新住院病历首页培训ppt课件.pptx

如何规范填写2014版病案首页,LOREMIPSUMDOLOR,1,病案首页的发展变化,A,LOREM,我们现行的首页是基于2001版及2011版病案首页的基础上进行了修订，于2014年6月1日起正式启用四川省新病案首页。,B,LOREM,国家卫计委自2015年起要求各医院上报病案首页，并按照评分标准对其上报数据进行评分,2,认识首页,3,4,5,6,7,8,医院评审要求4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,9,首页数据质量是新时代管理的重中之重,教学质量、临床基本功,诊断水平、技术能力,术语标准、信息程度,重视程度、管理水平,首页质量的高低，决定数据是宝藏还是垃圾,10,病案首页上报得分情况,我院首页现状,11,首页的现状,12,如何做好首页质量,13,A,正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目,B,正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9-CM-3,C,费用分类准确费用清单明晰,D,接口标准统一数据传送无误,如何做好首页质量,写得准临床,费用准财务,编得对病案,传得全信息,高质量的首页,明确各方职责，倡导沟通协作，铺建“首页信息高速路”,14,认识首页,首页是住院诊治过程中的精炼总结，是该病历数据的摘要,2、诊治信息,1、基本信息,3、住院信息,4、费用信息,116个项目填写全、准、细,遗漏诊断和手术操作，意味着成绩被抹杀,15,首页部分项目填写说明,医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险（生育保险、工伤保险、农民工保险）9.其他,16,首页部分项目填写说明,年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，年龄满一周岁的，按照实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示，分数的整数部分代表实足月龄，分数分母部为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,17,首页部分项目填写说明,从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,18,首页部分项目填写说明,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,19,首页部分项目填写说明,20,首页部分项目填写说明,21,首页部分项目填写说明,22,首页部分项目填写说明,出生地：指患者出生所在地点-省（直治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）籍贯：指患者祖居地或原籍-省（直治区、直辖市）-市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址-省（直治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号码户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写-省（直治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号码工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址-省（直治区、直辖市）-市（地区、州）-县（区）-乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）-门牌号码,23,首页部分项目填写说明,第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数性别：1、男2、女（对未知的性别，性别不单纯的男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会体征填写男或女）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。入院途径：指患者收治入院治疗的来源经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。,24,首页部分项目填写说明,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人，按实际占用床位1天进行计算。,25,首页部分项目填写说明,签名1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师负责制指住院医师、主治医师和具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.主诊医师：指病区医疗小组负责医师,26,首页部分项目填写说明,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名,27,首页部分项目填写说明,是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术.颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷的时间总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,28,首页部分项目填写说明,血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也为进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“RH”根据患者血型检查结果填写。,29,住院信息部分项目填写说明,离院方式：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称,30,住院信息部分项目填写说明,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5、其他,31,主要诊断的作用,32,为什么首页诊断重要？,例1-主要诊断i21.1心肌梗塞-DRGsF60B价格2900例2-主要诊断i21.1心肌梗塞-其他诊断肺炎.心衰.脓毒症-DRGsF60A价格4400例3-主要诊断i21.1心肌梗塞-其他诊断肺炎.心衰.脓毒症-操作PCI术，心脏导管-DRGsF24A价格7800-额外的机械通气10天，总价格18300,33,主要诊断选择的三大总则,1、对患者健康危害最大,2、花费医疗精力最多,3、住院时间最长的疾病,34,35,首页部分项目填写说明,主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,主要诊断的选择原则,多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。,53,病案首页诊断填写常见问题,1.直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。,54,病案首页诊断填写常见问题,例：肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，肺癌切除包括肺病损切除，肺叶部分切除，肺叶切除等。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则无法编码。,55,病案首页填写存在的问题,1.治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后2.随意用症状和体征作为主要诊断,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断。3.将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。4.滥用剖腹探查术,如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术。,56,病案首页诊断填写常见问题,5.主要诊断多条或逻辑顺序混乱：主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条。6.疾病性质描述不清。如：膀胱移行性乳头状瘤,写成膀胱肿瘤。肝硬化：是什么原因引起的，酒精、乙型肝炎或其他肝炎。糖尿病：应写明是什么类型的糖尿病，还有相应的并发症,57,住院信息部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。,58,住院信息部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,59,住院信息部分项目填写说明,出院情况：分为五类1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其他。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者（指患者在住院期间死亡。）5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因（产妇、健康体检等）而离院的病人及健康人。,60,住院信息部分项目填写说明,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）,61,外伤病人损伤原因不填写,62,病案首页填写存在的问题,4.疾病诊断名称不规范使用简称俗称及外文缩写：外文缩写：Grve,s疾病名用俗称代替：儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症银屑病正确牛皮癣疾病名用简称代替：慢支炎、上感、乙肝正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。手术操作当成诊断填写：,63,住院信息部分项目填写说明,病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的