QRS波群分析PPT课件.ppt

QRS波群分析内容很多，主要包括：QRS波群时间、QRS波群的电压、QRS波的规律性及其异常情况与异常的临床意义等等。,QRS波群分析,1、QRS增宽正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s；12-16岁小儿QRS时限最高值可达88ms)，当QRS时限0.11s（小儿0.09s）时称QRS增宽，其中0.12（小儿0.10ss）时，称室内传导阻滞。0.11s，0.12s，称室内传导延缓。“非特异性室内传导障碍对于QRS波时限：成人110ms，816岁儿童90ms，8岁以下儿童80ms者，如达不到右束支传导阻滞或左束支传导阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍”。QRS增宽除见于室内传导阻滞外，还见于室内差异传导、室性异位搏动、预激综合征等。此外，心脏肥大时也可以使QRS稍增宽。这里主要是用几例室内阻滞与室内差异传导说明一下QRS增宽情况，其它内容到讲具体诊断的有关章节再讲。,1）室内传导阻滞室内传导阻滞则包括右束支传导阻滞或左束支传导阻滞、非特异性（或不定型）的室内传导阻滞三种。右束支传导阻滞或左束支传导阻滞分别分完全性与不完全性，完全性的就是指QRS时限0.12秒，不完全性的左或右束支阻滞的QRS时限0.12秒，但下限一般要求0.10秒就可以了。非特异性室内传导障碍中时限0.11秒，0.12秒，一般称室内传导延缓，QRS时限0.12秒称非特异性室内传导阻滞。,QRS增宽-完全性右束支传导阻滞,本图每个QRS波前面都有窦性P波，QRS时限达到0.14s，属于室内阻滞的范畴。由于其V1导联呈典型的rSR型，其它导联QRS终末部位呈宽钝，故符合完全性右束支阻滞。,QRS增宽-完全性左束支传导阻滞,本图QRS时限0.16s，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，R波为主导联ST段压低0.20.35mV，T波倒置，V1-V3导联（S波为主）ST段抬高0.30.75mV，T波正向，其它以S为主导联ST段也有不同程度抬高，T波也正向。为典型的完全性左束支阻滞心电图。,QRS增宽-不定型的室内阻滞,注意：遇到这样的图还需记录上1、2肋间。排除不典型右束支阻滞。如果上1、2肋间V1V2导联有宽大的终末R。就要考虑不典型的右束支阻滞。,本图QRS时限宽0.14s，胸导联的QRS既不像右束支阻滞，也不像左束支阻滞图形。所以称不定型的室内阻滞，或非特异型室内阻滞。非特异型室内阻滞的产生机理就是左右束支都出现程度相同的传导阻滞，两者间无明显差异。,2）心室内差异性传导（aberrantventricularconduction）-又称心室内干扰系指激动在心室内传导过程中发生干扰，即两个起搏点的激动先后或同时、几乎同时激动心室发生的干扰。当两个激动先后抵达心室时，后抵达心室的激动正处于另一个激动所致的相对不应期或绝对不应期，便在心室内发生干扰，即形成室内差异传导；同时、几乎同时激动心室者为室内绝对干扰，即形成室性融合波。“差异性传导”分为心室内差异性传导和心房内差异性传导两大类。室内差异性传导多见。房内差异性传导意义不是很大，所以到讲房速时会提及。室内差异性传导的发生主要和心室周期长度的改变有关。短的心室周期和3相阻滞有关，长的心室周期和4相阻滞有关。所以室内差异性传导主要是3相阻滞和4相阻滞所致。故又可分为3相阻滞性室内差传和4相阻滞性室内差传两种类型。,3相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：当过早的或快速的室上性激动传人心室时，束支或其分支正值前一个激动引起的不应期，使激动传导延缓或传导阻滞，从而使心室激动传导差异。产生了差传表现为束支阻滞或室内阻滞的畸形宽QRS波，这与3相复极导致膜电位降低有关。临床心电图上表现为在长的心动周期后出现室上性早搏或快速心率时出现的差异传导，一般认为是3相差异传导或称快频率依赖性室内差传。部分差传与Ashman现象有关。Ashman现象是指在一个长周期的心搏，有1个较长的不应期，其后的心搏便容易落到前一个心动周期的相对不应期上而发生室内差异性传导。所以一些房性早搏并没有出现在前一个心动周期的正常的相对不应期上，即在T波之后仍可以出现室内差异传导的原因所在。时相性差异传导：3相阻滞性心室内差异性传导中与生理相对不应期有关的差异传导，又称时相性差异传导。标志着发生“相对性干扰”，此种异型心电图波形往往提前出现。,4相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：由于束支、分支、浦氏纤维及心室肌内某处的4相自动去极化，使膜电位改变而产生的缓慢传导或传导阻滞引起的差异传导。在临床心电图上表现为在长的心室周期后或缓慢心律时出现的差异传导，一般认为是4相阻滞性室内差异性传导或称慢频率依赖性室内差传。非时相性心室内差异性传导：4相阻滞性心室内差异性传导及起自交界区周边部位的逸搏激动优先通过同侧束支下传所形成的与生理性不应期时相无关的差异传导称非时相性心室内差异性传导。心室内差异传导的心电图表现为：（1）提前出现的室上性激动，其QRS波群畸形；（2）畸形的QRS波形态多表现为右束支阻滞图形或左前分支阻滞图形；只有少数表现为左束支阻滞图形；（3）有时室内差异传导可以连续发生，因而形成蝉联现象。,QRS增宽-QRS增宽-室内差异传导（3相）,本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。三个房早，其中两个伴室内差异传导,QRS增宽-QRS增宽-室内差异传导（4相）,这份图长间歇达1.4秒后出现形态与窦性P稍不同的P波，考虑房性逸搏。其后出现一个宽大畸形的QRS波群，其P-R与窦性下传无明显差别，说明是这个P波下传的。,在长间歇后出现的P-QRS-T波群，交界区经过较长时间休息，一般房室传导改善，P-R可以稍缩短，现在差别不大，所以后面宽大畸形的QRS还是考虑房性逸搏下传的。宽大原因就是四相性心室内差异传导。四相差传比三相差传少见得多，常出现在房性逸搏下传的QRS中。,2、QRS波电压、Q波时限正常值及规律1)正常胸导联QRS形态规律胸导联的：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S应该小于1，V3导联反映室间隔心肌激动图形,呈RS型，R/S1，V4、V5、V6导联反映左室面心肌激动图形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S应该大于1。V1-V6导联R波规律：一般教科书都说从V1-V6导联R波逐渐增大，S波逐渐减小，这是从横面向量图上分析得出的结论。而实际情况是V5V6导联，特别是V6导联离左心缘较远，肺组织的电导力较差，形成的R波电压比理论上要低一些，所以正常人V6导联的R波小于V5导联的R波，只有左室明显扩大，左心缘离左胸壁很近情况下RV6才大于RV5。故目前一般认为：胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐渐增加，S波从V2到V6导联应逐渐降低以至没有S波，这样比较符合实际情况。,正常胸导联心电图QRS波规律,这个图上面部分几乎出现在各种教科书上，应该改成下面的排列才符合实际。,2）胸导联Q波规律及时限V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波，正常V4-V6导联可有小Q波，Q波时限在0.02s左右（一般0.03s），Q波电压均应1/4R,且电压QV4QV5QV6。正常人V1、V2导联不应有Q波，有就是异常的。什么原因是另一回事！但V1，甚至V2都可以呈QS波，V3绝对不应呈QS波。显著逆钟向转，V3可有Q波。此时，V4-V6必须有Q波，且电压QV4QV5QV6，如果V3导联有Q波，V4-V6导联无Q波，就属于异常Q波了。,3）胸导联QRS电压及规律性胸导联R波及S波电压范围：V1导联R波电压1.0mV(小儿1.5mV)，SV12.1mV(有用2.4mV)。V5、V6导联的R波电压应2.5mV(小儿3.5mV)，SV5一般0.5mVRV3+SV36.0mV，RV1+SV51.2mV，RV5+SV13.5mV(女)、4.0mV(男)。胸导联R波及S波电压范围重点记住：V1导联R波电压1.0mV(小儿1.5mV)，SV12.1mV(有用2.4mV)；V5、V6导联的R波电压应2.5mV(小儿3.5mV)，SV5一般0.5mV；RV3+SV36.0mV。就可以了！,RV1+SV51.2mV，RV5+SV13.5mV(女)、4.0mV(男)，是分别诊断右室与左室肥大的参考指标！左室高电压又称RV5高电压，系指临床上无左室肥大病因，仅在心电图呈现RV52.5mV（部分书本还包括RV62.5mV）。部分改为左室面高电压，即RV5+SV13.5mV(女)、4.0mV(男)，右室面高电压，即RV1+SV50.5mV一般不诊断右室高电压，直接下RaVR0.5mV，或RaVR=多少mVI1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，RII2.5mV，RIII1.5mV，RI+SIII2.5mV，SaVR1.41的特征，所以诊断逆钟向转位。,顺钟向转位与逆钟向转位的理论与常规图大家应该比较容易理解。但在下面一些情况，就拿不定注意了。这是在网上经常遇到的！,右室肥大时V1呈R型V5深S波心电图,大家看看，算不算逆钟向转？不算！V1-V4导联R波为主,V5导联R/S波1。肯定不算逆钟向转！这个图由于右室大，心脏除极向右前的向量明显增加，致使V1-V3导联的R波电压明显增高（属于右室高电压范畴），而心脏则是顺钟向转了。所有V5导联R/S波1，SV5电压达到了1.6mV。正常SV5电压0.5mVSV5电压达到了1.6mV是属于顺钟向转位的心电图特征（R/S1）。但是诊断右室肥大了，心电图医师习惯不再诊断顺钟向转位了。但描述及分析心电图时还是属于顺钟向转位。注意这个患者的心电图右房也大，有什么特征？特征是：份图II导联及V1V2导联P波电压是增高的，V2导联P波正向部分大于1.5mm，达到2mm，属于先天性P范围了。,该图为女性28岁患者的心电图。QRS0.11秒（稍增宽），V1-V4导联成R波为主，V5-导联R/S波1。临床诊断先天性心脏病：房间隔混合型缺损（双向分流），动脉导管未闭（双向分流），三房心。肺动脉高压（重度）。左室大小2.8*7.0；右房大小5.4*6.4；右室大小5.5*8.0这个图算逆钟向转吗？网上常有人问这样的问题。,右室肥大时V1呈qRs型，V5导联S波较深的心电图：,本图为5岁男孩的心电图。典型右室大心电图特征。QRS0.10秒（增宽），右室高电压（RV1=2.3mV），V1-V3导联R/S大于1。V4V5导联R/S稍大于1，SV5约0.5mV。,这个算逆钟向转吗?也不算！V1呈qRs型V2V3均以R波为主，V4导-V6导联R波又相对高过S波.，但S波电压不是很大，所以既不诊断顺钟向转位，也不诊断逆钟向转位。,室速时V1呈R型，V5、V6导联R/S1的心电图,这个呢？这个与附加图1相似。描述可以与附加图1相同。但QRS属于完全右+左前分支阻滞图形（双束支阻滞图形）。诊断室速了，不需要再诊断顺钟向转位。,心电图是否诊断逆钟向转，不能以V1、V2作标准。逆钟向转，除V2、V3呈R波为主，V5、V6更加应该是R波为主，一般没有S波了，多半有小Q波。即呈R型或qR型了。而V4、V5符合顺钟向转者，V1、V2电压高不叫逆钟向转，另外下右室高电压诊断。顺钟向转主要看左胸导联S波变深，特别是V4、V5导联R/S小于1。这些都是属于基本知识，必须弄清楚！,4、QRS低电压与高电压1)肢导联低电压肢导联低电压是指各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV或呈QRSI+II+III1.5mV。肢导联低电压的描述，以前爱用QRSI+II+III1.5mV，若某个导联达到0.5或0.