VTE的预防和治疗.ppt

VTE的预防和治疗相关指南解读,重症医学科王旭东,完美手术，悲剧收场！,内容提要,概念理解VTE的流行病学情况医院内患者VTE风险和出血风险评估医院内患者VTE预防的路径及策略医院内VTE预防措施DVT临床表现DVT诊断DVT治疗建立医院内VTE综合预防体系的必要性VTE的防治和管理,概念理解,静脉血栓栓塞症（VenousThromboEmbolism,VTE）是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病，其两种重要的临床表现形式为：深静脉血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：约占VTE的2/3，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。肺血栓栓塞症(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：约占VTE的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至死亡。,参考文献中国血栓之窗专家论坛：VTE的流行病学与危险因素,PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常见类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。DVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。血栓后综合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。,VTE的流行病学情况,普通人群中VTE的发病率为13/1000。美国VTE的发生例数90万年，其中有29.64万例死亡，23.60万例PTE和37.64万例症状性DVT。PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。欧盟6个主要国家VTE的发生例数100万年，其中有37.0万例死亡，29.59万例PTE和46.57万例症状性DVT。,国内流行病学研究资料显示:脑卒中住院患者DVT发生率21.7%；ICU患者DVT发生率15.12%；关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%；股骨干骨折术后DVT发生率30.6%；髋部骨折术后DVT发生率15.7%。,VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理和临床医务人员面临的严峻的问题。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；发病率高、死亡率高、漏诊率高。早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。,HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,3,1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.,DVT,医院内患者VTE风险和出血风险评估,DVT发生的三要素,血液瘀滞，流速减慢；高凝状态；血管壁受损。,对每位入院患者应进行VTE风险评估,发生VTE危险因素包括：患者因素：卧床3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖体重指数(BMI)30kg/m2、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；外科因素：手术、创伤等；内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增多综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）,ICU患者发生VTE的危险因素：原发性危险因素：遗传变异引起，V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素：后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物等。可单独存在，亦可同时存在、协同作用。增加患者VTE发生的危险因素：高龄、既往DVT病史、恶性肿瘤、严重创伤、APACHER12分、机械通气、留置中心静脉导管、CRRT、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物等。推荐意见：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A)。,ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)中华医学会重症医学分会,内科学第八版,骨科大手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一全身麻醉瘫痪制动术中应用止血带骨科大手术：特指人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)、人工全膝关节置换术(totalkneereplacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hipfracturessurgery,HFS)。,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中华医学会骨科学分会,注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等。,骨科手术的静脉血栓栓塞症危险度,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中华医学会骨科学分会,RAPT5分为低风险，DVT的发生率为3.6%；514分为中等风险，DVT的发生率为16.1%；14分位高风险，DVT的发生率为40.7%。,静脉血栓形成的三要素常同时存在于创伤患者,出血风险评估：患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍；血小板100109/L等；基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压180mmHg，或舒张压110mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小时和之后12小时等。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）,医院内患者VTE预防的路径及策略,针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。根据患者发生VTE风险和出血风险情况制定适当的预防措施。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）,需要进行VTE预防性治疗的内科患者：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA或级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数30kg/m2)及高龄(年龄75岁)。,鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知。,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）,医院内VTE预防措施,(一)一般预防措施,医院内VTE预防措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。骨科大手术基本预防措施：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,(二)物理预防措施,分级压力力袜（又称梯度压力袜，GCS，GradedCompressionSocking）自下而上对下肢产生循序递减的压力，促进下肢浅静脉向深静脉回流；明显提高下肢静脉血流速度，减轻静脉淤血；可降低DVT风险12%；与抗凝药物合用，进一步提高疗效。,梯度压力袜类型,Knee-length膝长型,Thigh-lengthwithbelt连腰大腿长型,Thigh-length大腿长型,Measurethighgirth-Ifcircumferenceisunder81cm,use测量大腿根围长-如果63.5cm,使用标准规格，如果63.5-81cm,则使用：x-largesizesthighlength13(2):173178.2.Maynard,M.J.,Sculco,T.P.,andGhelman,B.ProgressionandRegressionofDeepVeinThrombosisafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCH.1991;273:125130.,Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4IV-12.,时间差,机械（物理）预防的空窗期,2019/12/15,61,可编辑,DVT临床表现,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背曲时引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征)。,严重的下肢DVT患者可出现股白肿或股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。,静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT的慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。,DVT诊断,辅助检查：血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的敏感度较高(99%)，500ug/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评价、VTE复发的危险程度评估。多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，DVT诊断的首选方法。适用于对患者的筛查和监测。在超声检查之前，按照DVT诊断的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。,螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意的显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。,临床可能性评估：,DVT诊断流程：,DVT治疗,一、早期治疗,抗凝治疗：是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单重抗凝治疗不能有效消除血栓、降低PTS发生率。,普通肝素：治疗个体差异大，使用时需要监测凝血功能；一般采用静脉给药；起始剂量为80100U/kg静脉注射，之后以1020U/(kg.h)静脉泵入，以后再根据APTT再作调整；APTT国际比值(INR)保持在1.52.5；可引起HIT；HIT一旦诊断成立，应停用普通肝素。,低分子肝素：出血副作用小；HIT发生率低于普通肝素；使用是大多数患者不需要监测凝血功能；临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射；肾功能不全慎用。,直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子量低，能进入血栓内部；对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素；HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。,间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)：治疗剂量个体差异小；每日一次；无需监测凝血功能；对肾功能影响小于低分子肝素。,维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝的主要口服药物；效果评价需要监测INR；治疗剂量范围窄，个体差异大；药物易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用；2.56.0mg/d，23d后开始监测INR，当INR稳定在2.03.0并维持24小时后停低分子肝素，维持华法林治疗。,直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小；无需监测凝血功能；单药治疗DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林)疗效相当。,推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子量肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素或普通肝素。也可选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌症，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。,溶栓治疗：溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；治疗剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30分钟内静脉注射；维持量60120万U/d，维持4872小时，必要时持续57天。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。,溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG50，建议首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不椎荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。,下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,二、长期治疗,DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。,抗凝治疗：抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR1.51.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：如果使用维生素K拮抗荆，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。,抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够；对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为l2年与36个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；,伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素36个月后长期口服维生素K拮抗剂治疗；具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的；反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。,推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月：危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长：伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分予肝素36含月后长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝但需定期进行风险效益评估。,其他治疗:静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。,投入效益比,防血栓的成本高吗？,外科病人住院10天来来算物理预防抗血栓压力带400元+气压治疗（96元/日BIDX10=960）药物预防低分子肝素或其他抗凝（约90元/日QDX10=900）总计约2200或1300元如果DVT形成如果PTE了如果死亡了？,构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系,我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防认识不足。多数高危人群未采取有效措施预防。2011年2月卫生部：三级综合医院医疗质量管理与控制指标，将DVT和PTE的两项指标纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标中。,卫生部：三级综合医院医疗质量管理与控制指标明确指出：要求具有评估大型手术和高危手术VTE的发生风险采取VTE预防常规措施降低PTE、DVT的发生率和病死率将VTE预防提高到医院管理、医院质量管理的高度。,建立医院内VTE综合预防体系。医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。,关于启用静脉血栓栓塞症分险评估与防范措施表和静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书的通知各临床科室：为进一步规范、科学地防范我院静脉血栓栓塞症，不断提高医疗质量和医护人员静脉血栓栓塞症的防治水平。医务处制定了静脉血栓栓塞症分险评估与防范措施表（附件1）和静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书（附件2）。请各科室认真组织学习并遵照执行。未规范执行相关评估或知情告知的，每发现一处，按一类缺陷处罚。本文自下发之日起执行。医务处2015年6月10日,VTE的防治和管理国外,美国骨外科医生学会（AAOS）美国胸科医师协会（ACCP）美国妇产科协会（ACOG）美国手术室注册护师协会（AORN）英国国家临床医疗质量标准署（NICE）均已出相关VTE预防指南,ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertension(2011).Rivaroxabanforthetreatmentofdeepveinthrombosisandpreventionofrecurrentdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism(2012).,Earlythrombusremovalstrategiesforacutedeepvenousthrombosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum(2012)VenousThromboembolismProphylaxisandtreatmentinPatientsWithCancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuidelineUpdate(2014).VenousThromboembo