急性肝功能衰竭的防治.ppt

2019/12/16山东省千佛山医院,1,重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭的诊治,山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师,2019/12/16山东省千佛山医院,2,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化与其他器官及组织关系密切导致肝损害的病因众多,肝脏的功能,2019/12/16山东省千佛山医院,3,多种因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。,肝衰竭诊疗指南.中华内科杂志,2006,45(12):1053,急性肝衰竭（acutehepaticfailure，AHF）,2019/12/16山东省千佛山医院,4,组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏死面积达到肝实质的2/3及以上；或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架可出现非完全塌陷。,急性肝衰竭时病理改变,2019/12/16山东省千佛山医院,5,急性肝衰竭患者的肝脏,2019/12/16山东省千佛山医院,6,急性肝衰竭时病理改变,2019/12/16山东省千佛山医院,7,急性肝损伤（acutehepaticinjury，AHI）,为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）则预后凶险。,2019/12/16山东省千佛山医院,8,AHI/AHF的病因与发病机制,临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有：缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常，使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害脓毒症：脓毒症（sepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNF）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。,2019/12/16山东省千佛山医院,9,AHI/AHF的病因与发病机制,创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%47%。机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏的7080%可以导致AHF。其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF,2019/12/16山东省千佛山医院,10,肝功能监测,肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶。肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等。肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。其他：肝血流量监测、肝脏的形态学监测。,2019/12/16山东省千佛山医院,11,凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发生急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出现级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即可诊断AHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）；凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%；AST2倍或以上正常值；肝脏进行性缩小。如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。,发病时间,强调肝性脑病的重要性,AHI/AHF的诊断,2019/12/16山东省千佛山医院,12,重症监护与综合治疗支持治疗针对病因和发病机制的治疗防治并发症人工肝支持治疗肝移植,重症患者AHI/AHF的治疗,2019/12/16山东省千佛山医院,13,一般支持治疗(1)卧床休息;(2)加强监护;(3)低脂、适量蛋白饮食;(4)积极纠正低蛋白血症;(5)纠正水电及酸碱平衡失调;(6)预防感染发生。,重症患者AHI/AHF的治疗,2019/12/16山东省千佛山医院,14,针对不同基础病因的药物治疗免疫调节治疗：胸腺素1促进肝细胞生长：HGF其它：调节肠道功能、改善微循环等,重症患者AHI/AHF的治疗,2019/12/16山东省千佛山医院,15,防治并发症(1)肝性脑病;(2)脑水肿;(3)肝肾综合征;(4)感染;(5)出血。,重症患者AHI/AHF的治疗,2019/12/16山东省千佛山医院,16,人工肝支持治疗非生物型生物型混合型,重症患者AHI/AHF的治疗,2019/12/16山东省千佛山医院,17,生物型人工肝,优点清除有毒物质补充活性物质存在问题缺乏代谢功能蛋白、血浆来源紧张限制应用,优点具有合成、代谢和转化功能关键技术与难点*缺乏理想肝细胞源缺乏高效生物反应器,非生物型人工肝,*StrainAJ,etal.Science,2002,295：1005-9,生物型/混合型人工肝是国内外研究的热点,混合型人工肝,优点：整合两者优势关键技术与难点：二者有机结合的装置及参数等问题,2019/12/16山东省千佛山医院,18,人工肝支持治疗肝衰竭治疗的新途径,2019/12/16山东省千佛山医院,19,是治疗危重患者肝衰竭最有效的治疗手段,美国指南急性肝衰竭患者应收入ICU，诊断明确后立即准备肝移植若判定病情凶险，应立即急症肝移植,肝移植,2019/12/16山东省千佛山医院,20,肝移植效果,手术后患者的1年存活率达84%，5年存活率在70%，长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参加社会活动。世界上最长存活超过30年。我国12年至2011年1月我院共行肝移植196例次，最长存活者已超过11年，其中1年生存率84.1%，3年60.7%，5年57.1%。,2019/12/16山东省千佛山医院,21,重症患者AHI/AHF的预后,大量临床研究证明单纯因AHF本身死亡者约20%，因并发症致死者约80%。AHF预后的评估须进行多因素综合分析，才能作出全面、客观的判断。影响预后的主要因素有：病因、年龄、中毒症状、生化及血液学检查指标、HE程度、有无并发症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。,2019/12/16山东省千佛山医院,22,问题与展望,重症患者AHI/AHF依然是重症医