急性脑梗死静脉溶栓PPT课件.ppt

急性脑梗死静脉溶栓治疗,神经内科王小琴,12/16/2019,1,一.缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择三.溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐四.筛选溶栓治疗患者的策略五、溶栓的风险管理六.溶栓经典病例七.小结和展望,12/16/2019,2,一.缺血性脑卒中的概论,脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中年发病率高，估计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人，存活的脑卒中700万人。脑血管病是我国人口总死亡第一位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。,12/16/2019,3,缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,12/16/2019,4,缺血半暗带,1分钟,12/16/2019,5,再灌注是唯一挽救半暗带的方法,12/16/2019,6,再灌注是唯一挽救半暗带的方法,缺血半暗带(可逆性脑损伤),1.GonzlezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤,缺血中心区(不可逆性脑损伤),12/16/2019,7,时间对溶栓治疗非常重要：未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘,12/16/2019,8,r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗,中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗,ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗,12/16/2019,9,溶栓率,12/16/2019,10,不溶栓的原因,2h内到院患者未溶栓原因分析,12/16/2019,11,中国卒中中心建设要求,卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始CT检查的时间25min）,12/16/2019,12,急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师评估实验室检查,神经科医师到位、陪同,CT扫描及读片完成,实验室检查报告及知情同意完成,符合溶栓指征患者给予rt-PA,12/16/2019,13,12/16/2019,14,二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择,12/16/2019,15,溶栓的适应症、禁忌症,适应症1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、1880岁。5、患者或者家属签署知情同意书。,12/16/2019,16,不可用于有高危出血倾向者，如：已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。,禁忌症,12/16/2019,17,特殊情况,12/16/2019,18,月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),12/16/2019,19,当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时，可以静脉溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)产后早期（14天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC),12/16/2019,20,口服华法林，INR1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB),基线NIHSS25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未知(ClassIIb,LevelofEvidenceC),12/16/2019,21,卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB),12/16/2019,22,既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓的证据不确定，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)既往应用口服新型抗凝剂，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或特殊检测）正常或停用抗凝剂48小时（肾功正常）,12/16/2019,23,急性脑梗死诊断程序,？突发神经功能缺损；？临床特点+头部影像学检查；？确定卒中的性质、部位、严重程度；？同时鉴别诊断；？病因诊断；？对因治疗；,12/16/2019,24,确定卒中发生时间,卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。最常见错误包括：1.按睡醒时间计算；2.家人最初发现脑血管病体征时间；3.症状加重时间。这些患者怎么办?,12/16/2019,25,类卒中样疾病,鉴别诊断1.慢性硬模下血肿2.脑肿瘤3.低血糖4.代谢性脑病5.癫痫发作后的神经功能障碍6.癔病.,12/16/2019,26,急性卒中患者急诊诊断项目,1.脑的影像学：CT或MRI2.ECG3.实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾功能,12/16/2019,27,rtPA使用方法,国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10%推注，1-2分钟以上推完，余