育龄期女性癫痫管理PPT课件.ppt

育龄期女性癫痫管理,中南大学湘雅医院李蜀渝,2019/12/16,1,女性患者的长程管理各年龄段关注要点,.,2,更年期及老年期2,育龄期及哺乳期2,认知内分泌和激素水平肥胖,生育及避孕孕期癫痫发作及AEDs对胎儿的影响母乳喂养,合并症及药物间相互作用肝肾功能骨健康,女性患者面临妊娠选择时，需考虑诸多问题，如是否适合妊娠，妊娠期药物治疗如何进行，以及药物治疗之外的一些营养补充等2,儿童及青少年期1,2019/12/16,目录,3,2019/12/16,中国专家共识明确指出：育龄期女性癫痫患者应向癫痫专科医生和产科医生进行孕前咨询，以决定是否选择怀孕,育龄期女性癫痫患者应进行规范的孕前咨询,4,中国医师协会神经内科分会癫痫专委会.中国医师杂志.2015;17(7):969-971.,2019/12/16,1.中国抗癫痫协会.临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版).2015.53.2.OttmanR,etal.Epilepsia.2010Apr;51(4):655-70.3.中国医师协会神经内科分会癫痫专委会.中国医师杂志.2015;17(7):969-971.,育龄期女性癫痫患者是否适合怀孕的主要考虑因素,5,2019/12/16,癫痫遗传评估的重要性与必要性,6,癫痫患者一级亲属癫痫发病率明显高于普通人群，癫痫发病有家族遗传风险1,对于某些特定的癫痫类型，包括染色体分析与基因测序在内的遗传学检查已经获得临床应用，可帮助医生进行遗传风险预估2,1.PeljtoAL,etal.Brain.2014Mar;137(Pt3):795-805.2.PalDK,etal.NatRevNeurol.2010Aug;6(8):445-53.,全面性发作局灶性发作不能分类的发作普通人群,不同年龄的癫痫患者一级亲属癫痫发病率,2019/12/16,遗传因素是导致癫痫，尤其是特发性癫痫的重要原因,7,.SimonDShorvonetal.HandbookofEpilepsyTreatment,ThirdEdition.2015.4,获得性病因是主要病因，如海马硬化、颅脑损伤、脑肿瘤、脑感染、脑血管疾病等少部分症状性癫痫由遗传因素或发育性病因引起，如严重儿童癫痫综合征、大脑结构发育异常等,遗传因素是特发性癫痫的主要病因单基因遗传发生率1%、复杂方式遗传发生率为10-20%,2019/12/16,癫痫的主要遗传方式,8,单基因遗传1,2,复杂方式遗传1,2,染色体异常1,1.中国抗癫痫协会.临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版).2015.19.2.SimonDShorvonetal.HandbookofEpilepsyTreatment,ThirdEdition.2015.121-124.,2019/12/16,单基因遗传(符合孟德尔遗传方式的癫痫综合征),9,1.SimonDShorvonetal.HandbookofEpilepsyTreatment,ThirdEdition.2015.123.2.王旭等.中国医学科学院学报.2005.27(3):388-393.3.任连坤，主译.癫痫-发作和综合征的诊断与治疗.中国协和医科大学出版社.2008.93-96,117-119,120-122,320-326.,AD*，常染色体显性遗传；GEFS，全面性癫痫伴热性惊厥附加症,单基因遗传又称孟德尔遗传1通常以常染色体显性方式遗传2,常见癫痫综合征的遗传模式,2019/12/16,染色体异常,10,与癫痫相关的常见染色体异常1,2：脆性X综合征(最常见的导致精神发育迟滞的遗传因素)、13三体综合征、18三体综合征、Wolf-Hirschhorn综合征、Down综合征(21三体综合征，患者中癫痫发生率为5-10%)、20号环状染色体综合征(癫痫是其显著特征)、12P三体综合征等,包括结构和数量异常1,多呈综合征样改变1,BattagliaA,etal.EpilepticDisord.2005Sep;7(3):181-92.中国抗癫痫协会.临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版).2015.21.,数量异常表现在多倍体、常染色体和性染色体非整倍体(如单倍体、三倍体)1结构异常表现为易位、缺失、复制1,2019/12/16,复杂方式遗传,11,1.周晓琳.国外医学神经病学神经外科学分册2005，3(1):67-71.2.SimonDShorvonetal.HandbookofEpilepsyTreatment,ThirdEdition.2015.123-124.3.任连坤，主译.癫痫-发作和综合征的诊断与治疗.中国协和医科大学出版社.2008.270-274,278-279,281-286,293-295.,AD:常染色体显性遗传AR:常染色体隐形遗传BECTS:伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫,大多数为特发性癫痫1，不遵守典型孟德尔遗传由多个基因突变共同致病，还包括环境因素的作用2,复杂遗传模式引起的癫痫,2019/12/16,孕前病情评估是否已达长期无发作,12,妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识1指出妊娠前应保证至少最近6个月无癫痫发作,2015ROCG指南2指出：总体来说，67%的女性患者妊娠期不会出现癫痫发作妊娠前已经9-12个月无发作患者中，妊娠期继续保持无发作的女性高达74-92%,1.中国医师协会神经内科分会癫痫专委会.中国医师杂志.2015;17(7):969-971.2.2015ROCG指南：EpilepsyinPregnancy(No.68)。2016;14.,2019/12/16,病情评估若仍有发作，需明确发作类型,13,发作类型可影响临床治疗结局3,明确发作类型，有利于评估发作对母亲和胎儿的风险2,若妊娠前未达到长期无发作，则需依据发作类型，选择治疗方案1精准记录发作类型和频率，有利于判断诱发因素、制定管理计划等2,1.中国医师协会神经内科分会癫痫专委会.中国医师杂志.2015;17(7):969-971.2.2015ROCG指南：EpilepsyinPregnancy(No.68).2016.9-10.3.BattinoD,etal.Epilepsia.2013Sep;54(9):1621-7.,2019/12/16,小结,育龄期女性癫痫患者应进行规范的孕前咨询，为是否适合妊娠提供依据,14,依据遗传学评估、近期病情评估情况，决定是否适合妊娠,2019/12/16,目录,15,2019/12/16,部分患者妊娠期癫痫发作增加,收录国际抗癫痫药物与妊娠登记中心(EURAP)3451例女性、3806次妊娠数据，评估妊娠期癫痫发作及AEDs的治疗情况266.6%无发作70.5%有发作但频率不变15.8%发作增加12.0%发作频率下降26.0%AED剂量增加2.6%添加另一种AED,16,1.中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册M.北京：人民卫生出版社；2007:1012.BattinoD.etal.Epilepsia.2013;54(9):1621-7,15%30%的女性怀孕期间发作增多1,2019/12/16,妊娠期发作控制不佳的危害性,17,妊娠并发症增加1,2高血压子痫前期产前出血剖腹产不良围产期结局风险增加死胎、新生儿死亡、早产发生率增加1,2围产期死亡率增加1.2-3倍3,1.VeibyG,etal.Epilepsia.2009Sep;50(9):2130-9.2.RichmondJR,etal.AmJObstetGynecol.2004Feb;190(2):371-9.3.HiilesmaaVK,etal.Neurology.1992Apr;42(4Suppl5):8-11.,2019/12/16,妊娠期癫痫控制不佳的原因之一：用药依从性差,18,最新发表的有关孕期癫痫管理的综述显示，,PatelSI,etal.TherAdvNeurolDisord.2016Mar;9(2):118-29.,妊娠期癫痫控制不佳，可能由于多种因素导致，包括但并不限于：用药依从性差AED血药浓度降低与AED代谢改变激素改变失眠精神压力,2019/12/16,应评估妊娠期是否需要继续治疗,19,妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识指出如果患者最近两至三年均无发作，且脑电图正常，在告知癫痫复发对患者及胎儿的影响后，可考虑逐步停药,但是，需要关注无法停药的女性在妊娠期的治疗尤其防范由于依从性不强所导致的母婴风险。,中国医师协会神经内科分会癫痫专委会.中国医师杂志.2015;17(7):969-71.,2019/12/16,1.HardenCL.Continuum(MinneapMinn)2014;20:60-79.2.中国医师协会神经内科分会癫痫专委会.中国医师杂志.2015;17(7):969-71.,关于妊娠期是否需要继续治疗的建议,20,2019/12/16,小结,确有部分患者妊娠期间发作增加，并带来不良影响,21,应在医生的建议下，根据癫痫病情及复发风险，决定妊娠期是否停药,2019/12/16,目录,22,2019/12/16,孕前即考虑药物对生殖内分泌的影响,23,妊娠期应考虑发作控制情况,应考虑AEDs对胎儿的影响,2019/12/16,传统AEDs对女性患者的生殖内分泌有不良影响,24,VerrottiA,etal.Epilepsia.2011;52(2):199211AsconapJJ,etal.NeurolClin.2010Nov;28(4):843-52,肝酶诱导型AED(如苯巴比妥、苯妥英、卡马西平)可影响性激素的代谢,肝酶抑制型AED(如丙戊酸)可引起内分泌紊乱,诱导肝色素细胞P450依赖性甾体激素的降解及SHBG(性激素结合球蛋白)的合成降低雌二醇、睾酮等性激素的浓度,下丘脑GABA能神经元变化，升高血清雄烯二酮浓度；抑制微粒体环氧化羟化酶(mEH)，导致卵巢中雄激素为主导的微环境，造成卵巢的多囊性变化；增加CYP17和CYP11A基因的表达，多囊卵巢综合症,2019/12/16,新型AEDs对内分泌的影响较传统AEDs小,25,ReimersA.Seizure.2014Sep;23(8):585-91.,与传统AEDs相比，新型AEDs的安全性更好，尤其是在激素相关问题方面新型AEDs中，除奥卡西平对雌二醇和黄体酮影响较大，其它AEDs对内源性性激素的影响较为温和,2019/12/16,不同AEDs对女性生殖激素水平的影响,26,SvalheimS,etal.EpilepsyBehav.2009;16(2):281-287.,*P0.001；#P70且接受单药治疗)，且入组时其孩子小于24个月。采用Griffiths精神发育量表评价儿童的智能发育情况。既往左乙拉西坦宫内暴露的儿童51例，既往丙戊酸宫内暴露的儿童44例，普通儿童(其母亲未患癫痫)97例为对照组,左乙拉西坦组的总体发育评分显著高于丙戊酸组(P0.001)，而与对照组无显著差异左乙拉西坦组总体发育低于平均范围(发育商84分)为8%，丙戊酸组为40%,2019/12/16,抗癫痫药物的致畸率具有剂量依赖性,38,TomsonT.LancetNeurol.2011;10:609-17,不同剂量AEDs致后代重大畸形发生率,剂量越高，后代发生重大畸形的风险越高,2019/12/16,应使用AEDs的最小有效剂量治疗,39,2015ROCG指南指出：选择合适的AEDs后，应使用最小有效剂量治疗,2015ROCG指南：EpilepsyinPregnancy(No.68).2016.3.,2019/12/16,致畸率(%),英国和爱尔兰妊娠登记中心的数据显示，与VPA和CBZ相比，LEV与LTG联合用药引起的致畸率较低,ChaudhrySA,etal.ReprodToxicol.2014Jul;46:40-5.,妊娠期尽量避免与丙戊酸钠等药物联合治疗,40,2019/12/16,孕前女性癫痫患者应补充叶酸,41,2009AAN指南强调关注孕期癫痫女性的管理孕前补充叶酸可能降低胎儿畸形风险,1.HardenCL,etal.Neurology.2009Jul14;73(2)_142-92.2015ROCG指南：EpilepsyinPregnancy(No.68).2016.3.,2015RCOG指南指出孕前补充叶酸(推荐剂量5mg/d)，可能有利于降低AEDs引起的认知障碍风险,2019/12/16,小结,孕前选药时即应考虑AEDs对生殖内分泌的影响，选择影响小的药物,42,妊娠期要选择能够有效控制发作的药物；妊娠期血药浓度波动大的AEDs，应注意进行监测,注意选择对胎儿影响小的AEDs，孕前女性癫痫患者应补充叶酸,2019/12/16,GooneratneIK,etal.PostgradMedJ.2016Sep;92(1091):554-9.,打算怀孕，先咨询孕期如何用药控制发作,不推荐育龄期女性服用丙戊酸,拉莫三嗪可能血药浓度降低，进而导致癫痫发作，所以妊娠期间需要调整药物剂量(NICE),左乙拉西坦致畸性低、同时能够较好的控制发作，因此，妊娠期可使用左乙拉西坦代替拉莫三嗪,推荐采用单药治疗，尽量使用最低有效剂量(NICE),为了避免出现胎儿畸形，所有给予AEDs治疗的女性孕前应口服叶酸5mg/天(NICE),育龄期