非器质性心律失常PPT课件.ppt

非器质性心脏病的心律失常及其临床处理,柳州市人民医院心内科蒋芳勇,1,非器质性心脏病的心律失常在心律失常中占有一定比例，表现类型多，病因复杂。本文结合临床实践，谈谈几种常见的非器质性心脏病的心律失常类型的病因及临床处理。,2,窦性心动过速,3,常见原因,正常生理反应：如体力活动、情绪激动、吸烟、饮酒、喝茶和咖啡等；病理状态：如发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、炎症、非心原性休克等；药物影响：如肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素等。,4,治疗要点,一般不需要处理。部分病人针对原发疾病本身治疗。少数病人可用镇静剂、受体阻滞剂。,5,窦房结折返性心动过速,6,窦房结内或窦房结周围引起的折返，连续出现3次以上。称为窦房结折返性心动过速，或称为阵发性窦性心动过速。,7,临床特点：,（1）可见于任何年龄，尤其是高龄者。（2）Narula报告40%见于健康人。(3)可无症状或症状较轻，除非心率大于12Obpm，则症状较为明显;（4）突然起止、短阵发作数次或数10次，很少持续发作，多数不超过10s;（5）心率多数为80150bpm，平均130bpm，偶有180bpm以上者;（6）压迫颈动脉窦可终止发作。,8,窦房结折返性心动过速的治疗可应用普奈洛尔或维拉帕米，近年来主张用射频消融治疗。,9,不适当的窦性心动过速,10,不适当的窦性心动过速是由于交感神经张力增高，迷走神经张力降低，导致窦房结自律性异常增高，在休息或步行等一般状态下，心率即100bpm,如情绪激动、或轻度激动即出现明显的窦性心动过速，谓之不适当的窦性心动过速，叉称为不适宜的窦性心动过速，特发性窦性心动过速。,11,常见病因,（1）自主神经介导的自律性调节功能异常由于交感神经张力过高或迷走神经张力过低，使得心率在外界环境改变时不能作出正常的反应。,12,(2)窦房结自律性增高。发生机制与原发性窦房结异常有关，以固有心率增快为特征，心脏迷走神经反射传出下降，肾上腺素能的敏感性增高。不适当的窦性心动过速究竟是自主神经病变为主，还是窦房结病变为主，或是两者的组合，目前还无法得出结论。,13,临床处理,药物治疗首选肾上腺素能阻滞剂或维拉帕米，还可使用其他抗心律失常药物，如胺碘酮或普罗帕酮。非药物治疗：目前认为导管射频消融术是较有效的治疗方法，尚无具体的标淮决定哪些不适当的窦性心动过速病人适合做介人性治疗。,14,病态窦房结综合征,15,功能性病因,（1）神经性:自主神经功能失调。迷走神经张力升高，是最常见的原因，窦房结细胞正常，但由于迷走神经张力异常增高，明显抑制窦房结功能，导致过缓性心律失常，伴有一系列症状，这种窦房结以外的因素造成的窦房结功能障碍者，称为结外病窦综合。睡眠快速动眼期，窦房结受抑制可发生窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止，如交界区起搏点也受到抑制，可造成长间歇和晕厥。,16,（2）药物性:急性药物中毒，如洋地黄。受体阻滞剂，维拉帕米、胺碘酮、可乐定、利血平等。均可因剂量不当而抑制窦房结的自律性或造成冲动形成障碍。个别老年人，窦房结功能处于临界状态。对抗心律失常药物特别敏感，长期用药后显示窦房结功能不全，电生理参数异常。一旦快速心律失常控制。停用有关药物，不再出现过缓性心律失常。电生理参数便恢复正常。,17,（3）代谢性:高血钾、高血钙、阻塞性黄疸，可抑制窦房结的起搏和传导功能。(4)医源性:颈动脉窦按摩。Valsalva动作压迫眼球。药物或电复律之后、冠状动脉造影术中导管刺激右冠状动脉，右冠状动脉痉挛等，均可造成缓慢性心律失常,18,临床处理,非器质性病窦综合征的处理仍强调病因治疗，用于提高心率的药物缺乏常期治疗作用，仅能作为暂时性的应急处理。个别症状明显者可安装起搏器。,19,功能性房室传导阻滞,20,健康人中的一度房室阻滞，多见于年轻人，特别是经常从事体育运动或较强体力劳动者，多数由于迷走神经张力过度增高所致，阻滞部位(延迟部位)在房室结，往往同时伴有心动过缓，通常在注射抗胆碱药物阿托品后不仅房室阻滞消失，而且表现出对快速心房率有极好的传导能力。,21,近年还发现，不伴其他器质性心脏损害的一度房室阻滞，还出现在另一类健康个体上，他们并非属于那种训练有素的、有良好运动耐力的运动员体质。除一度房室阻滞外，有时甚至可出现不典型的二度型房室阻滞。,22,睡眠中由呼吸暂停引起的房室阻滞。这种房室阻滞的原因以往未被重视。目前已有报告说，约30%的睡眠呼吸暂停病人会出现窦性停止和房室阻滞。这种房室阻滞的发生很可能与呼吸暂停后的心脏缺氧有关，因为在采用持续气道正压通气治疗中，房室阻滞的发生率明显下降,23,功能性室性早搏,24,心电图特征,垂直轴心电位；左束支阻滞图形；、aVF，导联上呈巨大R波；长而恒定的配对间期；继发性ST-T改变(上斜形ST段压低，T波倒置)孤立或偶发的室性早搏。,25,Schamaroth室性早搏分类,26,大多数功能性室性早搏的病例并无基础心脏病，也无临床症状，不需要治疗。但在某些病例，尤其是妇女，由于心理障碍，难以忍受。需给予镇静剂，主要用于减轻症状。而不是抑制室性早搏。必要时应用阻滞剂等相对来说比较弱的抗心律失常药物，作为二线治疗措施。大多数典型的抗心律失常药（类）对这类室性早搏常常无效。,27,有些健康年轻人的功能性室性早搏发生在清醒时。运动时增多，而睡眠时反而消失。这种室性早搏可能与自主神经系统有关，既不意味有潜在的冠心病，也不意味着猝死的危险性增加。,28,治疗对策,(1)无器质性心脏病亦无明显症状的PVC，不必使用抗心律失常药物治疗。(2)无器质性心脏病，但PVC频发引起明显心悸症状，影响工作及生活者，对病人认真解释病情的基础上首选阻断剂，或选用美西律、普罗帕酮。,29,不宜使用脏器毒性作用或不良反应明显的抗心律失常药物如胺碘酮、sotalol、奎尼丁等。评价药物疗效应以症状改善为标准，不提倡频繁作动态心电图，监测心律失常的频繁复杂程度。,30,功能性房性早搏,31,在正常人中，多达60%可有PAC，特别在焦虑、疲劳、过度烟酒、饮茶或咖啡后容易出现。,32,各种由PAC引起的症状在不同人有很大差别，即使在同一状态下也可不同。症状轻者，可无任何不适感觉。容易出现症状者，多为年轻，女性，精神紧张以及全身情况较差者。症状多与早搏的长间歇停顿及停顿后强烈的心跳有关。因而，患者常诉心跳突然停顿感。,33,功能性PAC不伴有器质性心脏病证据，在运动或心率增快后PAC减少或消失。病理性PAC，则常在运动或心率增快后增多，常伴有器质性心脏病的其他临床表现。,34,功能性房性早搏的治疗,PAC发作不频繁，不伴有明显症状，可暂不予处理。频繁发作，伴有明显症状的PAC，应适当治疗。主要包括避免诱因，消除症状和控制PAC发作。患者应充分休息，适当活动，避免精神紧张和情绪激动，避免过度烟酒，浓茶咖啡等。,35,特发性房颤,36,特发性房颤也称孤立性房颤是一种排除性诊断，一般认为这种心律失常是良性的、功能性的、不合并器质性心脏病。,37,迷走神经亢进所致心动过缓有利于房颤的发生，这种情况通常发生在年龄40一50岁之间的男性，每周可有阵发性房颤发作，每次持续数分钟至数小时，一般易发生在病人休息时、睡眠状态或晚饭后。很多情况是窦性心律逐渐变慢，达到一阈值时便出现房性早搏及房颤。房颤持续时间越短，其发作频率就越高。发作史可长达数年到数十年，但一般不转变为持续性房颤。,38,交感神经亢进也可诱发房颤，如焦虑、情绪紧张、运动等导致交感神经兴奋时可出现房颤。但这些房颤一般为阵发性，很少转变为持续性房颤。,39,还有人认为特发性房颤患者，其心脏可能存在隐匿的异常旁路，通过形成折返而导致房颤发作，类似于隐匿性旁路所致的房颤。,40,遗传因素也可能与特发性房颤有关，在一些家族中发生的房颤找不出明确病因。房内传导阻滞也可能是特发性房颤的原因之一，这些病人P波较宽，呈双峰，类似二尖瓣P波，可能通过折返机制形成房颤。寒冷的气候也增加特发性房颤发作的可能性,41,特发性室性心动,42,特发性室性心动过速：是指发生在无明显器质性心脏病或致心律失常因素基础上的室性心动过速。,43,按其对儿茶酚胺、腺苷、维拉帕米和普萘洛尔等物质的反应性不同，可分为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、维拉帕米敏感性