臂丛损伤PPT课件.ppt

臂丛神经损伤的诊断,刘瑞仁,1,二、臂丛损伤的原因：1、间接原因：a.颈肩臂牵拉（产瘫）(肩部受压，并颈部向对侧倾斜或上肢牵拉)；b.乳癌等症的放疗；c.绳索捆绑。,2,2、直接原因：枪弹伤、刺伤、摔伤、车祸、体育运动、锁骨和第一肋骨骨折。摩托车交通事故为最常见原因。80伴有其他严重损伤。常见并发伤包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨、颈椎横突骨折，以及肩锁关节、胸锁关节、肩关节脱位。,3,4,三、臂丛损伤的类型：1.病理分型：牵拉：断裂：根撕脱：a.完全撕脱b.部分撕脱,5,病理分类,牵拉,断裂,根完全撕脱,根部分撕脱,6,解剖,臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成，上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、腋、桡、正中及尺神经等分布于上肢,7,由C5与C6组成上干；C7独立形成中干；C8、T1组成下干；其位于第1肋骨表面。均分为前后股，每股平均长度为1cm。由上干与中干前股组成外侧束；下干前股组成内侧束；3个干的后股组成后侧束；束的平均长度为3cm。各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根；后束分为桡神经和腋神经；内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。,8,9,10,根上的分支（1）肩胛背神经C5肩胛提肌、大小菱形肌（2）胸长神经C5.6.7前锯肌（3）C5.6.7.8斜角肌及颈长肌肌支（4）膈神经C4.5膈肌,臂丛上的分支,11,臂丛上的分支,干上的分支（5）肩胛上神经（上干、主要是C5）冈上、下肌（上肢外展起动肌）（6）锁骨下肌支（上干前股，C56）,12,13,臂丛上的分支,束上的分支外侧束（7）胸前外侧神经胸大肌锁骨头（8）肌皮神经（5-7）（9）正中神经外侧头（5-7）,C5:肱桡肌C6:肱二头肌前臂桡侧感觉C7:肱肌,C5:旋前圆肌C6:桡侧屈腕肌C7:屈指浅肌,13指感觉,14,臂丛上的分支,内侧束的分支（10）胸前内侧神经胸大肌胸肋部（11）臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉（12）前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉（13）尺神经C7:尺侧屈腕肌C8:指深屈肌(尺侧半)手掌背尺侧及45指感觉T1:小鱼际肌骨间肌蚓状肌(34)大鱼际肌(尺侧一指半)（9）正中神经内侧头C8:屈指深肌(包括屈拇)T1:掌长肌,旋前方肌大鱼际肌(桡侧二指半)蚓状肌(12),15,臂丛上的分支,后侧束（14）上肩胛下神经肩胛下肌（15）胸背神经背阔肌（16）下肩胛下神经肩胛下肌、大圆肌（17）腋神经(C5-6)C5:三角肌肩部感觉C6:小圆肌（18）桡神经(C5-T1)C5:肱三头肌外侧头,肱桡肌,上臂桡侧感觉C6:肱三头肌长头,旋后肌,桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉C7:肱三头肌内侧头,桡侧伸腕短肌伸指总肌C8:尺侧伸腕肌,伸拇长肌,拇长展肌T1:示、小指固有伸肌,16,17,臂丛损伤诊断,有无臂丛损伤,1.五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)2.手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能（被动活动正常）3.手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）,18,臂丛神经损伤的诊断：先确定神经损伤的范围：主要通过肌节、皮节检查来确定,19,后确定神经损伤的类型：哪一段损伤：根？干？股？束？怎样的损伤：牵拉伤？断裂伤？撕脱伤？（完全？不完全？）主要通过以下几个诊断方法：,20,几个主要的诊断方法：,（1）锁骨上感觉减退（C3-4）提示：a.神经根部以上近端损伤b.损伤大，已波及颈丛c.预后差（2）颈后三角青肿提示：根节前损伤,21,（3）菱形肌麻痹（C5）：由臂丛最早发自臂丛根的分支肩胛背神经（C5）支配提示：臂丛上干近端神经根撕脱（4）菱形肌正常（C5）：提示：损伤在椎间孔远端,22,（5）前锯肌麻痹（C5-7）由最早发自臂丛根的胸长神经（C5-7）支配提示：臂丛中干近端神经根损伤注意：1.提重物时也可造成胸长神经损伤；2.广泛神经损伤时应放弃此试验。,23,干部损伤分类a.上臂丛损伤（Erb损伤、C5-6损伤、上干损伤）b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、C8-T1损伤、下干损伤）有时包括C7c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤）,a,b,24,Erb-Duchenne麻痹（Waitershand侍者手、上臂丛损伤）原因：难产过度牵引头部及颈神经损伤后发生（高位产瘫）特点：为C5.6根所组成的上干损伤，形成“索要小费畸形”或叫Erb关节（肩肘关节受累，手不受累）,25,Erb-Duchenne麻痹引起：三角肌、二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上下肌、旋后肌、肱桡肌麻痹坎贝尔解释：三角肌、冈上肌麻痹：上肢不能外展小圆肌、冈下肌麻痹：上肢不能外旋肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹：肘关节不能主动屈曲旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后,26,Klumpke麻痹：（Dejerin-Klumpke、下臂丛损伤）可伴或不伴C7功能紊乱。原因：臂部超外展（低部产瘫）特点：为C8、T1根所组成的下干损伤形成“爪形手畸形”（可伴有C7损伤）Klumpke麻痹时常合并有Horner综合症（有撕脱性损伤可能）,27,臂丛损伤诊断,胸大肌锁骨部正常:外侧束以下病变(锁骨下部)胸大肌锁骨部异常:外侧束以上病变(锁骨上部),胸大肌胸肋部正常:内侧束以下病变(锁骨下部)胸大肌胸肋部异常:内侧束以上病变(锁骨上部),锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,28,胸大肌锁骨部,29,胸大肌胸肋部,30,臂丛损伤诊断,背阔肌正常:后束以下病变(锁骨下部)背阔肌异常:后束以上病变(锁骨上部),31,背阔肌,32,臂丛损伤诊断,根干与束支的定位:五大神经组合诊断,腋+肌皮-上干腋+桡-后束肌皮+正中-外侧束正中+尺-内侧束下干,33,臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,病史节前节后创伤程度严重,常合较轻多发骨折昏迷史有无疼痛剧烈不痛,34,体征节前节后斜方肌萎缩明显(-)耸肩受限有(-)Horners征剧烈(-),臂丛损伤诊断,臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别,35,斜方肌,36,Horner综合症提示：椎弓根管根部或星状神经节（C7-T1椎间）受损,37,其他检查,1.Tinel征（fromication蚁行感征，神经叩击试验）：检查周围神经损伤，叩击或刺激（断离神经远心端或吻合处、引起其支配部位的发麻或闪电样感觉及为阳性），提示神经有不全损伤或已有再生。,38,在臂丛损伤时：沿着神经根由脊髓发出的部位用力叩击颈部的一侧，在神经支配的相应皮肤区域由疼痛感觉异常，则该试验为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击，拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征阳性提示神经根和神经节有断裂。,39,2.组胺试验：以健侧作为对照，患侧在病变皮肤中心用针刺入皮肤注入一点1的组胺。健侧应当有3倍于患侧的反应，在10min以内发生完全性潮红，受伤的一侧没有潮红提示有节后的神经损伤。如果3周以后在皮肤感觉缺失的皮肤仍持续有超过正常的3倍反应，可以确定有节前损伤。,40,3.特殊检查：X线片：应该拍摄颈椎平片。尽管X线的基本作用是可以排除其他的病理改变，单偶尔也可以发现横突骨折；该骨折提示外伤严重，可引起不可恢复的损伤。胸部后前位片可以发现患侧膈肌麻痹，表示有臂丛近端的损伤。,41,MRI：可以鉴别神经根断裂的位置，特别是节前的损伤。脊髓造影：可以对有无神经根撕脱及发生在脊髓伤的位置，提供有价值的信息。预后不良的征象包括：外伤性脊膜膨出，神经根囊的丧失或缩小或扩大，在椎管内有脑脊液的囊性积聚。,42,4.肌电图：正常肌电图测定：主要包括;正常插入电位，电静息、单位电位（运动单位动作电位，动作电位）、肌肉不同程度用力收缩的波形。一个脊髓前脚细胞及其轴突和所支配的肌群纤维称为一个运动单位一个运动单位所属肌纤维收缩时，其综合产生的肌电位称为运动单位电位,43,运动单位动作电位的测定电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间时限（毫秒）：正常5-12毫秒之间波形（相）：单相、双相、三相、变相。多相波不超过12肌肉中至少插入2块电极！如果存在有任何动作电位表示该神经根有一定连续性！,44,5.感觉传导：神经传导速度测定（NCV）包括：运动神经传导速度（MCV）感觉神经传导速度（SCV）在臂丛神经损伤的鉴别诊断中：感觉传导速度的测定有特殊意义,45,感觉传导速度的测定方法：诱发电位：刺激腕部正中神经从臂丛或颈部插入电极测定合成的电位。逆行的感觉性动作单位：刺激腕部正中神经从食指环形电极测定电位。后一种方法更常用，需两侧进行比较！测定电位结果：a.两侧相同：提示有严重的完全性的节前损伤。b.伤侧测不到：提示有严重的完全性的节后损伤。c.伤侧降低：提示有严重的完全性的混合性损伤。,46,臂丛损伤预后不良的征象,伤及全部五个神经根。在已经麻醉的情况下上肢仍有严重的疼痛。有锁骨以上感觉丧失和颈后三角青紫。有横突骨折。有Horner氏综合症。有