妇幼保健院评审办法和细则解读PPT课件.ppt

,护理质量安全管理,贵州医科大学附属医院,评审办法和细则解读,汇报人：李亚玲时间：XX年XX月,2019/12/16,1,目录,CONTENTS,2019/12/16,2,PART1,章节概述,2019/12/16,3,护理涉及条款数占总条款数37.6%；核心条款占34.14%。,第一章至第五章各章节条款分布,2019/12/16,4,护理分级（国卫通20136号）（WS/T431-2013）护士条例（国务院令第517号）急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发200950号）临床输血技术规范（卫医发2000184号）手术安全核查制度（卫办医政发201041号）新生儿病室建设与管理指南（试行）（卫医政发2009123号）医疗废物管理条例（国务院令第380号）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.1-3-2009）医院消毒技术规范（WS/T367-2012）,6,政策依据,2019/12/16,5,医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）医疗机构管理条例（国务院令第149号）医疗机构临床用血管理办法（试行）（卫生部令第85号）医疗机构新生儿安全管理制度（国卫办医发201421号）医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号）医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则（卫医发2004108号）医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）病历书写基本规范（卫医政发201011号）医院感染管理办法（卫生部令第48号）关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号）,6,政策依据,2019/12/16,6,医院隔离技术规范（WS/T311-2009）关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函（2014）522号关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知国卫办医发201515号）中华人民共和国传染病防治法（主席令第17号）中华人民共和国母婴保健法（主席令第33号）中华人民共和国母婴保健法实施办法（国务院令第308号）中华人民共和国侵权责任法（主席令第21号）专科护理领域护士培训大纲（卫办医发200790号）综合医院分级护理指导原则（卫医政发200949号）,6,政策依据,2019/12/16,7,关注重点服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调护理质量管理与持续改进管理：护理人力资源管理（3条9款）绩效：调动护士工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理,9,主要内容主要条款（22条54款；核心条款7条）,第三章,妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,五、患者安全管理（10条21款；核心条款5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件报告；患者参与医疗安全活动）二十九、护理管理（12条33款；核心条款2条：优质护理服务）,相关核心条款：7条8款,(核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做到),第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,2条、2款,第四章服务流程管理,1条、2款,第五章机构管理,4条4款,相关重要条款：2条3款（检验标本、输血安全）第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,二十九,一二三,四五二十三二十四二十五二十六二十七二十八,质量管理组织质量管理与持续改进医疗保健技术管理,住院诊疗管理患者安全管理手术治疗管理麻醉管理医院感染管理感染性疾病管理医技质量安全管理病历（案）管理,护理管理九,第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,三级综合医院评审标准第五章护理管理与质量持续改进,三级12条33款核心2款二级12条33条核心2款,2019/12/16,10,概述,目的：为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务以医疗保健质量与安全为核心以责任制整体护理为切入点全面履行护理职责为落脚点提升专科内涵加强科学管理为关键点稳定护士队伍完善激励机制推进优质护理服务建立长效机制,具体条款（护理管理12条）,相关重要条款,人力资源管理3.29.23.29.33.29.43.29.5,特殊科室管理3.29.10,相关重要条款（患者安全管理10条）,护理安全管理,条款,人力资源管理,质量管理与改进,护理安全管理,特殊科室管理,3.4.3.2每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（）,3.24.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）,4.3.3.2对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）,4.3.3.1加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）,相关核心条款8条9款,核心条款、最基本、最常用、最容易做到、必须做到,具体条款（相关重要条款2条3款）,政策依据,护士条例（国务院令第517号）临床护理实践指南（卫医政发201155号）护理分级（国卫通20136号）（WS/T431-2013）关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号）2012年推广优质护理服务工作方案（卫办医政发201247号）关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函（2014）522号）关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知（国卫办医函（2015）15号）专科护理领域护士培训大纲（卫办医政发200790号）综合医院分级护理指导原则（卫医政发201249号）,关注重点,服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调科学管理与持续改进管理：人性化、精细化、信息化绩效：稳定队伍，调动工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量与安全管理,PART2,检查方法,2019/12/16,19,检查方法追踪方法学（Tracermethodology）通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。,专业交叉，相互融合、共同检查发展方向（7款）,辖区业务（5款）服务流程（23款）,质量安全（158款）机构管理（20款）,发现寻找护理质量与安全管理系统中的裂缝或短板；追踪诊疗服务流程中环节衔接处的缝隙或断裂带；,检查方法1.内容：从结构、过程、结果全方位进行评价；重视过程质量管理2.方式：交互检查，相互配合，共同评价3.方法：追踪检查,过程查对制度执行分级护理落实护理过程评估转科交接流程发症评估预防风险识别防范患者权益保障,结果住院患者安全监测指标ICU质量监测指标患者满意度,验证,结构护理组织架构护理人力配置人员资质授权规章制度流程常规操作指引环境设备设施,局部透射整体,能感受到医院是一种什么文化,医护技在处理不良事件存在问题,医疗质量药物管理存在问题,领导层面护理管理存在问题,信息化建设存在问题,通过评审可追踪到医院,人力资源管理存在问题,整体管理存在问题,发展思路与理念存在问题,精细化管理存在问题,个案追踪（患者追踪）,系统追踪（如药事管理及感染控制）,检查方法,交互追踪（医、护、技）,深入临床了解医务人员如何照护患者剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患,追踪,追踪,每个患者,每个操作环节,每个流程,每个系统整个流程,每个患者诊疗过程,检查方法查看文件（制度、职责、流程、记录）现场询问（工作人员、患者、陪护人员）现场查看（建筑布局、标识、医疗废物存放与处理、隐私保护措施及风险防范措施是否落实）,检查记录,看,问,查,追,记,基本方法,现场追踪,看问查追记,检查方法,查看要点,人机,料法环测,患者护士仪器设备,接受服务的感受、措施落实、身份识别、健康教育、随访预约、手术标识资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案落实情况,物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理、医疗废弃物制度、流程、常规制定、修订、培训、考核；布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护入出院办理、检查运送、转院/转科、手术交接监测、检查、整改、提高、持续改进,物品、药品、血液制度、流程、规范、预案环境环节改进,2019/12/16,28,检查方法,重点检查科室急诊科产科、产房手术室MICU、NICU、PICU新生儿科、儿科消毒供应中心,重点检查患者急诊患者危重患者传染病患者当日手术或检查患者超长住院患者当日或隔日出院患者,检查切入点自查报告（核心、A级）病历资料不良事件投诉纠纷核心制度新开展业务实际操作知晓、掌握,PART2,检查方法,2019/12/16,30,条款解读（护理管理12条33款）,条款解读（基本结构）C级条款：有制度/规范/流程、培训、相关人员掌握/知晓并落实B级条款：职能部门有监管A级条款：持续改进有成效,条款解读（护理管理12条33款）3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。(3款)1.执行三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。2.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。3.按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（护理人员准入管理）,条款解读（基本结构）,制度为先；培训为辅；知晓为基；落实为本；督察为助；时间为界。,条款解读,逐步实行三级,2.护理部能独立调配全院护理人员。,条款解读3.29.1.1,重点：（人员调配、人员培训、质量管理）1、以护理部科护士长护士长为主线，自上而下，层层把关，环环控制的三级护理管理模式（C1）2、决策层的授权与支持，赋予护理部人、财产、物与责、权、利统一的管理职能（护理部独立制定人力资源配制计划及人员调动）（C2）3、独立制定护理人员培训方案并组织实施（C3）4、护理部负责护理工作质量管理（护理部主任为第一责任人）（C4）医疗质量管理办法5、护理部参与护士薪酬分配（B）6、有效运行（人事、财务、科教、质控等职能科室协调）（A）,3.1.3,1.垂直管理：护理管理组织有效开展工作的保障。2.人员调配、人员培训、质量管理：护理部基本职能。3.参与护理人员绩效考核与薪酬分配：考核符合护理工作特点。,业务副院长,护理质量管理委员会会,科护士长,区护士长,护理组长,护理安全管理委员会,护理部,专科护理发展委员会,护理教育科研管理委员会,大科,病区,职能小组,护士职业安全管理委员会,条款解读,条款解读,检查方法,1.目的：全面、有效履行护理质量管理职能。2.检查：质量组织的架构、职责、人员配置；制定计划的依据（医院目标），如何落实？结果如何？是否做到持续改进（数据、工具、效果）？,医院质量与安全管理委员会,护理应急管理组,护理质量管理委员会,信息管理组,护理质量管理教育组,安全核查组,手术安全核查组,跌倒管理组,院感控制组,2.1.1.质量管理组织结构,药物管理组,条款解读,条款解读,3.29.1.3按照护士条例的规定，实施护理管理工作。,条款解读,3.29.1.3按照护士条例的规定，实施护理管理工作。,核心：依法执业及管理机制1.有效的护士执业证书：时间、地点。2.特殊岗位护士准入管理：（助产、预防接种、高压氧、压力容器等）3.特殊人群管理：新毕业生、实习、进修人员不能单独执业。4.检查、追踪,条款解读查阅管理组织架构图、垂直护理方案、人员调配记录全院护士继续教育培训制度（院内/外）及培训记录医院护理质量管理组织体系、人员构成、职责分工、年度护理质量工作计划等护士绩效考核方案座谈护理部主任、护士长、护士，护理人员绩效分配参与、知晓情况,垂直管理履职、质量安全基础,条款解读3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。（1款）1.有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。,条款解读,条款解读政策依据：卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发201230号检查重点：查看：1.护士管理规定；2.岗位设置名录及各岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准；3.考评记录。询问：1.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。2.岗位技术能力评价标准？谁来评价？（人事科、护理部、科室评价）,条款解读,条款解读,核心：合理配置（数量/质量）1.人员数量：设置每名护士负责病人数量上限（患者护理结局与护士人力配备直接相关）。2.人员质量：能级对应：护士能力与分管病人病情轻重相符。不同专业配置不同。,条款解读,条款解读,核心：合理配置1.限制非护理岗位护士数量。2.设置最低床护比，保证基本人力配置；3.保证重要护理岗位护士数量（新生儿病房、NICU、PICU、产房、手术室等科室）,条款解读,条款解读,重点：特殊情况、应急响应（3.3.3，5.3.1.2）1.弹性人力资源调配：科室日常应急与护理部调配2.紧急状态下调配预案：应对紧急状态、突发事件。3.基础：有人员储备（机动护士库）。,条款解读3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。（3款）1.有护理单元护士人力配置的依据和原则。2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。3.对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。,制定人力资源调配预案,建立护理应急队伍,条款解读如：季节性儿科、产科患者急剧增加，护士调配护理部对全院护士统一调配,条款解读案例：护士长的烦心事护士被打啦半夜护士打来了求助电话人力配置是否合理？护士的能力与所承担的任务是否相适应？（能级对应）,条款解读检查重点根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源（检查近6个月护士与实际开放床位比）机动护士库方案、预案：如何弹性调配：平时/紧急状态下（能力？技能培训）。调配记录。,条款解读3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（1款）1.建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。,条款解读,条款解读,重点：1.优质护理评价重要内容：同工同酬、优劳优得，多劳多得（信息系统的统计依据）2.护士参与考核方案的制定。3.护士队伍稳定。查阅每年护士离职名单及离职率4.绩效考核结果利用：政治待遇（入党、晋升、评优、培训）、经济待遇（绩效薪酬）评优、晋升、薪酬（优秀护士、先进个人的评选方案，护士对方案的知晓情况。,条款解读3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录（2款）1.有护士在职继续教育培训和考评。2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。,护士层级培训：N0-N1层级：三基N2层级：专科、教学、质控N3-N5层级：管理、科研,条款解读,条款解读,1.护士继续教育：护士权利、工作需要、管理者责任。2.基础：经费、设备设施等资源保障（预算）。3.要求：有制度、计划、专人负责落实。,条款解读,条款解读,1.依据：专科护理领域护士培训大纲（卫办医发200790号）2.要求：符合机构功能及需要。3.保障：师资、设备设施。,条款解读目的：培养符合岗位要求的护理人员要求：结合临床需求，体现不同专业、不同层次护士的特点；检查：相关制度、计划、培训考核记录。近三年培训率；专科护士培训方案及计划、实施记录；护理示教室的设置、师资、专科护士人数及专业分布；实地检查：负责危重患者护士能力（落脚点）获得省/市卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地文件。,条款解读3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（4款）1.实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。2.落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。3.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。4.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。,条款解读,条款解读,1.护理管理目标、科室管理目标与总目标的关联性、目标值的合理性。2.责任者是否明确；相关人员是否知晓？3.定期检查执行情况。对执行情况评价、分析、反馈，有整改措施，有持续改进。（动态监测、科学管理改进）3.2.1，3.2.5,条款解读,条款解读,3.3.23.5.13.27.10如PDA使用,条款解读强调制度、规程的落实：注意“写”与“做”一致。1.关于写：“写你所做的”全：覆盖护理活动全部内容和过程。（应该知道？口口相传？）新：及时更新，依据相关法律法规、规章、指南、规范；与当前一致（VAP预防护理规范2013机械通气指南）；开展新项目、新技术有相应的专科护理常规，及时补充和完善。可操作：鼓励多饮水/每日饮水量不少于2000ml；取半卧位/床头抬高30度或45度。有培训、有考核：相关人员知晓，护理核心制度：必须掌握2.关于做：“做你所写的”（落实、执行）执行标准一致：同质化3.监管：有检查、分析、反馈，有改进措施。（“检查做过的，纠正做错的”）,护士：知道在哪方便可及如何要求我是怎么做是否达到标准,条款解读,条款解读,1.危重患者：风险评估、安全防范、病情观察和应急处置。2.检查重点：（五个专科危重病人）,危重患者工作标准：制度常规、规范；专科相关的应急预案；风险评估，安全防范措施落实。（危重患者评估，压疮评估与预防、新生儿坠床预防，高危药物外渗预防与处理等，评估工具？与专科匹配？护士掌握情况？监控方式？患者结局？）专科质量监测指标，如：非计划拔管发生率。）,条款解读,条款解读,重点强调：可及、能用、会用1.有相关管理制度与流程2.护士熟练使用3.使用中可能出现的意外情况有处理预案急救车管理：统一规格、统一内容统一摆放、清点上锁定期检查、功能完好条款5.1.2.1，5.8.4.1，5.9.4.1,条款解读3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（1款）1.根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,条款解读,条款解读,重点：（过程监控）护理级别与病情、患者自理能力相符。有各科细化的分级护理标准。护士掌握分级护理内容并落实。对分级护理有检查、分析、反馈、有改进（）。,条款解读3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。（2款核心条款）1.实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）2.优质护理服务落实到位。（）,条款解读,条款解读,3.4.3.2,条款解读,条款解读依据：三个文件：关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函（2014）522号；关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知国卫办医发201515号）关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函2014522号模式：责任制整体护理。要求：全面履行护士职责。（全面评估、病情观察、专业照护、用药治疗、健康教育康复指导和心理护理）（内涵）医院保障制度和措施。（外援）核心：提供适宜的护理服务。（例：妊高症患者观察）,条款解读,条款解读,重点：1.有护理查房、会诊(院内、辖区）、病历讨论制度。2.护理会诊人员资质要求。3.关键：达到目的，问题解决。4.查看：近二年会诊病种、数据，成功护理案例。,产房、产科病房,护理管理与检测,34条标准,第五节患者安全,第十节高危孕产妇管理,第十一节分娩管理,第十三节促进母乳喂养,高危患者风险评估预防意外事件发生,出生医学证明管理,通道、医疗废物管理,特殊患者安全核查,加强药品管理，提高安全用药（疫苗）,新生儿病房、重症监护病房,护理管理与检测,8条标准,第五节患者安全,第十四新生儿病房和新生儿重症监护室管理,第十六节高危儿童管理,高危儿风险评估预防意外事件发生,院内感染控制,新生儿安全核查,加强药品管理，提高安全用药（高危）,新生儿病房、重症监护室,标准预防与隔离节患者安全,风险评估，并发症预防（医院小压力损伤，导管、电极线、氧饱和度探头、衣服、线头等）,空气,飞沫,接触,新生儿病房、重症监护病房,新生儿安全核查,加强药品管理，提高安全用药（高危）,有效沟通危急值报告案例：不规范口头医嘱导致重复给药,条款解读3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。（11款）重点：1.有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。2.护理人员经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。3.有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。4.手卫生；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。,条款解读3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。5.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。6.手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。7.手术患者交接、核查、安全用药、手术物品清点、标本管理；突发事件应急预案。8.手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。9.消毒供应中心建筑布局合理，设施、设备完善；工作区域划分符合消毒隔离要求。10.消毒供中心实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制。11.消毒供应中心建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，专人负责质量监测工作。,条款解读,条款解读,重点护理单元的管理:1.专科技术规范:知晓并落实2.突发事件应对：预案、培训、演练,条款解读,条款解读,1.强调重点科室护理人员工作胜任力：经过专业理论与技术培训，考核合格。2.保证重点科室人力基本配置：新生儿病房1名护士平均负责6名普通患儿或3名重症患儿。3.工作模式：责任制护理4.能力评价、分层培训。5.检查：护士实际能力；近6个月护士配置（病房应配护理人员=实际占用总床日数365配置要求系数），抽查某天患者与护士比例,条款解读,条款解读,检查：1.护理规范、专项考核标准；安全管理制度及培训资料；2.腕带识别身份；3.安全措施落实情况,条款解读,条款解读,1.依据：新生儿病室建设与管理指南（试行）；（卫医政发2009123号）医院隔离技术规范（WS/T311-2009）2.规范消毒并监测:暖箱、奶瓶、奶嘴3.规范标识：4.检查：实际落实、监测记录。,条款解读,条款解读,1.依据：医院手术部（室）管理规范（试行）卫医政发（2009）90号。2.目的：预防手术部位感染。3.检查重点：限制区、半限制区、非限制区分区是否明确。医务人员知晓并执行。,条款解读,条款解读,1.有明确的岗位职责、工作制度等。2.人力保障：数量：护士手术室护士与手术间之比不低于3:1并根据工作需要配备辅助人员和设备技术人员。（及时解决设备故障）结构：手术室工作经历2年以内护理人员数占20%。护士长：主管护师以上职称和5年以上手术室工作经验。3.能力要求：分层培训、专科护士培训。,条款解读,手术室,护理管理与检测,8条标准,第五节患者安全,第二十三节手术治疗管理,第二十四节麻醉管理,第二十五节医院感染管理,高危患者风险评估预防意外事件发生,手卫生、无菌物品管理管理,通道、医疗废物管理,手术安全与核查,加强药品管理，提高安全用药（麻醉药）,条款解读,条款解读,1.依据：医院手术部（室）管理规范（试行）卫医政发（2009）90号2.核心：患者安全：对正确的病人做正确的手术。3.检查重点：,手术患者交接。（内容、流程、意外拔管案例）手术安全核查实施：三个时间点；三方共同参与。手术标本保管、送检。手术物品清点时机、种类、如何清点。术中给药（预防使用抗生素）,条款解读,条款解读,1.目的：预防手术部位感染；保证工作人员安全；避免危害公众健康和环境污染。2.重点：环境卫生学监测并记录；不合格结果有追踪。无菌物品存放；查看手术器械包：清洗、消毒灭菌质量（佐证供应室工作：腔隙、轴节、腔镜等）职业防护：设施、使用；医疗废物（一次性医疗耗材、病理组织、胎盘（传染病）等）处理、登记。专用通道？手卫生执行情况（医生、护士、工人）,条款解读,依据：医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.1-2009）,条款解读,灭菌区,清洁区,全院使用者,全院使用后的物品,污染区,合理布局节省资源提高效率质量高不合理布局二次污染效率低质量低,条款解读,条款解读,条款解读,作业流程,标准化作业质量可追溯质量有保证,回收,分类,清洗,消毒,干燥,检查保养,包装,灭菌,储存,无菌物品发放,条款解读,条款解读,条款解读,1.非惩罚性/激励。2.上报流程：简捷、方便、及时、保密（网络直报）3.护理人员知晓有何上报途径，能操作上报流程，知晓奖励规定。（问、看）4.管理模式：医、护、技一体化管理系统。5.应用：安全警示教育；分析、改进，修订护理工作制度或完善工作流程。（案例：安眠药）3.2.4，3.2.5应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。,条款解读,条款解读,1.常见技术操作及并发症有哪些？2.防范：预防措施3.应对：处理流程4.知晓并落实：培训,条款解读,条款解读,1.理清重点环节中需紧急处理的事件-如何应对（处理流程）-培训/演练-知晓并落实。2.护士执业防护：制度、用品可及、培训、落实。5.9.2，5.9.4，5.9.5，5.9.6,条款解读,条款解读,检查：1.健康教育相关资料。2.询问患者术前、手术、出院前、长期康复等：饮食起居、用药注意事项、母乳的喂养、康复锻炼等（知晓、会用、做到）案例（CVC）3.患者知情告知（3.5.10患者参与医疗保健安全活动）,条款解读（患者安全管理10条21款）,条款解读（患者安全管理）3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。（4款）1.对就诊者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。（）3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科、母婴同室病房之间流程）中对就诊者的识别措施，健全转科交接登记制度。4.使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点是重症监护病房（室）、新生儿科，手术室、产房、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）。,条款解读,条款解读,条款解读。,条款解读,条款解读,1.强调重点患者、重点科室使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识。2.对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）,条款解读,条款解读3.5.5加强药品管理，提高用药安全（4款）1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理的规章制度。2.有高浓度电解质、化疗药物及易混淆（听似、看似）等药品的贮存与识别要求。3.严格管理终止妊娠药品、促排卵药品。4.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,条款解读,条款解读,条款解读,条款解读。,条款解读,条款解读3.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生(2款)。1.对就诊者进行风险评估，主动向高风险就诊者告知跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，有警示标识，采取有效措施防止意外事件的发生。2.有就诊者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,条款解读,条款解读,1.风险评估规定：评估人群、评估工具、评估频次、节点、结果的使用（高风险者：标识、措施、相关宣教）（关注特殊人群：儿童多动症、骨质疏松患者）2.检查：文档、现场（关键风险点：利器、锐角家具、床档、开水房、卫生间地面等）,条款解读,条款解读,1.有相关规定：报告制度、处理预案、工作流程。2.指标数据分析及利用：年度数据分析及改进成效相关资料。,条款解读3.5.8防范与减少患者压疮发生。(2款)1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2.落实预防压疮的护理措施。,条款解读,条款解读,1.风险评估规定：评估人群、评估工具（手术、儿童）、评估频次、节点、结果的使用（高风险者：标识、措施）2.检查：文档、现场（关键风险点：医源性压力性损伤：导管、电极线、氧饱和度探头等）,3.5.10患者参与医疗保健安全活动。1.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。2.主动邀请患者参与医疗保健安全活动。,条款解读（相关核心条款7条8款）条款,3.3.2.2对开展母婴保健技术服务进行监督管理。（）,取得母婴保健技术考核合格证书。,3.24.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）4.3.3.1加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）4.3.3.2对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）5.1.2.1根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（）5.1.3.1在本院执业的专业技术人员全部具有执业资格，注册执业地点符合相关规定。（）5.8.4.1用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（）5.9.4.1制定各类应急预案。（）,条款解读（相关核心条款）,高危孕产妇的急诊服务流程、服务时限和获得院内关联部门连贯服务有明文规定，并执行。本院确定的重点病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关联部门连贯服务有明文规定。,条款解读（相关核心条款）,条款解读（相关核心条款）,条款解读（相关重点内容）-检验标本管理,关注：检验前标本质量控制,重点内容-检验标本管理培养标本污染（消毒不规范）不规范采集（输液侧肢体）标本采集运输指南,条款解读（相关重点内容）-输血管理落实输血管理的法律、法规和临床输血技术规范，制定输血管理文件并实施。落实临床用血申请及审核制度，）的方案并实施。,条款解读（相关重点内容）-输血管理落实输血管理的法律、法规和临床输血技术规范，制定输血管理文件并实施。落实临床用血申请及审核制度，）的方案并实施。,条款解读（综上）依据充分：条款紧扣当前国家相关法规政策的要求；目标明确：以服务对象为中心，持续改进医疗质量和安全；重点突出：从影响护理质量、安全的关键环节下手，提出要求。通过等级妇幼保健院的创建，实现科学、规范管理，昨天的故事不再重复，不要成为明天的事故！,PART4,监测指标,2019/12/16,158,护理监测指标,第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标,1.2.3.4.5.6.7.,住院患者压疮发生率及严重程度。院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度。各类别分娩方式新生儿产伤发生率。择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。因用药错误导致患者死亡发生率。输血/输液反应发生率。手术过程中异物遗留发生率。,第五节重症医学（ICU）质量监测指标,1.2.3.4.5.6.7.,呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）中心静脉置管相关性血行性感染发病率（）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）重症患者压疮发生率（%）。各类导管管路滑脱与再插率（%）人工气道脱出例数,护理敏感质量指标（共有12种指标）床护比护患比每住院患者24小时平均护理数不同级别护士的配置护士离职率住院患者跌倒发生率院内压床发生率院内患者身体约束率插管患者非计划拔管发生率ICU导尿相关尿路感染发生率ICU中心导管相关血流感染发生率ICU呼吸机相关性肺炎发生率,计算公式,计算公式,计算公式,PART5,案例追踪,2019/12/16,164,患者个案追踪地图,2.产科抢救预案抢救设备、药品等备用情况胎心监测并发症预防（产后出血预防；液路；配血）相关科室联动（手术室、儿科等）危重产妇识别、交接制度产妇、家属知情告知,1.急诊科：分诊急诊绿色通道产妇安全转运产科急救准备办理入院,3.辅助检查超声科：急诊超声及时准确心电图：床边心电图及时准确检验科：检验报告及时准确输血科：安全用血危急值的报告制度,4.后勤保障部门标本运送产妇安全及时转运,10.围产保健科、儿童保健科高危孕产妇管理、跟踪、随访新生儿遗传代谢疾病筛查及管理、儿童保健,5.麻醉手术急诊手术准备职业安全防护患者身份识别、交接手术安全核查,患者信息聚焦范围症状：腹部剧烈疼痛，面色苍白，四肢冰冷病史:孕5产1宫内妊娠33周，凶险性前置胎盘伴植入，乙肝病毒携带者，专科检查：阴道少量流血收治科室:急诊、产科MICUNICU,7。MICU危重患者的评估并发症预防安全用药药物安全管理护理文书母乳喂养措施、健康宣教,8.NICU早产儿喂养、护理母婴阻断（病情平稳）新生儿安全管理院内感染预防消毒隔离新生儿出院宣教,9.产科病房分级护理整体护理产妇身份识别爱婴医院管理孕产妇信息安全管理出生证管理高危产妇出院指导,6.药学部高风险药物管理，配药程序，药物不良反应报告，用药评估指导，TPN无菌操作,消毒隔离措施并发症预防（压疮）新生儿窒息复苏器械清洁、消毒、灭菌医疗废弃物分类,2019/12/16,165,问病人1、怎么不好来住院的？下腹伤口痛吗？有感觉吗？什么时候开始照灯的？照了多少天？2、看护士查对制度执行患者隐私保护意识3、问护士管哪几床病人？23床是怎么入院的？什么病人术后要照灯？4、问护士长有无微波治疗的录入？使用微波治疗仪的制度？,检查者角度例：一个护士推着一部微波治疗仪到病人床前说：“23床产妇，做治疗了”然后掀开产妇衣服开始照下腹部,保养记录？有保护患者隐私权的制度？病区核心制度检测记录？5、查阅资料及看病历依法执业6.2.1.2隐私保护2.8.24查对制度3.1.2操作流程5.1.4.25.1.4.3健康指导5.3.9.15.3.5.1优质护理5