同济医科大学刘养洲：急性腹痛PPT课件.ppt

急性腹痛,同济大学附属东方医院急诊创伤外科刘养洲,1,定义,急性腹痛(acuteabdominalpain)是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间1周。特点：急、重、快，误诊、治疗不当会给患者带来严重危害甚至死亡。1000例成人急诊中，急性腹痛44；流行病学调查，18-42成人曾经患过急性腹痛。20急性腹痛病人需手术治疗。,2,病例,男性，32岁，上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。查体：右上腹压痛阳性，Murphysign(+)辅助检查：血常规、血生化、B超、X线等诊断（鉴别诊断）治疗：对症消炎、手术,3,发病机制,真性内脏痛内脏痛壁痛躯体痛牵涉痛牵涉性壁痛牵涉性内脏痛,4,内脏痛,牵扯(张)剌激：平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁或脏器突然扩张、牵扯剌激内脏传入神经；早期缺血、或炎症剌激：强烈化学剌激：,5,内脏痛特点,隐痛、极力胀痛、绞痛定位含糊，由胚胎发生决定前肠器官（胃、十二指肠、胆管）上腹痛；中肠器官（小肠、阑尾、盲肠）脐周痛；后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部分）下腹、腹股区,6,壁(腹膜)痛特点,病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。定位正确；位于剌激部表面皮肤区。病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛,压痛；刺激肌层：反跳痛、肌卫板状腹,7,牵扯痛,牵扯痛：又称放散痛或关连痛。特点：1、远离病变部位；2、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配；3、常位于病变同侧。,8,牵扯性壁痛,腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。肝、脾破裂同侧锁骨上区域痛胆囊、胆道右肩胛区阑尾炎后期右下腹痛心肌缺血上腹、颈、上肢痛,9,牵扯性内脏痛,剌激内脏神经冲动。阑尾炎早期渉及胃；肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。食管、胃十二指肠-剑突至脐部；小肠-脐周围；结肠-脐下正中；结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。,10,急性腹痛病因学分类,腹腔内脏器疾病腹外脏器疾病全身性病变,11,腹外脏器病变,1、心：冠心病、心肌缺血2、肺：肺炎、肺梗塞、3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液4、腹壁：疝,12,全身性病变,1、中毒性2、神经源性,13,腹腔内脏器疾病,1、3G：即GI（gastrointestinal消化道）、GU（genitourinary泌尿系）、GYN（gynecology妇科）脏器：炎症、穿孔(破裂)、梗阻(套叠、扭转、绞窄)等;2、血管急诊(腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎)特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症”。,14,急性腹痛病因学概貌,腹内腹外中毒及代谢性神经源性消化系泌尿系统妇科血管病心肺阑尾炎结石盆腔炎腹部动脉瘤腹壁疝胆道疾病急性尿瀦留宫外孕肠系膜缺血其它腹膜炎精索睪丸疾病缺血性结肠炎溃疡病穿孔肠梗阻胰腺炎憇室炎,15,10000例急性腹痛病因统计,最后诊断最后诊断内科急腹症34急性妇科病4阑尾炎28输卵管炎68胆系病10卵巣囊肿21肠梗阻4宫外孕6胰腺炎3不全流产5溃疡病穿孔3肾绞痛3癌2憇室炎2其它6,16,急性腹痛病因年龄分布,50(N=2406)50(N=6317)胆系疾病216非特异性1640阑尾炎1532肠梗阻122胰腺炎72憇室炎60.1癌40.1疝30.1血管病20.1急性婦科病500u急性阑尾炎：转移性右下腹痛,30,个案诊断,胃肠急性穿孔诊断特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。胃、十二指肠穿孔：化学期：剧烈持续“刀割”样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。急性肠穿孔：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小/消失、隔下游离气体。,31,32,个案诊断,腹腔脏器阻塞或扭转诊断急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平面。下列为绞窄表现：1、持续绞痛阵发加重；2、伴休克表现；3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高；4、胃肠减压、肛门血性排出物；5、腹部不对称、6、严重水电紊乱。,33,个案诊断,腹腔脏器破裂出血诊断急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，腹部移动性浊音、B超腹腔积液，腹腔穿刺抽出不疑血液。,34,个案诊断,腹腔脏器血管病变诊断肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续/阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明确诊断。,35,急性腹痛的治疗,根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。非手术治疗：适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明确，需延期手术处理者。方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗感染；禁用止痛剂；手术治疗：适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病变。需抗休克/或边抗休克、边手术处理，如肝、脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理