新版日本胃癌规约和指南的解读课件.ppt

新版日本胃癌规约和指南的解读,Contents,规约和指南,规约：记载：胃癌进展度（原发灶转移进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）指南：处理原则（方法选择，术前、手术、术后）,临床决策,预后评估后续治疗,肉眼分类,浸润深度（T分类）,SI(T4b),SE(T4a),SM1（T1b1),SM2(T1b2),粘膜肌层0.5mm,注1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深层次表示深达度。注2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。,几点说明,淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结,locallymphnode,M1,淋巴结转移的N分类,Nx,N3b,不明,16个以上,腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。,FDG,TNM分期（Stage）,*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction。*TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准*TNM组织分化程度分类（Histopathologicalgrading）Gx:不能确定分化程度（Grade）G1:welldifferentiatedG2:moderatelydifferentiatedG3:poorlydifferentiatedG4:undifferentiated*TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。*根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下的小簇，为游离肿瘤细胞（isolatedtumorcells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使通过H-E检查也可以识别ITC。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。,1)手术切除标本的断端（1）近侧断端（PM:proximalmargiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润PM1：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（DM:distalmargin）2）粘膜切除标本的切除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontalmargin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcalmargin）,手术和内窥镜切除后评价,Yc(术前治疗后的临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。判断：增值的肿瘤细胞除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。,肿瘤术前治疗后的评价,术后标本评估,评价,部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数15,远端胃切除标本,病理学淋巴结分组,No.6,No.4d,No.4d,No.4d,No.4Sb,No.5,No.7,No.3a,No.1,No.3a,No.3b,No.7,No.8,No.11p,No.7,No.8,No.11p,胃癌治疗指南的目的和对象,内窥镜检查X线检查增强CT（女性“盆腔CT）PET-CT,胃癌浸润深度（T1-T4）部位扩散组织学类型（分化未分化）淋巴结转移远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）,早期胃癌T1（M、SM）,进展期胃癌（T2-T4),N0,直径小于2cm分化型隆起,远隔脏器转移,N1-N3,新辅助化疗对症减量扩大根治,扩大根治手术（联合脏器切除）,D2,M,SM,T2-T3N0-N2,缩小手术,N1-N2D2N3新辅助扩大或姑息,T4N0-N1,T4N2-N3,http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌学会,胃癌根治手术原则,胃癌D2手术(标准手术）,扩大手术联合脏器切除D2以上淋巴结清扫,缩小手术ESDD1D1+,胃癌非根治手术,Palliativesurgery,Reductionsurgery,（出血、狭窄）姑息性胃切除胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合,不能切除：肝转移、腹膜播散没有：狭窄、出血、疼痛减量、延长生存时间（没有循证医学证据）,15年的结论,全胃切除+D2淋巴结清扫,D0：不到D1范围的清扫D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，D1追加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.,No.10,No.11d,全胃切除，D2包括清扫No.11d和No.10淋巴结,远端胃切除+D2淋巴结清扫,D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p，12a,胃癌远端胃切除+D2手术完成图,D0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb，7D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。,近端胃切除术+D1+淋巴结清扫,2019/12/16,39,可编辑,15a,15v,No6淋巴结转移阳性，No14v淋巴结清扫D2(+No.14V),14V,胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结有长期生存病例，推荐D2(+No.13),日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对No16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫,手术质量清扫范围,No.16a2，SMA根部,左肾动脉周围淋巴结,腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？,Themedianoperationtimewas63minuteslongerandthemedianbloodlosswas230mlgreaterinthegroupassignedtoD2lymphadenectomyplusPAND.,对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义,对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据,【问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？【答】少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大，无其他非治愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转移，该指南日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。2008年Sasako等3报告JCOG9501研究结果，对T2b、T3或T4胃癌行D2清扫术与D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后5年存活率前、后组分别为69.2%与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与28.1%，否定了预防性No.16淋巴结清扫术的临床价值。然而，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，10%20%的No.16淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同样报告。发现影像学所见限局在No.16a2、b1淋巴结肿大者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、b1清扫术的意义。之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移（+）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫+胃切除期临床试验，结果获得5年存活率53%4。所以，本手术成为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因No.16淋巴结转移（+）为非治愈因素行化疗者5年存活率为10%。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者，反映了综合治疗的效果。,CompanyLogo,【解析】根据笔者多年临床、病理学研究与观察5，胃癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立）型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低，N3转移少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在，影像学不易显示，生物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该指南所言影像学显示No.16淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好，正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重要原因之一。此外，在No.16淋巴结分布的4个小分区，不同转移类型中筛选出a2、b1两个分区中的肿大型淋巴结成为适应证，可谓具有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一大进步。,CompanyLogo,1.网膜囊外剥离,浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCT研究证明可改善预后,外科手术质量控制,胰腺上缘入路,肝胰皱襞与No.8a清扫,清扫No.8a下方、前面、上方,胃冠状静脉周围淋巴结,No.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）,完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞,脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2),No9,三角（1）,三角（2）,胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗,评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展延长生存期适应症：不能切除非治愈切除复发病例根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。,化疗的目的,.日本的临床试验和治疗效果,2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此成为日本的标准治疗术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/m2/日，给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后1年时间,术后辅助化疗,【问】胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（6个月以内）复发，可推荐何种化疗方案？【答】尚无确定性的可推荐方案，但6个月以内复发病例的二次治疗多选择非S-1单药治疗方案。根据ACTS-GC试验结果9，S-1单药疗法确立为胃癌根治术后辅助治疗的标准治疗，但确定应用此方案后复发病例的标准治疗方法仍是重要课题。多数报告应用S-1单药辅助治疗后6个月内复发病例，换用S-1+顺铂联合治疗的有效率（5%）比6个月以后复发有效率（37.5%）明显降低10，可能是对辅助化疗药物产生了抗药性。但也有与此意见不同的报告。尽管如此，对术后辅助疗法中和早期（6个月内）复发病例的二次治疗，多数学者主张选择非S-1单药治疗。但现在尚无确定的标准治疗。,CompanyLogo,术前新辅助化疗,单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。具体的适应症标准cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移；高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。,术前新辅助化疗适应症,临床CR,pCR,对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用Trastuzumab(曲妥珠单抗)可以延长生存期，作为标准化疗方案,研究快报（1）,TrastuzumabincombinationwithchemotherapyversuschemotherapyalonefortreatmentofHER2-positiveadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctioncancer(ToGA):aphase3,open-label,randomisedcontrolledtrial.BangYJ,VanCutsemE,FeyereislovaA,ChungHC,ShenL,SawakiA,LordickF,OhtsuA,OmuroY,SatohT,AprileG,KulikovE,HillJ,LehleM,RschoffJ,KangYK;ToGATrialInvestigators.Lancet2010;376:68797,【问】HER2（+）胃癌病人的二次化疗推荐何种化疗方案？【答】推荐紫杉醇（TAX）类抗癌药或伊立替康。未使用曲妥珠单抗的二次化疗方案，联合使用紫杉醇（每周一次法）和曲妥珠单抗疗法可能有效。关于HER2（+）胃癌的首次化疗方法，ToGA研究推荐联合使用包含曲妥珠单抗的化学疗法。另一方面，已使用过曲妥珠单抗治疗的HER2（+）胃癌，现在尚无特定有充分证据的二次化疗方法，仍推荐治疗胃癌常用的二次化疗方法，紫杉醇类抗癌药或伊立替康。2013年,日本学者报告了JFMC45-1102试验第期研究的初步结果，对HER2（+）胃癌未使用曲妥珠单抗的化学疗法，使用紫杉醇（每周一次）+曲妥珠单抗联合治疗，46例中有效率为37%，病情控制者占82.6%的良好成绩。安全性方面，发现左心射血分数（LVEF）10%以上者1例14。更全面结果待今后报告。,CompanyLogo,FDG-PET对胃癌诊断的临床意义胃炎等生理性FDG聚集胃的部位（U；M；L）的差异；胃