下肢深静脉血栓与肺栓塞诊断及治疗课件.ppt

下肢深静脉血栓与肺栓塞诊断及治疗,首都医科大学附属北京友谊医院血管外科于宏志,个人简介,网络工作平台,内容,发病及危害症状与体征辅助检查治疗手段抗凝治疗、溶栓治疗（全身、导管接触）滤器选择、释放、取出预防为主,2009年11月比利时亚历山大亲王,2006年北京大学医学教授熊卓为,2009年8月韩国前总统金大中,2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁,2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁,无处不在的PE,发病及危害,发病及危害,希望不要躺在亚洲笫一、全国苐二的医院里接受低质医疗，全国通病SCl害死人,纪念周同甫老师,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson,NEnglJMed2008;Anderson73:822826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203205,发病及危害,发病及危害,临床表现不显著的病例恰是易造成PE病例,DVT,普通人群中发病率5/10,00050岁0.5%75岁4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术4080%普外科手术2040%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）1832%妇产科、神经外科、神经内科等均高发,1、FowkesFJI,PriceJF,FowkesFGR(2003)Incidenceofdiag-noseddeepvenousthrombosisinthegeneralpopulation:systematicreview.EurJVascEndovascSurg25:152、GeertsWH,HeitJA,ClagettGPetal(2001)Preventionofvenousthromboembolsim.Chest199Suppl1:132S175S3、HanssonP-O,WelinL,TibblinG,ErikssonH(1997)Deepveinthrombosisandpulmonaryembolisminthegeneralpopulation.ArchInternMed157:16651670,发病及危害,发病及危害,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞,发病及危害,据估计，20个人中就会有1人在一生中发生过DVT。在住院病人中，发生VTE的病例逐年增多，发生率约20%70%。由于DVT死亡的病人多数死于大面积PE，但解剖学研究表明大多数致命性PE是难以临床识别和诊断的。,发病及危害,VirchowsTriad,Slowbloodflow,Toomuchclottingfactor,Damagetobloodvessel,发病及危害,年龄40岁，手术时间60分钟，先前有DVT或肺栓塞，肿瘤，下肢、骨盆骨科手术，广泛多发损伤，严重骨折胸腹盆腔手术，肥胖、静脉曲张、糖尿病妊娠、产后、口服避孕药心衰、心梗、脑卒中吸烟长期卧床,发病及危害,DVT高危因素的临床评分（高危3）肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与健侧相比，小腿肿胀3cm1既往有DVT病史1凹陷性水肿1有浅静脉的侧枝循环1其它诊断（可能性大于或等于DVT）-2,发病及危害,发病及危害,症状与体征,DVT症状一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。但80%患者可以无症状,症状与体征,DVT体征患肢肿胀压痛Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。浅静脉曲张,症状与体征,DVT症状来源于血管壁于周围组织的炎症静脉回流障碍疼痛-Homans征阳性肿胀-股青肿、股白肿全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张但80%患者可以无症状,症状与体征,PE症状患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。,症状与体征,PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。,症状与体征,肺栓塞绝不是胸痛、咳血、呼吸困难；,辅助检查,彩色多普勒超声-髂静脉、股静脉、膝下静脉CTVMRV肺通气灌注扫描静脉造影(金标准),股静脉漂移血栓,辅助检查,股静脉显影中断，侧枝循环建立,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,血气分析（低氧血症）D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）胸部增强CT,辅助检查,影响D-二聚体水平（升高）,手术/创伤出血和大面积挤压伤缺血性心脏病脑血管意外（卒中）感染恶性肿瘤外周血管疾病、动脉瘤怀孕高龄,影响D-二聚体水平（假阴性）,小血栓（远端独立血栓）时间窗（临床发作与实验室检查之间）同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）,治疗手段,走出静脉血栓栓塞症认识误区：低估、无所谓高估、恐惧,治疗手段,充分认识，抗凝预防为主单纯抗凝抗凝+溶栓仅行腔静脉滤器植入术（对有抗凝禁忌的患者）VTE的治疗方法多样，但目前大部分专科医师还是根据以往经验进行诊治为主。,2019/12/15,35,可编辑,治疗手段,血管外科“武器库”下腔静脉滤器导管接触溶栓导管机械物理吸栓,治疗手段-下腔静脉滤器,治疗手段-下腔静脉滤器,治疗手段-下腔静脉滤器,下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。,治疗手段-下腔静脉滤器,绝对适应证：1已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝治疗禁忌证者；抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。2肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。4诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。5急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。,治疗手段-下腔静脉滤器,相对适应证主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。1严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：闭合性颅脑损伤；脊髓损伤；下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5高龄、长期卧床伴高凝血状态。,治疗手段-下腔静脉滤器,IVCF置入术禁忌证1绝对禁忌证慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2相对禁忌证严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；未成年人；下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。,治疗手段-下腔静脉滤器,IVCF取出术适应证1临时性滤器或可取出滤器。2滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。3造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。,治疗手段-下腔静脉滤器,IVCF取出术禁忌证1永久性滤器置入后。2可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。4已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。,治疗手段-下腔静脉滤器,医疗纠纷的增多，促使医生自我保护意识增强，不得不向病人和家属交代病情，说明预防措施。国人生活状态的改善，病人及家属对生命更加珍惜，要求进行预防。医疗保险范围的扩大。,治疗手段-下腔静脉滤器,我们的选择对于需用进行手术的病人，不管是陈旧还是急性血栓，一律建议置放滤器。两周以内的急性病人一律建议。一个月以内，要求溶栓者，一律建议。记住：一定要尽可能地将其取出。,治疗手段,滤器的若干问题,滤器植入的选择适应症的把握滤器的选择滤器植入并发症植入并发症取出并发症再发血栓的处理技术原因无法取出滤器的措施普外科、骨科患者滤器的应用植入永久性滤器的抗凝治疗,滤器的若干问题,取出滤器器械及操作技巧及注意事项特殊患者的处理需进一步溶栓后再行取出的处理,DVT&PE,深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE)临床重视：预防为主治疗谨慎：长远考虑、有责任心因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证！,理想的治疗效果,植入滤器过程顺利；无围手术期并发症；溶栓效果理想；取出过程顺利,医生心中的理想滤器,方便植入与取出无或极低的器械并发症尽可能长的在体内留置性价比高,滤器种类,目前，国内主要有Braun、Cook、Cordis、Bard及国产先键等公司产品，每种滤网都有自已的特点。,深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）危险因素的评估对建立DVT的诊断模式和急性DVT的治疗指南都非常重要。DVT的危险因素包括，年龄40、恶性肿瘤（特别是腺癌）、创伤、外科手术（特别是髋、膝关节置换术）、瘫痪、制动、长时间飞机旅行，另外肥胖也是次要危险因素。高凝状态也是其重要的危险因素。遗传性及获得性血栓，如凝血因子VLeiden(FactorVLeiden,FVL)变异、凝血酶原20210A突变、抗磷脂抗体异常，都会增加DVT的风险。FVL变异杂合体的DVT相对危险度是普通人群的57倍，而纯合体是5080倍。同时有FVL变异和凝血酶原缺陷的患者血栓形成的风险超过了50%。其他的标记物，如同型半胱氨酸、抗凝血酶、C蛋白、S蛋白缺乏等多项缺陷的患者，其血栓发生的风险增加70%90%。,下肢DVT复发的最主要的危险因素是既往血栓患病史。因为残留血栓的存在增加了血栓复发的风险（10.5%/人年），另外一些持续存在的危险因素也增加了血栓复发的风险，如恶性肿瘤（风险比8.76）和易栓症（8%/人年）。D-二聚体水平增高，反映了血栓形成及纤溶激活，同时也增加了预知DVT复发的危险因素水平,，下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT病人发生PE的风险，而不是消除DVT。在考虑行滤器植入前，要对滤器植入的适应证、禁忌证和植入后的治疗和处理以及植入风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上，要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及病人健康状况及个人意愿等等。此外，还有赖于临床上进一步的RCT研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。,手术治疗体会,医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于CVI阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。,手术治疗体会,治疗的中心思想：“破坏”如同城区改造，需要最小的代价、最短的时间，拆除旧城，远期影响小方法的选择：因人而异、因区域而异不迷信豪华设备，善用已有的资源。,手术治疗体会,CEAP分级中针对处于C0C1的有症状无明显体征的患者，采取生活方式改变，结合加压和药物等保守治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征，处于C2C6分级的患者,应根据病因(E)，解剖定位(A)，病理生理(P)分级进行手术，通过手术联合加压或药物等综合手段，将患者CEAP分级降低，同时长期采用加压和药物等保守治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。,友谊医院的经验,评估及诊断疾病病史、症状、体征、查体、超声、造影症状轻微患者：保守治疗、加压为主症状较重患者：手术治疗硬化剂、剥脱、激光、旋切刀,友谊医院的经验,对单纯性下肢浅静脉曲张的治疗，近年来的指导思想是找出静脉系统的病变部位，施行有限度的手术，手术方法上尽量采用微创治疗。,从肺栓塞的定义、流行病学、病因、病理、临床表现、治疗及预防等方面展开了阐述。她指出，肺栓塞为心肺循环的常见疾病，由血栓或栓子引起，最常见为肺血栓栓塞，其次为脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和癌栓塞等。仅有20%有临床症状，其余80%均无临床表现，常被漏诊和误诊，易发生肺源性猝死，2/3的死亡病例发生在半小时内，实为“沉默的杀手”。肺栓塞里栓子的来源80%为深静脉血栓，而血栓形成的三要素为血流淤滞、血管壁损伤和高凝状态，因此日常生活中导致这三要素出现的情况均会使血栓形成的几率增加，从而使肺栓塞的发生率增高。如长时间上网、驾驶及打麻将，会使血流淤滞，增加血栓形成的机会；另外长期卧床、怀孕期和产褥期、口服避孕药、手术等都是发生血栓的高危因素。随着年龄的增长，肺栓塞的发生率增加；危险因素如肥胖、制动等越多，肺栓塞的发病率越高。肺栓塞的临床症状特异性不高，诊断较困难，如不明原因出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥，需高度警惕肺栓塞，治疗上主要为治疗基础疾病和抗凝，需在专科医生的指导下进行。日常生活中预防肺栓塞应避免久卧久坐，若需长期伏案工作或有长途,针对住院患者，医生会根据具体情况评估患者深静脉血栓形成的风险，建议高风险的患者围手术期预防性使用