发生率(%),RE-LY不同危险分层亚组研究：卒中和体循环栓塞,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokeprevention