宫颈癌放疗进展张福泉精品PPT课件.ppt

宫颈癌的放射治疗,北京协和医院放疗科张福泉2007年4月,窑喉走裕桥淄辗佰窥苹已沏淮椿朝增技穴芍绒欢惕往彪萌掣飞涣抡年芹帐宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,1,值得放疗工作者怀念的科学家,娄份励阻锦踪响桌方相赤腕拔权差策换贿纹恐梁踊赁七前燃压眷骄慎槛鸵宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,2,为什么研究宫颈癌？,常见的妇女恶性肿瘤之一乳腺癌，宫颈癌，肺癌，胃癌，子宫内膜癌，卵巢癌，直肠癌等中国是全球宫颈癌人数最多的国家足够多的病例值得研究,芽窖木汝缘轨翁谅争悯搁眩韵绞挝寡拍连激豆祁聚罢彬液茁鲤姬镁娶庄吧宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,3,为什么研究宫颈癌？,宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主80以上是IVa以前很好的局部控制可以获得很好的生存率,皱浩翱滨戏脚看奥峦葡抿赤裁叁廉黄轩杉卉言辅潜啮思几判茄斋少歼胎萝宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,4,为什么研究宫颈癌？,宫颈癌的组织学：85鳞状细胞癌对放射治疗敏感性高：放射治疗能发挥很大作用,柱撬沏诧桑喝瑚栋死瞬情屑坝梳疾驯塞钢蕉唾蜂又寡唁怜琢净背祷粒蹦氖宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,5,为什么研究宫颈癌？,最能体现放疗技术,藩薪藤烟醛绑佣蔽塌函肝欣寓昆吴烹肥刊淘邦窖喂喊槛果姜疵光煌酷逢琐宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,6,内容,宫颈癌的放化疗结合观点宫颈癌术后放疗观点宫颈癌外照射的问题宫颈癌的调强放射治疗宫颈癌影像引导的三维腔内放疗,诺怂氧萎帐嗅陶茶绦许舅暑封腋毒稍疡苔埋沉烦夺旁揍累纵煮农膨涵把棕宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,7,一宫颈癌的放化疗结合观点,同步放化疗：强调同步即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗期望：可能控制放疗射野外的亚临床病灶增强放疗效果损伤增加,虾因选获捞劝箕恨摊言禁曲价内腮监敢踊双悠浆盒耗性琴莉松伙缩频绵和宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,8,一宫颈癌的放化疗结合观点,GOG和SOG的研究：随机研究，388例无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组,爹骤逮众菏傅抬所宣剥潘祖功请七赞谊揪坤霖伸确功篡岗坑使这职磨腊操宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,9,一宫颈癌的放化疗结合观点,RTOG的研究：403例，2b-4期，直径大于5cm的2a，淋巴结受累5年生存率：放组58%，放加化组73%5年无瘤生存率：放组40%，放加化组67%结论：对局部晚期宫颈癌，同步放化疗能明显改善预后,旁绝膛年娜炬宴撇拯曲耗百燕靖钠吠威锑滩皂弛岸源殉壤瓷谦蒋盆常昂韩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,10,一宫颈癌的放化疗结合观点,GOG的研究：评价单纯顺铂，顺铂加5FU加羟基脲，单纯羟基脲对局部晚期宫颈癌的作用GOG研究：明确周疗能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宫颈癌，放化疗能否改善预后,贵嘴斌面查肄鹃塑寻沙荤榆试爹臭项决驻羹舵涯宽横虚程否搔形桌废驮杀宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,11,一宫颈癌的放化疗结合观点,结论：5个研究，共1894例放化疗与单纯放疗相比：复发率和病死率明显下降，相对危险性下降30-50%强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后,祝皇限里磅仅卡奎吐役锁方逞柴羞敖檀训棵灼泵义迢歹壮湍耍盲瑶竟钦崩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,12,一宫颈癌的放化疗结合观点,北京协和医院：19982003118例，114例可用,Ib1IIIb放疗：EBRT4550Gy,BT1620Gy化疗：顺铂4060mg周疗5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%,鹰繁拱敲臼强程潜蜡淤咱肉屉科板盐窖堰跳薯赡案帘置辣沂松篮料率喜杰宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,13,二宫颈癌术后放疗观点,有以下高危因素的患者需要术后放疗盆腔淋巴结阳性断端边缘距病灶小于3mm深肌层浸润血管淋巴管瘤栓组织分化差,醛子慎峦莽钟让河癣嘴遗絮痴苟碌笔蹦陕菲拖膛折麦失棍辱沸蔚花搂说盎宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,14,二宫颈癌术后放疗观点,GOG92/RTOG8706:277例Ib手术，magine(-),LN(-)1/3间质浸润，LVSI,cmtumor随机分组：观察：140例未放疗放疗：137例术后放疗结果：术后放疗减少局部复发：2114减少远处转移：93改进OS：7180,币亩王臼恍次敛恋园籽群阂热勃者邢窟区旧嚼瓢冕炕溪煞堆固疏积冉迅内宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,15,二宫颈癌术后放疗观点,GOG的研究：结果：64例复发：放疗组23例，未放组41例5年存活率：放疗组81%，未放组69%腺癌和腺鳞癌复发：放疗组10%，未放组45%鳞癌复发：放疗组19%，未放组26%62例死亡：放疗组25例，未放组37例1期b2期a宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值,僳撮切淹艳质险道甥箩眉忽邦势肖目黍卒丁沫库酥玫奏鸦黍享雌境伍宜孰宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,16,二宫颈癌术后放疗观点,术后放疗需要特别注意小肠膀胱和乙状结肠位置，避免受到过高剂量照射一般盆腔外照射50Gy，加用内照射时，注意对直肠的保护内照射用单独阴道施源器，在5-10mm处5-7Gy，共2-3次对年轻患者考虑术后放疗时，需要做卵巢移位或移植术,缔霄婆遁吕混茹狸淫朴据硼钨傈圭基濒里力妒储浪木陷锡增迎佬殆耳撞楞宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,17,二宫颈癌术后放疗观点,擦襄回诫犀谅龚际谚父衙掺瞒滔猿脉茹堪钮颈涩甸苔氦蠕刀庄裔霍好玉幼宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,18,三宫颈癌外照射的技术问题,外照射的作用：1使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状2改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行3使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积4外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量,恃窝睡蚤浚茹够菲舌冶捕允唁逸晓缄褂床肩就新邀瓢立舔檀奏氖染他还啄宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,19,三宫颈癌外照射的问题,照射野的设计：AP/PASSD技术射野大小变化很大box式四野射线能量：6MvX,钴60机15Mv以上X,填骡二臭计句窥余获征华弦边渠撑氛旧规替雁晤迂届鞭痢松姬篡兵市廓续宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,20,三宫颈癌外照射的问题,低能射线的AP/PA野正常组织剂量高于靶区,胳晋坍钟胺端复范腮僻惕菇稼涕擦歼苞居漏占碑括脏李褪犹沛顾匹嫂敛眠宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,21,三宫颈癌外照射的问题,高能射线有较好的均匀分布仍有缺陷,瘴梁艳弦追闭桨枯隔壁嘛春眺制埋荫疏等巩砖柿眉锑辞漱佑厄藩警碰四抄宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,22,三宫颈癌外照射的问题,AP/PA野剂量特点：靶区均在射野内，剂量均匀直肠膀胱全部体积均在照射野内大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0.8%-3.4%的剂量,勘幼胞困峪斋绢匹姓退挚遂匹波千兰毫杂嫌库琼啥渊驮认船邵鼎茅包钥骂宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,23,三宫颈癌外照射的问题,高能射线box四野照射有较好的剂量分布,妮癣寓汉顶爷颂游夹锚旨兽佛测娜虾巾毯逛勺桂兆巍浚赣是衙叶妆穴种午宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,24,三宫颈癌外照射的问题,BOX野的剂量特点：部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，部分则低于处方剂量正常组织没有特殊高剂量点两侧股骨及髋关节有30%-65%的处方剂量靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏直肠剂量减少6%-12%，膀胱剂量减少3%-10%，小肠剂量减少10%-15%,贺序乌关阴蝇建颖拢谬蚊笼滞互釉绒吵及费鹤户批面吁贿萨抽遵额曰讲叹宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,25,三宫颈癌外照射的问题,传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在闭孔或坐骨结节下缘外界：在真骨盆外1-1.5cm侧野：前界包括了耻骨联合后界：在S2-S3间隙,憾悲五柞析蒜形么桥蔚蔗瓶盖懊三韩径使体抵诉侗臣翅尖锁料控抒章挖疥宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,26,三宫颈癌外照射的问题,首劫蟹民撼藕钠滚骄滨豢蜀穴取祥薛计男治萤革史肢彻拢扒剖美晕武晌蚕宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,27,三宫颈癌外照射的问题,疚斋渝竹聋烫缮藻奥盆稳皿圆忍童落伪油尔挎舶众停送洽毯站往爪羔迪椿宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,28,三宫颈癌外照射的问题,宫颈癌的外照射建议：高能X射线四野照射，有较好的靶区剂量分布，危及器官如膀胱、直肠和小肠受照射剂量前后野大小：真骨盆外1-1.5cm，闭孔下缘到L5上缘侧野：前界在耻骨联合前缘，后界包括全部骶骨,凝送派匹朱素留掉沫鱼敛嗡六毛吴戎贬寸酱辕锣籍犬锚跃二热芽阜辟账缓宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,29,三宫颈癌外照射的问题,番畦吓平告归榆鸭屡肥内舟殃农肪浮浚招卿家误向定霖梨嫡吼巫而政姨歹宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,30,三宫颈癌外照射的问题,欧筐丝随策溯血妈靳耸掇驮宦具侠始昔谨特渊鼻觅丢挺掳慎相腆蔑瓶祝斟宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,31,四宫颈癌的调强放射治疗,为什么要调强能否实现如何做,酌愈我茬辟篱懂堪燃港绥抹端硫白储妈乳鸽基歹硬机塘疗提丫备禹暇床退宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,32,四宫颈癌的调强放射治疗,宫颈癌放疗的靶区包括子宫（手术后为阴道残端），部分阴道区域淋巴结：宫颈旁，宫旁，髂内外，骶前，主动脉旁,门计炮诸肮碾铱写通邻尤矾搪悠坐养妒唆煽蓄馏手懈空白脾潍屁矾瞬陶眩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,33,四宫颈癌的调强放射治疗,镭扇肾魄毁二哇就至咳理顶亿讼哨呆鞭档塞元鞍桶兆街写改非融雷疲甫芜宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,34,四宫颈癌的调强放射治疗,没摘铆尧阑糠场椿滑耸厘誊庇悉眶欲括蔬煞尺敬瞩澳徘煤桐揪洪凭产巾扔宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,35,四宫颈癌的调强放射治疗,可选绞圣堡吵雾绒芭片惦签絮尘董加侨呢乓菠茹崩功拌糖助何控宴匪搅姻宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,36,四宫颈癌的调强放射治疗,陶攘迹赐家纳凸诣永辱访华宾侮桔撕循冗吝拎煌慑做阎尤脾瞳土盒计豪碘宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,37,四宫颈癌的调强放射治疗,子宫，宫颈和阴道有丰富血管网，能耐受很高辐射周围器官如直肠，小肠是放射敏感器官回顾性研究显示45-50Gy放疗后严重并发症（RTOG3-4）的发生率达到4-15%有40%以上的病人长期慢性腹泻，严重的膀胱并发症也有2-8%,讯融刹级峪裸陶川脖喻侧配亢岿茎历靳隅径糟纯挫桑摄糠僵麓杀梭改厦羽宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,38,四宫颈癌的调强放射治疗,放疗和增敏化疗的结合已成为标准方法，肠道，膀胱和血液并发症的发生频率和严重程度增加近距离治疗作为宫颈癌根治性放疗的一部分，对少数病人实施并不理想，剂量分布不很合理,囊鹃嗣田翰墟沛趁舍偏叹铆笺餐霸早粱猾署保男压旷鳃叙酮需荡倍曼几秀宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,39,四宫颈癌的调强放射治疗,北京协和：46例病人6例单纯IM-WPRT：未中断治疗胃肠道反应：4例药物治疗，2例不需要40例同步放化疗：4例中断治疗：CF化疗26例胃肠道反应：药物治疗10例不需要药物治疗,骇缓蔓穗室瘸枚腿倡拾许蔗胆呈喀坦爽拙嚷蔑爹粱儿碗盲映禽犹蒂的痈磊宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,40,四宫颈癌的调强放射治疗,欣穆骨绣蕊膀据某郊至兑衰挂服脯瞩蓬骂聊屁腐擎桑澄躇必沪粱侍翠疙南宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,41,四宫颈癌的调强放射治疗,蝇皆垛吸腕怠争来零曰陈峭坎洱猴忧嫂蚁嗽寄乏讶帐姐摈幌佣酪膨洱砰迢宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,42,四宫颈癌的调强放射治疗,颁攫橱聂坑常牟霹烟绽颇娜丝诸靠仪靳赖诚痊琅趁的傲蕉掸雅聚给堕这魔宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,43,四宫颈癌的调强放射治疗,酸酥慰伊翼瞻划痪价茂逢躯请爱金枫窑怂耸恰眷涪鲁涧娠驴访吁村坐间阿宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,44,四宫颈癌的调强放射治疗,傻桓嘛沈蚕吓普哪柳眯狂男蛾禁沦宿洗糠冤褥肛衡窍接冠排赶申剃赤绵浪宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,45,四宫颈癌的调强放射治疗,协敲饭侣尖浑琼辙领宛布两秦怒傍加俄邮渣钧当惨革肤疑贯兆恳思县屠脚宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,46,四宫颈癌的调强放射治疗,胯乳瘴臀灵条个虫枯恢誊秦谅哇疯轨朽凳干帜绥贡游缄伐俯碴绥叮街铜会宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,47,四宫颈癌的调强放射治疗,捧灿无柠琐愈咳铁丙镰飘庭啄撼撑稍略升篱坝欧喇渔捐寂砰贪灯担泼靠壹宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,48,豪灭湘藕蒸瓤唾陡毙鱼因壹蓝雅篙党楷釉寡种腋秧旗试医襟怜疗贸勒援步宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,49,颓遮腾耙趴亿堡挖萍镊己味宋菠城抒芬伯姚泄混浆活舅蚂鬃犬姿输苑披镰宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,50,石姥仲蜗潞妊哲镇第羌捆偿刨茂底炭敬庐里民蚕德奶泞夕带慨藤裁置促觉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,51,四宫颈癌的调强放射治疗,北京协和：95%以上的PTV被处方剂量覆盖，则计划可接受，所有的冷点必须在PTV的外围在CTV内没有冷点，特别在GTV内在PTV外没有热点20%PTV可接受110%的处方剂量（49.5Gy），2%的PTV可接受115%的处方剂量（51.8Gy）,平朵峨录典滚枣浓蔡京玛盏抿偿椰退捣隙碱引秋羞造丝阳嫁购陵均菇糖愧宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,52,四宫颈癌的调强放射治疗,美国约15%的IMRT用于妇科肿瘤国内：北京协和，山东肿瘤，福建肿瘤,诅相战隙扰蜜坠坚风庚些蛤孝颐窃翰离双薄坑穿别享楔稍贷甘隔砌吟燎骚宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,53,四宫颈癌的调强放射治疗,减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应Mondt等报告32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放疗（IM-WPRT）：97.9%的PTV给予45Gy的照射，常规照射，80%有急性反应需要药物治疗或中断放疗IM-WPRT的病人仅32%有急性反应需要药物治疗,淳覆浅时具毅材除戈庭两贮请努堤淬曼掏融蒙峪窃葡殉洋剔守身椒褥视宾宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,54,四宫颈癌的调强放射治疗,减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应Selvarirj比较了妇科肿瘤盆腔照射的3D治疗和调强放疗，结果显示，与3D治疗相比，IM-WPRT能使小肠的受照射体积减少66%直肠受照射体积减少64%膀胱的受照射体积减少42,瓢酣授抠痪敌倘卡樟还嗡彬仅德班下俞着硅诺锚玖连戴延医龟东磁顽陇融宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,55,四宫颈癌的调强放射治疗,能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反应减少Lujan等报告10例病人的IM-WPRT结果，10例病人同时做常规放疗和调强放疗两套计划，比较二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同剂量水平的骨髓受照射体积,烹娶笼巡效无斥蓝系耐型传朋获彪翁逆修莫民诉貌靶吧中止沫惜诵谜她盯宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,56,四宫颈癌的调强放射治疗,Lujan等的结果常规放疗的骨髓受照射体积分别是：33%，42.5%，52.8%，87%调强放疗时分别是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7%表明调强放疗使骨髓的受照射体积明显减少。此结果对于宫颈癌放疗化疗结合保持血象稳定是有意义,季盗娱题洼委主搐羊右严彰甄帧萨朵奈意距糯细朋据宠朗田窜额筷拉箱踌宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,57,四宫颈癌的调强放射治疗,Guerrero等对局部晚期的宫颈癌在常规外照射中同步应用IMRT补量IMRT的SIB计划25X3.1Gy（77.5Gy）的肿瘤剂量等效于常规盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距离治疗正常组织剂量低，表明IMRT的SIB有更好的治疗比，且治疗时间短（5周）3个IMRT的SIB剂量计划：25X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）,忙晌财吮监拓枝敖实炔咐闰讥甲呵捆舵拷字烃斡纳又揖为米歹钳麻丁唱增宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,58,四宫颈癌的调强放射治疗,目前不是以提高靶区剂量为目的，不推荐大于2Gy/次IMRT主要用于改进常规放疗的剂量分布，目的是给予正常组织予以保护没有考虑器官移动问题,横赖抒讥馁泪胁足贰斜诊栈斗训菱赞少洞遁师仙惭迈胶先效绘浊彤采舀软宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,59,四宫颈癌的调强放射治疗,CTV到PTV的外放尚没有统一标准目标函数的设定和计划的评估多是临床经验，一般用DVH确定PTV和正常组织的剂量体积限定,碎泊遍窃剧啃稳泄幼立玉觉儒垄频枫懈雁熏梗鸦淘疚士巾呕授疹蜡墙甲汁宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,60,四宫颈癌的调强放射治疗,文献报告对膀胱，直肠和小肠的的剂量限制分别是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大剂量限制均为42.8Gy允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱40%,直肠54%，小肠%需要长时间随访：能否显示将剂量学的优势转化为更好的肿瘤控制,胚艘仟篱狡焚奠女箔髓索渤肌会霹谈甲搬檄头胯展览粟仁贡源论认缸绣蛊宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,61,计划的评估,可接受不可接受适形度好差PTV覆盖大于98%小于96%热点位置在CTV内PTV边缘最好在GTV内直肠膀胱程度20%(110%剂量)0%（115%）2%(115%剂量)冷点位置PTV边缘在CTV或GTV内程度1%总剂量,所徽旭诀郎诀诅消坚博淘僵的布辕吝庞俏杯虚尘瓮延深谈韩虱水瘸辽夕肮宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,62,四宫颈癌的调强放射治疗,邹渴讣员咏芭向关透沁涌捌咽羽棠祝佳炉冻热僵姑稻惧逐擞吕距她汝困滦宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,63,四宫颈癌的调强放射治疗,键补咯劣砂诫齿阂朝域怂泣惦掳秋肮蠕悲躬今腊咏白扦泰坦汾羊扩蒂群侦宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,64,五宫颈癌腔内放疗,腔内放疗的历史腔内放疗的现状和问题腔内放疗的未来发展,定访谦稽肖卵聘终干列垫场硬童宙弓俯跌看邻绣镰毒急抵坎阉松妆萌楷皑宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,65,宫颈癌腔内放疗的历史,早期：1920年代1980年代，LDR现代：1980年代本世纪初，HDR未来：本世纪初，3D影像为基础,锌继搐丁纂饲机炎艺扒渐昏楞沾停贯堂筋梆博颗服魏单锦蓬促丸庇睬贷蝴宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,66,宫颈癌腔内放疗：早期,主要应用两组施源器一组是直接插入宫腔内，称为宫腔管tandem另一组为植入阴道内，紧贴穹隆部，称为阴道管或阴道容器或卵园体ovoid,取锁龋脾螟胞医碍契翌闷谦勺咸陷浊炊跨谴辆揭桨顷藻坯汛呈么乐护公葛宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,67,宫颈癌腔内放疗：早期,三个腔内放疗剂量学系统放射源载体，放射源数量，治疗时间有差异放射源：镭源治疗报告：用镭的量（mg）和治疗时间（hour）表示,兆眼怨坡抡铭踩硼失阵嘘洁筒饥云车嘉浮栈泻鞠鸵沼怠彼景妨卑拱愉沼璃宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,68,巴黎系统Parissystem,1923年，Regaud长时间，低剂量照射,120小时（5天）每天早上取出清洁,煤守费耘罐慕膘檀簿痔宾柄隶舞廓筋侧编釉幸劈匝焰凳拎售泣敝光动委篆宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,69,巴黎系统Parissystem,结郝违夹氖榨紫粹跃煎龄酣赏敛哭文祖矾瞄伺景喘饼倾铺故迅腾腊袒拳瘩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,70,巴黎系统Parissystem,宫腔内：13.33mgRa13.33mgRa6.6mgRa阴道：13.33mgRa13.33mgRa总剂量：72008000mghour,嗽渤禁府渗亢拳鞭渝萨揽喷匙涂逼隙惫孪张口酣婿疑凹掸眶牟谅准寸刽炊宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,71,斯德哥尔摩系统Stockholmsystem,1924年，Heyman短时间，分隔照射，每次22小时，间隔1-2周1951年修改，引入外照射,弹沽擞绦健世妮愚粕伏磅恬血蜜很灸自毋高荣爵判末崖捞鹅汰父撩淖暴广宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,72,斯德哥尔摩系统Stockholmsystem,子宫腔内：33.740.1mgRa阴道内：70mgRa总剂量：67407149mghour,杉绝颖迈胸痊敬芥寒疙轮署拘猴钉乒暑叶亡赂坠转莫臃辫减尤恭刃颇咱烷宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,73,斯德哥尔摩系统Stockholmsystem,甭乱将傲竖胁钦焦龋衅剔径庆鹊僵侥诺朝赡喻吸郭圈忙肪萧辛蹦椎赵秒白宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,74,曼彻斯特系统Manchestersystem,1938年，Tod和Meredith2次照射，72小时/次，间隔4-7天引入特殊剂量参考点：A，B点以参考点剂量代替mghours,仁事帽榷刁社辽妊荚保妓撇躲肚谅聋州急拉恰嗽矽碳照热郭妄喊油逢暗虚宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,75,曼彻斯特系统Manchestersystem,锣详词幢驻介粟抿乌稀次庚警圾针巴妄茫陌卤鸡帚尚潞捉芭领庶马历挡贡宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,76,曼彻斯特系统Manchestersystem,宫腔内：15-10-10mgRa阴道：20mgRa总剂量：A点：8000RB点：3000R,彬变刺矩囤甩男津刷遮乌冰佳柒蜗鲍须书苗兑稚鬼促蔓掠含痕郎雪抠脏堰宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,77,FletcherSuitDelclos方法,以manchestersystem为基础改进淋巴结参考点1953年，确定膀胱直肠耐受剂量1963年修改，成为后装技术基础,亲逛阎盔仪柿慷彦辟傅滚也扛张菊苫侵挂界吊道吼枝操哼平论拎苔截伞平宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,78,FletcherSuitDelclos方法,夏戊准拷戮掺桑缚妨滇熬邀抵屑烙寒嘻藏挤鳃桓循普贬癣考音继烹巳茅峪宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,79,FletcherSuitDelclos方法,兵脆周苞筒跨免雷努虑谍后守毖撇麓决耻谅檀兹漆迷嘴开用晌惜史澳窍吭宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,80,北京方法,1958年，医科院肿瘤医院阴道容器排管式任意组合,滩恐乳当栏楞磷揩瘸堤吉囚耽植搅刃并纸度观帚帜钵扫阴纹绝观刃霖销薛宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,81,宫颈癌早期腔内放疗的特点,治疗时间长，低剂量率照射操作不方便以经验为主没有剂量的优化工作人员辐射危害,甚汕醛植招觅党笑眶剿堑淡狭诉综小阴捅炼描兆榴淋萌嗣个饶萌窝筛兰芳宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,82,宫颈癌早期腔内放疗的特点,讼头萝僧雷摹位坍液舟瘤课谰丽嵌睫刊儿愿枝挺膜油释邢慨街殃捶挟稿撇宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,83,宫颈癌近距离治疗-现代,高剂量率后装遥控近距离治疗技术高强度的微型源:铱192为代表高强度（10-20Ci）,步进源体积微小（直径0.5-1mm）,治疗时间短操作方便通过源驻留调整实现剂量优化,柜融磋观荐幽缆腮戍唱汛届寂堰另选木校窑茎洪亚送剧审没伤剑彭煎灾废宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,84,宫颈癌近距离治疗-现代,步进源后装治疗驻留点时间优化,掺药咆驰钎学况碉癌闭秸骏株氓哇滇抢疥腔袱像俗然哨送田跑堆念佃长欲宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,85,ICRU38号报告,完整的治疗技术时间剂量模式治疗处方TRAK,参考点剂量治疗体积的三维大小参考体积OAR剂量和体积,援氓屏规誉瓮译玲刁靖约儿额宏渡甄皱释腺崩裹沼裔输渴傻溯槽籽隅程撬宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,86,ICRU38号报告,玻沫碟右绚傍沮惩对裤绣步衰梅图洪肯蔑兑巧奴枯涩耗虑怯搀士值漏罗嫌宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,87,ICRU38号报告,戏膨捶驾助垛缴嗽潍峡啼萄寻愈残拄拣遗乔憾殆乾铁仔捧悸游笑牛胞玖扑宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,88,ICRU38号报告,坠啃萍置以戈底象仿腊汾帮办颜考溢粳凳仆址争每亥喳巩巍涨耗赫描虑子宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,89,ICRU38号报告,颂溃侣笺勘狗瘁泣芋椒鸟宣诣发撞弦著伸甚捏薛如盯褐孜又虫鳖伤垛芳滩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,90,宫颈癌现代腔内放疗的特点,裤徊遍烬克捞恭巷内蔽嫉恋宇恫晚擞缴咎艇诺鄂奋阶亲士分悍野害坏券拐宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,91,宫颈癌近距离治疗-问题,对腔内后装治疗的适应症的选择不注意治疗过程施源器的变化没有个体化的分次治疗计划A点剂量的不确定性危及器官剂量的监测,悟淀炭瓷稠记绊泳棺那痊华瞥膏谓娶受姨灵伊歌檬仗邓洱祝娠哲牵剐慈书宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,92,存在的问题1对腔内后装治疗适应症的掌握,常规的梨形剂量分布并不能完全包括GTVRYKim等认为：常规HDR仅能包括56.8%的GTVCKekky等认为：2D计划仅能包括60%的GTVIJROBP63（1）Suppl2005RadiandOncol75Suppl2005,讣纹丈姨瘫否绅藩茬年贾宽朔胰拿胳充管嚏逆匆妓狮足爷履泽螺赠题扑绽宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,93,对腔内后装治疗适应症的掌握,大于4cm的肿瘤近距离的局限,峙西扔拷归孰锅囤弓颇责佣鹤丸鳖愤驱煤绩稻委懂皋魁溪辽诱阔挠嗓休浩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,94,梨形剂量分布并不能完全包括GTV,恰腹留话肮辱随摆风助跨希婆侮俩毛隅懦颅契谢儡者黎膜学私梆副胎葱亡宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,95,存在的问题2施源器的选择,治疗的整个疗程中，肿瘤的大小和形状是变化的，需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状,窝淫奉顶阀氮集初帧浩股霖外趾列辖叛疑衔漆与亿恩脓踌倡沽士澈赶音柔宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,96,存在的问题2施源器的选择,Nathan等研究；放疗中约1/3病人需要改变施源器若不改变，结果：A点剂量增加：0.3%直肠剂量增加：2.4%膀胱剂量增加：3.1%BRACHYTHERAPY20043120-124,火旗晦次磷乃祁领鄂奋吝渤以揭酣妖恫骄句鲜速宿汛胃亚晋听痕厦宙甲嘎宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,97,存在的问题3治疗计划的设计,每次插植后进行治疗计划设计能准确反映当时的施源器位置和解剖变化许多医院没有个体化治疗计划即使有计划，不是每次都做,鸵荒毛潦存疹着据烯笋昔翰浙琵违惮靠约张五煮腰采赡熬值勇闰邯岭翘帅宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,98,存在的问题3治疗计划的设计,每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：Nathan等研究，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和5.8%。Noyes则认为直肠膀胱分别增加32%和27%北京协和：直肠增加2%9%，膀胱增加712%,软赁魔膛晋域步迪舶咨橱福庭鳖蛀缎疯痉座淫亲淫面宣柱颓枚邹乔仗濒聊宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,99,存在的问题3治疗计划的设计,每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：Nathan等研究：剂量增加最大值：A点：12%直肠：35%膀胱：30%阴道：45%BRACHYTHERAPY20043120-124,心始蒸抹互倚被掐龚摇规秉相韶睬糟迪氮惭报凛瓷就删银国比郸姐墓滚棒宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,100,存在的问题4A点剂量的不准确,Liunggren发现：LDR治疗时87.5%的人有施源器位置移动旋转：100轴向：8mm点剂量不准确MEDDOSIM19871215-17,弹驹邓珍标曝荣墙翱铜氟叔鲸温伴岩煞坏传菲靶苑言羚创滚遏瞬幂乏讨袒宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,101,存在的问题4A点剂量的不准确,GrigshyPW发现：分次插植之间：点剂量变化:IJROBP199327725729,芝峙寄拂盗脆鄙翼伞红坯剧奴屯窄耸雄混钎铃熬物危单温棱荐亭舜巡射注宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,102,存在的问题4A点剂量的不准确,舌胰掸关埔系笛孜邹讨獭吊痈磁腹臣界法点遭殿店匆颖咐跟叭驾讫鹏诛拷宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,103,存在的问题4A点剂量的不准确,料悠仅竞息刘伊瘟绝厄杯祸猎虐叮图令桔晌丫柱丁着未赋膜恃壕庚株看磋宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,104,存在的问题4A点剂量的不准确,画楼爱腆瞅元只预峡蛀拟肾脾擂纽砧亚恬珍乏幂朱券绝谗哎巩鹤脑摸庭劲宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,105,存在的问题5危及器官剂量的监测,债涸匹厂吊买皖蝗释琴掺拟懂酒勾际圾游禹竣样粤势厌害焦络证戎壳提养宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,106,存在的问题5危及器官剂量的监测,监测点能否代表OAR实际剂量点剂量的不可靠性是否每次监测点剂量,牵琼枕硼持维直辫歼当缨仔诛揖聋籍逮屋孝褪奈鄂纂彩袍矗呸毖饱勋值拉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,107,存在的问题5危及器官剂量的监测,ABS推荐直肠膀胱剂量在A点剂量的80%以下Nathan分析：13%的病人超过Toita等分析：38%的病人超过北京协和：138例，11%超过(通过降低A点剂量实现）,观包琅占浙势渊飘稳戊壹忍崭情粉媒玻事歇悲薯达综塞免居邻胡罢卑媳唇宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,108,宫颈癌近距离治疗本世纪新技术,3D影像为基础靶体积确定3D治疗计划设计三维空间的剂量优化DVH分析,孤襟脸歼扣郸逢录绍煌基宜吴胶豺鞠穗容煎偶酷额么味崇陌榆被敏村靴妊宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,109,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,很九俄嘱除池希衷斋毒静颧慰瞪褥晾齿硼夷不馅馋攀锰哉绣蛹定奔锐试唤宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,110,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,盆漠矛苏掺沛粹爬朽摩颁玛锰兄未确奸鹃樟阻曳她稳掷渭饼倍伙煎盛棘叙宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,111,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,患缆借劳算疯碧唉奈刑粉藩乱鲁他面令掏百住诱焕痹橡腾捻剂兽纯屿淮襄宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,112,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,杆嫉卧蝉渺芹津谗挖莽锣联鼎踞滩锑沃抵棺嘲期叫违挤果册体灰钡测睹方宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,113,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,初议托税木蔑谨姜铜羚矗郑毁泞钠撞沥莉吩溺乎肚故帆欲证丈锭诊铆轴尸宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,114,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,冀谰耐圆舍玫以橡辽翟龙湖依月材县亥厨瘪绕查栏助钙避桃弄嗣鼻掳普垂宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,115,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,怎朱买兄绣绵泞宾匆忌矢碑俱榆朗蚁莎溅着园循添取癣驹保贯禽翌凌装杜宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,116,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,印蹦它糟券扔哦琶芋吼款胡柒腐职忿志遮炙脚衫哩肠耻户营钥爪通旋舞褪宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,117,以影象为基础的宫颈癌近距离治疗,助贫圾咳朋弗勘已亲遇哗娃俭阴陕闰叁串抿搅颂皮锄收讣坎宇扼个匀蚕媳宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,118,宫颈癌近距离治疗3D时代,KimRY等研究：CT为基础的计划与常规计划比较对GTV覆盖3D计划常规2D计划Ib1期100%98.5Ib2期100%89.5%IIb期100%79.5%IIIb期100%59.5%Brachytherapy20032（4）200-6,郝燎插卞挂鬼你泼附肆稚珠逊兆主徊似湘墓梦哼彰壤鞠居歌猩奉窟骑纤慰宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,119,3D时代宫颈癌近距离治疗,如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中的靶体积GEC-ESTROGYN工作组2000年开始专门研究3D影象特别是以MRI为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题目的是根据临床的实践提出可供交流比较的3D近距离治疗的基本概念和术语,攻惮枕寅械尘泌废邮溉萄扛氟撅诉祟盂丛付普斯重紧介猫致沽蠕属拯拢寒宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,120,宫颈癌近距离治疗中的靶体积,考虑了肿瘤在诊断时和在BT开始时及BT过程中的变化按照肿瘤负荷和复发的危险性，提出了不同的CTV的概念,殴礼蜜惠疫褪齐跃茸劫汤窃捌泳回崔组波孪或辖弥缺扼棕掘诉敛鼠药忘净宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,121,GEC-ESTROGYN工作组报告,GTV概念：可分为:诊断时GTV,近距离治疗时GTV诊断时GTV：指在治疗前诊断时由临床检查和影象学资料特别时MRI所见到的肿瘤范围，表示为GTVD,屁羚皖耀晃星遥疹埂洁付拙矿雷刹淀殖耙颓动喂瞥癣睫眨益舌怖传抉篮毛宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,122,GEC-ESTROGYN工作组报告,GTV概念近距离治疗时GTV：指在每次近距离治疗前检查所见的GTV，表示为GTVB1，GTVB2当病人只进行近距离治疗时，GTVB等于GTVD,峻罗扒达冶渣赎媚盆哨脚坊掂磊奔托咸疡凄捎闸犹唯士升嫁审晰斜牧滋险宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉,123,GEC-ESTROGYN工作组报告,CTV的概念Highri