如何正确使用抗心律失常药PPT课件.ppt

如何正确使用抗心律失常药,1,心律失常的治疗原则,有严重症状有预后意义,治疗，否则不需治疗,2,常见心律失常,缓慢型心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞快速型心律失常早搏室上性心动过速心房颤动室性心动过速,3,病窦综合征包括数种窦房结功能异常：窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关，且运动及应用阿托品后不易纠正窦性停搏或窦房传导阻滞窦房和房室传导异常都存在阵发快速房性心动过速和慢房率交替,缓慢型心律失常,4,缓慢型心律失常,病窦综合征无症状不需要治疗有灌注不足症状是否有可以纠正的原因？减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减临时或永久起搏药物治疗作用有限异丙肾上腺素：弊利阿托品：0.5-1mgIV，q3-5min，总量0.12S；2.STT方向与QRS主波方向相反；3.心室频率为100250次min，基本匀齐；频率在60-110次/分，称为加速的室性自主节律。4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，形成房室分离；5.心室夺获和室性融合波。,返回,室性心动过速,24,25,室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT,发作前发作中发作后,26,反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见,来源于右室流出道来源于左室间隔部,27,右室流出道室速,心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态胸导联QRS呈左束支阻滞形态I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关低幅多相：右室流出道间隔部室速呈R形态：右室流出道游离壁部室速aVL导联和aVR导联呈QS形态,28,右室流出道室速,29,右室流出道室速,常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率90%首选药物：普罗帕酮70140mg静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米,30,左室特发性室速,左后分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度多在0.110.14S之间电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽电轴右偏,31,左室特发性室速,32,左室特发性室速,多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至持续又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米10mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率90%，预后好,33,致心律失常性右心室发育不良,反复发生持续或非持续性室速(VT)左束支阻滞型心脏性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。药物治疗可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效,34,致心律失常性右心室发育不良,35,器质性心脏病室速,应针对基础心脏病进行治疗AMI病人应尽快实施再灌注治疗，预防性使用利多卡因可增加总病死率急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂,36,BBs：受体阻滞剂LVH：左室肥厚CHF：充血性心力衰竭ICD：置入式心脏除颤器,37,抗心律失常药物的用法,胺碘酮的用法：负荷量15mg/min，10分钟内注射，推注过快可引起血压降低；1mg/min维持6h，以后0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量索他洛尔的用法：开始应用时患者应住院观察1周剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾,38,猝死的一级预防,39,MADITII研究结果,NEnglJMed2002;346:877,猝死的一级预防,40,SCD-HeFT方案,2521例CHF患者,148个中心,合理的药物治疗,胺碘酮,安慰剂,平均随访46个月,初级终点：全因死亡率,猝死的一级预防,41,SCD-HeFT研究结果,NEJM2005,猝死的一级预防,42,猝死的二级预防,临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF300次/min，称不纯性心房扑动。,46,房扑的处理,药物预防房扑复发的效果差消融的成功率90100如不能维持窦性心律，可选择控制心室率房扑同样需要抗凝治疗,47,房扑时的处理,控制心室率维拉帕米510mgIV，5mg/kg/min维持地尔硫卓0.25mg/kg减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑,48,房扑的处理,首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导否则可导致房室1:1传导,房扑2：1传导应用普罗帕酮后房扑3：2传导房扑1：1传导,49,心房颤动atrialfibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一，心室率通常在100-160次/分；3.QRS波一般不增宽；,50,国际上房颤的分类很多，2010ESC指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤(首次发生的房颤)；阵发性房颤(持续时问7d,可药物转复)；持久性房颤(持续时间1年及不能复律或复律复发)；慢性房颤(房颤持续存在且患者已处于适应状,51,心房颤动药物治疗,恢复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗,52,药物复律,指南重点强调了药物复律，甚至将其作为复律的一线治疗。根据房颤患者的基础心脏病，可选用胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔控制心律。NYHA级的重度心力衰竭或近期不稳定的NYHA级(在1个月内出现失代偿)的房颤患者中应选择胺碘酮。无明显结构性心脏病的患者中，初始抗心律失常治疗应从决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔中选择。,53,急性期复律治疗原则如下：(1)无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮；(2)如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮；(3)对于无明显器质性心脏病的房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的；(4)有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特。胺碘酮、氟卡尼、决奈达隆、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药。,54,维持窦律:用药剂量方法,胺碘酮口服0.2tid7天，0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功能正常)索他洛尔口服80-120-160mgBid普罗帕酮口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h,55,体外同步直流电复律(DCC)是安全有效的方法。出现以下情况应立即进行DCC：房颤患者的心室率较快，出现心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭，且药物治疗不能及时控制快速心室率；伴房颤的预激综合征患者出现快速心动过速或血流动力学不稳定时。,电复律,56,伊布利特,新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95,Naegeli.IntJCardiol.2005:283,57,洋地黄中毒的患者应用DCC可能出现高危险的心律失常，如室性心动过速或心室颤动，因此洋地黄中毒为DCC禁忌证。为增强DCC的成功率并预防房颤复发，可在DCC前根据患者情况个体化应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或索他洛尔进行预处理。指南对电复律成功的标志作出明确规定，即至少出现2个或2个以上的P波，才视为复律成功。,58,控制心室率,指南建议紧急心室率控制急诊处理无预激综合征的房颤患者时，静脉给予B受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拈抗剂；低血压或心力衰竭患者用药需慎重，可静脉给予洋地黄或胺碘酮以控制心率。血流动力学不稳定的急性心力衰竭患者，可将胺碘酮作为初始治疗。伴预激综合征的房颤患者，首选药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮，禁用B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、地高辛和腺苷。,59,长期心率控制可选用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、洋地黄或联合用药。存在房颤或既往有房颤病史的预激综合征患者首选普罗帕酮或胺碘酮控制心率。指南建议将受体阻滞剂作为心力衰竭患者控制心室率的一线药物，单药控制心室率疗效欠佳时，可加用洋地黄。洋地黄仅适用于具有心力衰竭和左室功能不全的患者以及体力活动较少者，不应单独用做控制阵发性房颤患者心室率的药物。收缩性心力衰竭的患者不应使用非二氢吡啶类钙通道拈抗剂来控制心率。,60,初始