冠脉造影PPT课件.ppt

冠脉介入治疗术及常见并发症,赵鹏焦作市人民医院,2019/12/16,1,冠脉造影的适应症,已知或怀疑冠心病；稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死；急性心肌梗死；血运重建后复发；非心脏手术；心脏瓣膜病；,2,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；,3,Seldingers穿刺法,4,股动脉穿刺部位选在耻骨联合与髂前上棘连线中点以远2-3cm，这有三个原因：1、此处为股动脉主干，管径粗，有较大空间，置鞘容易，不易导致内膜剥脱或远端缺血；2、出盆腔，可避免形成腹膜内血肿；3、多尚未分支。,桡动脉理想的穿刺点以距离桡骨茎突1cm2cm动脉搏动最强点为佳，此处分支较少，穿刺成功率较高。如果选择点过于靠近远心端，此处虽然血管搏动较强，位置表浅，并且分支也较多，虽然穿刺针尾端搏动性喷血很好，但导丝容易进入到分支或者顶于弯曲处，对于初学者因导丝无法通过或反复进出导丝刺激血管容易痉挛，而导致穿刺失败。此外，如果穿刺点靠近近心端，桡动脉走行相对较深，增加穿刺难度，也容易导致穿刺失败。,5,左冠脉造影的操作过程,6,右冠脉造影的操作,7,冠状动脉造影,2019/12/16,8,冠状动脉造影,2019/12/16,9,冠状动脉造影,2019/12/16,10,冠状动脉解剖学,11,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）,12,左冠脉解剖,13,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。,14,左前降支（LAD）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,15,左回旋支(LCX),几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。,16,右冠脉解剖,17,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。,18,冠状动脉血管树解剖示意图,19,冠状动脉造影的常用投照体位,投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。,20,冠状动脉造影的常用投照体位,正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,21,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,22,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；,23,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,24,25,左冠状动脉常用投照体位,LAO45+Cau20（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,26,左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）,27,28,正位（AP）+头位（Cra）,29,30,左冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20观察LAD中、远段和对角支开口；,31,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,32,33,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）观察LAD中、远段；,34,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,35,36,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+足位（Cau）20观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,37,后前位（AP）+足位（Cau）20,38,39,左冠状动脉常用投照体位,左侧位：LAD近、中段；,40,左侧位,41,左冠状动脉常用投照体位,42,RCALAO45,43,左前斜（LAO）45,44,45,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+头位（Cra）20右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,46,后前位（AP）+头位（Cra）20,47,48,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO）观察RCA中段；,49,RCARAO30,50,51,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）40+足位（Cau）10RCA远端分叉；,52,冠脉病变形态学分类,53,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；,54,特殊类型病变,心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；,55,心肌桥(Myocardialbridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,56,心肌桥,收缩期,舒张期,57,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,58,冠状动脉瘤样扩张,59,冠状动脉瘤,60,冠脉痉挛(Coronaryspasm),通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,61,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,62,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,63,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,64,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,65,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,66,侧枝:右冠脉左前降支,67,侧枝:左前降支右冠状动脉,68,左冠造影导管的正确选择,69,右冠造影导管的选择,70,造影导管及其选择,Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；,71,左冠状动脉Judkins造影导管,如果主动脉弓正常，可选择JL3.5；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL4；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL5；,72,右冠状动脉Judkins造影导管,右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；,73,Amplatz造影导管,左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管,74,Amplatz造影导管,75,Amplatz造影导管,76,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,77,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,78,冠心病介入治疗,发展史：1929首例心导管术德国WemerForssmann1959选择性冠状动脉造影美国Sones肱动脉1966、1967广泛应用AmplatzJudkins1973中国1977PTCA瑞士苏黎世德国Gruentzig1983中国1987支架术瑞士UlrichSigwart2002药物洗脱支架,2019/12/16,79,1999年焦作市人民医院行冠状动脉造影2011年急诊冠脉支架植入术2013年择期冠脉支架值入术左主干、分叉、闭塞、多支病变等手术,2019/12/16,80,冠心病介入治疗,适应症；稳定性心绞痛药物不佳，狭窄血管供应面积大PCI后再发心绞痛，再狭窄急性STEMI发病12小时以内外科搭桥后再发心绞痛高危不稳定心绞痛患者,2019/12/16,81,围手术期临床观察,了解患者临床情况了解冠脉解剖、病变情况了解介入术中操作情况判定并发症发生增加的危险程度,82,增加术后并发症的临床因素：,高龄女性糖尿病患者外周血管病患者左心功能不全心梗病史既往CABG肾功能减退或不全脑卒中病史使用抗凝、抗血小板药物/不充分或对药物反应差感染,83,围手术期临床观察,症状生命体征穿刺部位尿量辅助检查：心电图，心肌酶，肌钙蛋白，血常规，尿、便常规，肝肾功能，必要时超声，胸片，CT等重视患者主诉，认真查体，及时诊断、处理并发症,84,需要引起重视的症状：,胸痛，胸闷气短，心悸，出汗腹痛，腰背痛肢体麻木疼痛，发凉发现是否再心肌缺血，穿刺部位并发症，造影剂肾病，其他脏器并发症,体征：低血压心律失常神经系统异常体征穿刺部位脉搏等颈部、腹部等体征,85,介入治疗严重并发症（一）,再次心肌缺血：冠脉急性闭塞：支架内急性、亚急性血栓，栓塞，夹层，血肿，痉挛，慢血流或无复流急性心肌梗死-胸痛，典型缺血心电图表现处理：急诊上台,86,介入治疗严重并发症（一）,心包填塞：急性（冠脉破裂）慢性（血肿破裂，CTO术后，抗凝抗血小板药物治疗）-胸痛，胸闷，低血压，心律失常，心音遥远，奇脉等体征，床旁超声诊断特异性处理：急诊心包穿刺引流，外科修补,87,介入治疗严重并发症（二）,脑栓塞：房颤患者多见，桡动脉穿刺弓上动脉损伤夹层（导丝，导管）、斑块脱落、血栓脱落栓塞-神经系统症状体征处理：神经科会诊，多少保守治疗能好转肺栓塞（下肢动脉途径多见,长时间卧床）-胸痛，胸闷，心电图、CT检查处理：依据病情，溶栓，抗凝,88,介入治疗并发症（二）,造影剂毒性反应过敏肾功能受损，造影剂肾病神经系统症状-低血压，尿少或无尿，头痛，心电图无特异改变，肾功能检查异常，神经系统检查未见严重异常处理：抗过敏，支持对症，紧急血滤或透析,89,介入治疗并发症（三）,出血、血肿：穿刺部位（前臂、腹股沟区）出血、血肿纵膈血肿、颈部血肿腹膜后血肿肾周血肿消化道出血脑出血,90,介入治疗严重出血并发症（三）,腹膜后出血：股动脉穿刺-腹痛，腹胀，出汗，持续低血压，心电图心肌缺血特异改变，增强CT诊断特异性强处理：输血，止血，外科急诊手术，股动脉支架脑出血：神经系统症状体征-神经系统检查异常，头颅CT诊断特异性强处理：神经科会诊，支持对症，控制血压，降颅压，紧急开颅手术,91,介入治疗严重出血并发症（三）,肾周血肿导丝误入肾动脉，自发出血，抗凝药物敏感-腰痛，腹胀，出汗，低血压，增强CT诊断特异性强处理：输血，止血，外科会诊消化道出血消化道溃疡，药物致粘膜弥漫点状出血，肠息肉-腹部不适，黑便，血便，胃镜、肠镜检查特异处理：PPI，胃黏膜保护剂，大出血是输血，止血，胃镜下止血或外科急诊手术,92,介入治疗出血、血肿并发症（三）,腕管综合征颈部、纵隔血肿,93,腕管综合征,定义：腕管狭窄，食指、中指疼痛或麻木，拇指肌肉无力感，手指或手掌有麻痹或僵硬感，手腕疼痛。病因：桡动脉穿刺出血血肿,94,临床特点,介入术后穿刺侧前臂及手明显肿胀,疼痛,硬,张力高,手部皮肤苍白，桡动脉搏动可松解加压包扎效果差,95,“爪形手”,96,预防、诊断与治疗,穿刺部位应选在掌远纹以近，最好一针穿刺成功包扎正确，在穿刺点近心端勤观察，早诊断，早治疗松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀,向疏松组织部位(上臂)挤压淤血腕管切开减压术是最有效的治疗方法，6小时内根据病情调整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物,97,经桡动脉冠脉介入治疗引起颈部及纵隔血肿,2019/12/16,98,原因,其中主要原因：锁骨下动脉分支的小血管的损伤,99,术后并发症诊断,症状：术后当时患者诉胸闷、胸痛，颈部不适，憋气等似非典型性心绞痛症状。有些伴大汗，低血压，心电示波心动过缓、过速等，似迷走反射症状,100,辅助检查：,心电图无典型缺血性改变急查床旁胸片：提示纵隔增宽，肋膈角钝血常规：红细胞无明显降低，血红蛋白降低。急查胸部CT，提示：前纵隔明显增宽，内不规则中等密度影；升主动未见扩张，管腔内无内膜影；头臂动脉、腹主动脉及各分支，及肾动脉均未见明显异常；诊断前纵隔血肿。床旁超声心动图：除外心包积液和新出现的室壁运动异常,101,鉴别诊断：迷走神经反射，造影剂过敏反应，肺动脉栓塞以及冠状动脉支架内急性血栓形成，支架术后患者主观不适感,102,治疗,观察活动性出血：血红细胞、血红蛋白支持治疗为主，大量补液，必要时输血观察上腔静脉（颈静脉充盈）、气管受压迫（呼吸困难）情况。严重时进行心肺复苏，气管插管及外科手术,103,治疗,暂时停用抗凝、抗血小板药物。如果无严重活动性出血，建议不完全停用抗血小板药物治疗静脉抗菌素预防感染控制血压,104,转归,通常颈部或纵隔的血肿并非大血管损伤所致,预后良好严重出血大血肿可能威胁生命,需外科手术引流,105,介入治疗其他并发症,迷走反射其他：动静脉瘘，假性动脉瘤等观察穿刺部位的血管杂音情况，血管超声辅助诊断,106,假性动脉瘤,定义：血肿与动脉相通，血流收缩期从动脉流入血肿腔内，舒张期流回动脉内；因瘤壁无动脉壁组织、故称为假性动脉瘤。诊