放射科2014年1月份质控总结.doc

,. 1月份放射科质控总结今天是过节后第一次质控会，首先祝大家过年好！1月份放射科工作在李主任的带领下，经过同志们的辛勤工作，已经圆满、顺利完成，现总结如下：一、工作量完成情况： 质控小组共进行质控活动4次，主要针对图像质量、报告单质量；分管工作的同志还进行了专项检查；X线诊断符合率及MR诊断符合率等。工作量照片：3870，钼靶：80，透视：852，胃肠：473，造影：60，儿童：1176，MRI：1051。质控指标大型X线机照片检查阳性率：68.5%，大型X线机照片检查甲片率：81.7%，大型X线机检查诊断符合率：93.75%，MRI检查阳性率：96.4%，MRI检查诊断符合率：100%。（一）、质控小组检查具体活动内容：1、 1月9日崔恩刚、高振利对急诊急救药品相关登记本进行了检查，并对登记药品及实际药品进行了核对；对8名值班人员进行了危机值范围及上报流程进行了现场提问。2、 1月9日任文铭检查了六部洗手法、科室消毒隔离、医疗垃圾处理情况。3、 1月28日任文铭、安文波对儿童医院图像质量、医师平片进行了检查。4、 1月31日高振利、李莉对1月份报告质量进行了检查，共检查医师14名，每名医师随机抽取1份报告，对照标准严格考核，100分者12名，90分2名，平均分98.57分，优秀率100%。（二）、存在问题：1、1月9日检查情况：检查放射科及磁共振的抢救药品交接班登记本、药品使用登记本、近效期药品登记本，保存完好，登记内容准确，无漏登、错等现象；并将登记药品与实际药品进行了核对，均符合要求。8名值班人员回答危机值范围及上报流程均正确。2、 1月9日抽查8名医师六部洗手法，新进人员（李元彬、孔巧艳），洗手不够熟练。检查各操作间消毒隔离及医疗垃圾处理未见不合格项。3、 1月28日通过对儿童医院图像质量、医师评片进行检查发现：图像左右标识比较乱，不规范；图像评价过于严格，片号：542822、542834。4、 未进行MR图像质量评价。（三）原因分析：1、相关人员对急诊急救药品管理规范，责任心较强；科室对危机值培训到位，人员重视。2、新进人员上班仅仅1周时间，培训尚不全面、不到位。3、儿童医院左右号码较大，放置位置不好固定，部分同志对工作中的细节注意不够。评片标准掌握不是很好，导致评片过严。4、由于春节期间时间紧张，对MR评价标准未进行科室内学习，导致工作滞后。（四）整改措施:1、持续监督检查，继续做好急诊急救药品的管理工作；持续不定期针对危机值相关内容进行检查，确保无差错发生。2、任文铭进行了六部洗手法的现场培训，短期进行追踪检查；根据医院规定，对科室新进人员进行院感培训。3、商讨儿童医院图像标识的问题。严格按照“放射科图像质量等级标准”进行评片。4、2月份开展MR图像质量评价。二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、报告质量、诊断符合率） （一）图像质量评价 1、基础数据1月份放射科甲片率：1月份放射科甲片率81.7%；较12月份（78.3%）上升3.4个百分点。2、存在问题及原因分析见任文铭所陈述。（2） 、报告质量评价：本月共抽查医师14人，具体情况如下：1、存在问题： 1月份报告中，MR报告545136患者为前交叉韧带术后，报告描述中仍为“前交叉韧带外形、信号未见异常”，复习读片，显示为前交叉韧带明显增粗。责任人：毕秀娟、方秀红，根据报告质量评测表分别扣责任人10分。2、 原因分析： 责任医师责任心不强，书写、审核报告不认真；模板中的术语忘记修改。3、改进措施： 通知相关责任医师，报告书写、审核要认真仔细，杜绝此类现象发生。（三）、影像诊断符合率评价1、1月份普放诊断符合率数据统计：1月份，随访了我科行X线检查的检查部位与手术部位相一致的病例共计64份。泌尿外科病例23份；两腺科13份；骨科28份；60例符合，4例不符合，诊断符合率：60/64=93.75%。 不符合病例为： 患者刘桂花，片号：541080影像诊断：右乳肿块，III级，双乳良性钙化，双乳增生症。术后病理：右乳浸润性导管癌；右乳管周间质肉瘤。 患者宋秀华，片号：545099影像诊断双侧乳腺增生症，左乳良性钙化灶，BI-RADS 0级。术后病理：乳房萎缩，乳腺纤维腺瘤。 患者郭丰华，片号539671，B超：右肾囊肿，直径约4.6cm，膀胱左输尿管开口处见一大小约1.6*1.6cm不均质回声肿物。术中：膀胱偏左侧壁有直径约1.5cm的水草样肿物，基底约0.5cm，位于左侧输尿管开口的外上方。 患者赵希民，片号540902，B超：右肾集合系统分离约1.1cm，右侧输尿管上段扩张，内径约0.5cm，中下段因气体干扰显示不清。 2、磁共振诊断符合率： 共统计16例，其中胃肠外2 例；肝胆两腺6 例；泌尿外3 例；神经外及骨科3 例；妇科及其他 2例。诊断符合率100%。 (二）、X线诊断不符原因分析： 患者宋秀华，片号545099，临床专科查体：双乳对称，皮肤松弛、下垂，右乳头下方可及一直径约1cm结节，质韧，边界清楚，活动度好，形状规则，左乳2B可及一直径2cm肿物，余（-）。术中所见：双乳外上象限腺体增厚、质韧，左侧局部见3*2cm囊性肿物，右侧局部见1*1cm囊性肿物，将囊性肿物及周围增生腺体完整切除，后行双乳硅胶假体植入术。术后病理结果：双侧乳腺腺泡减少，间质纤维化、玻璃样变性，局部有纤维腺瘤样结构。钼靶诊断双侧乳腺增生，考虑诊断不符合原因有申请单病史描述片面，患者因发现乳腺肿物入院；乳腺间质纤维化、变性也为高密度影，与乳腺增生难于鉴别；乳腺间质纤维化、变性与乳腺增生发生部位不同，回顾片子，发现片状高密度影均匀的位于乳腺各个象限。 患者刘桂花，片号541080，B超：右乳实性占位。术中所见：右乳外上象限环乳晕弧形切口3cm，探及一大小约3*2cm大小肿物，质韧，呈分叶状，有包膜，边界清楚；右乳头下方弧形接口3cm，探查见局部腺体增厚，质韧，其内可及一直径约2cm肿物，质硬，于周围组织轻度粘连。快速病理：右乳外上象限分叶状肉瘤，中间型；右乳头下方乳腺浸润性导管癌。术后病理：右乳外上象限乳腺周围间质肉瘤，3*2.4*1.6cm；右乳头下方乳腺浸润性导管癌，2*1.5cm，级。右乳外上象限肿块呈分叶状，边缘清晰，见清晰包膜，肿块密度高，诊断确实存在困难，右乳头下方见一小片状密度增高影，与乳腺腺体密度相似，但其周围乳腺及对侧乳腺均为颗粒状增生样结构，仅此一点可疑之处，诊断有很大难度，针对这一例罕见、疑难病例。 患者郭丰华，片号539671，读片未见明显异常，考虑有肾囊肿偏小，肾盂、肾盏未见明显移位征象。水草样肿物，造影检查时，肿物被造影剂掩盖，为这种检查方法存在缺陷导致的漏诊，不予以集体讨论。 患者赵希民，片号540902，静脉泌尿系统造影未见明显异常，考虑右输尿管结石已排出，不予集体讨论。 （三）改进措施： 提示我们日常工作中，乳腺X线多结合B超及临床触诊，必要时建议进一步MRI检查；泌尿系统病变多结合病理，总结经验，减少误诊；前两例患者进行科室误诊分析。三、医务部检查情况： 1月24日，医务部组织相关科室主任到我科进行了质量检查。针对2013年资料归档及质控总结进行了检查，内容完善、充实，未见不合格项；对危机值培训、人员知晓及总结进行了检查，均符合规范要求，未见不合格项。四、2014年2月份质控小组活动计划： （1） 、针对1月份质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；（2） 、对MR图像质量进行评价；继续对X线图像质量、报告质量、诊断符合率进行追踪评价，甲片率、报告质量得分与绩效挂钩；（3） 、召开科室质控小组会议；（4） 、组织科室业务讲座2次；（5） 、组织科室疑难病例讨