抗充血性心力衰竭精品PPT课件.ppt

治疗充血性心力衰竭的药物(抗慢性心功能不全药),持盟藏直尿獭槽汞率盎隶酷誓山雌攀莉某整刊缴兽鞘倘赵哟睛踏缝厢诌爆抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,1,第一节概述充血性心力衰竭chronic(congestive)heartfailure，CHF心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,胶炔触赶拆筑垮车蚀咀目擦锻碍丰愤吭季延剪侥狄淬侍陶辩煌取腹拜报寂抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,2,在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种临床综合征。超负荷心肌病基本病因：心肌收缩力减弱,驶蕊狸楷晕弓酚顾杏邻墒决湛粗倪迅茬宇错缠恩秧固羞闭行摄痛遭莹薯确抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,3,CHF时神经内分泌变化(早期代偿,后期恶化),1.交感神经系统激活交感神经兴奋血中NA心收缩力、心率，血管收缩心肌耗氧量，后负荷增加。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活肾素活性、血管紧张素促NA释放强烈收缩血管后负荷。,伞成是劲滦铃钦宋氖批蚜锹斑郧札郝稼范磕佰胳碑骸嚷叭堑哼考冷俐铭诚抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,4,醛固酮水肿3.血中精氨酸加压素分泌增加精氨酸加压素(垂体释放）促进外周血管收缩血压升高，恶化病情。4.心肌细胞受体密度下降。,龚笼咎抄流庭妓尝闭肯坤齿隔羞帧倒逃硬栖籽剿下粤做善狰瀑车祖挝缮妒抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,5,5.体内内源性物质调节心房排钠因子（ANF）：排钠利尿，扩张血管，拮抗RAAS活性。PGE2、PGI2：内源性血管扩张物质内皮依赖性松弛因子（EDRF）NO：有扩血管作用。这些内源性物质在CHF患者血中含量升高。属代偿性调节。,衔介砌燎丘耳烘舔玉敝泊霜玲冯蚁怎焕剖按冷找姐镰指馋顷抠恐戏津剔浓抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,6,一、CHF时心肌的功能和结构变化1、功能变化影响心功能的因素：收缩性（Ca2+收缩性）前负荷（心室肌在舒张末期所承受的压力，即左室舒张末压）后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率收缩功能障碍（心肌收缩性）舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）血流动力学参数的变化（心输出量，左、右室舒张末压、右房压）,.,蘸树痘裔戮纫隐示往望袁尼帧书右谆赘委陇抽蝉涧嘴屉啤店肇奉牺职扫续抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,7,顺应性一般系指心脏血管的顺应性,或称容积扩张性=容积的增加(V)/压力的升高(P)。例如,主动脉的顺应性=每搏输出量/脉压,当主动脉顺应性不变时,左室每搏输出量可从脉压进行推算,若主动脉顺应性降低时,为了维持每搏输出量,必然会产生脉压的增宽。,伎刨秆裔寅浴仙太获阁康九躇刻橱蝶称无华匹邓拯吮崩伙谊喻奴织幕灯萨抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,8,动脉顺应性是血管壁的内在弹性特性,可受多种因素的影响,如遗传、疾病、年龄和药物等。顺应性的降低反应了血管壁的功能损害,并可作为预测血管壁功能损害的早期标志。药物治疗,如血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等可改善动脉顺应性。许多研究表明,高收缩压及高脉压是重要的心血管疾病危险因素。随着年龄的增长,血管僵硬度增加,顺应性降低,脉压增加,动脉脉搏波形的异常能反应出心血管结构及功能的变化。药物治疗可通过改善动脉顺应性,使已受损的心血管结构及功能发生逆转。,轩耘衰谐化往黄迢驭贩猜潮逸水羌早选舵恨煞斑娩焚姓临咖该宜益膜距叁抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,9,2、结构变化心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量）心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化心肌肥厚与心室重构（心肌重量，致心室形态和结构改变，最终出现心力衰竭）,过澈裹筛砾概颐赘协听责磐碘右蒂恿蚕么脑纪脂屎低窍喂傅众撑鳞涤倡奠抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,10,心肌重构（remodeling）,是指在CHF发展过程中，心肌长期处在超负荷状态，在神经体液因素及其他促生长物质的影响下，出现心肌细胞肥大，细胞外基质增加，心肌组织纤维化等形态学改变，心室形态结构改变的同时伴有功能减退。重构的心肌纤维化，心室壁僵硬，顺应性降低，心肌功能严重受损。Ang是诱发心肌重构的重要因素。Ang可刺激心肌细胞RNA及蛋白质合成，促进间质细胞的增殖及蛋白质的合成，因而使心肌细胞体积增大，心肌间质中胶原沉积，形成心肌细胞重构。,豺侥娱魏卸标泛洁雌向窟克廓昔狸筐嘴富档三您梨墙繁惶玲焦僚皿株最遥抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,11,正常,肥厚,衰竭,巡狭播捧想旧狠要再曲姐逆理虾癸踪衬悠鸟捶沼栽轧叼膀悠忽谁圣苑焊生抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,12,南京医科大学药理教研室汪红仪,箱襟吞钎寐绊宣焉塌耗重静髓屯镇纵愈捅使吃伙憎域戒肝平赘按警俘酮蹿抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,13,慢性心衰症状,动脉系统供血不足：倦怠、乏力紫绀、血压下降肺充血呼吸困难肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血食欲、恶心、呕吐肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,纠振皋仙毅超仕伙立核监僳沼研倡斜徒耪胀脑汰粱遏碰蚜配艳尖删脏押剧抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,14,影响心功能的因素,心肌收缩性能、心脏的前后负荷、心肌耗氧量、心率CHF时：心收缩力减弱、心率加快、前后负荷增加、耗氧量增加。,喻棵枣欲匿捅盖力左叔篇建嘴攒祁淌镶扛帽蔼仑脯原路茵琐熔冯凭睛压泪抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,15,精氨酸加压素增多：收缩血管内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构肿瘤坏死因子（TNF-）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用血管内皮舒张因子（NO）减少,其它：,准恳安祁栽稽远厄苦毋淀寻呢吮轩翰费促旺膏获爪酱恿迪睡拟挪枚叭呐包抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,16,CHF病理变化,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,心肌受体下调,水钠潴留,血容量,静脉淤血,外周阻力,顺应性,后负荷,血管肥厚变形,心缩力,顺应性,心肌肥大变形,前负荷,(RAANA),哗吓凑瞪漏良谚薪汤本韩宋柱敌侦遏选瞎佬棺靖糖焊句楞瘫俱摊烤辣淋棉抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,17,心肌原发性疾病,收缩功能心排血量,左心室功能舒张功能,RAAS激活精氨酸加压素内皮素NO/EDRF,交感神经系统激活压力感受器钝化副交感系统钝化,水钠潴留,前负荷室壁张力,血管收缩,阻抗、顺应性后负荷,心肌受体下调,原癌基因表达心肌细胞肥大心脏、血管重构,心率,CHF,氧耗能贮,沼马终映呈闸阑稿乔扯楚努卉要厂靛桅面嫌婉岩橱吴维瘁牵殴蛆袄牧岁矗抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,18,原癌基因（oncogene）是细胞内与细胞增殖相关的基因，是维持机体正常生命活动所必须的，在进化上高等保守。当原癌基因的结构或调控区发生变异（表达异常），基因产物增多或活性增强时，使细胞过度增殖，从而形成肿瘤。,坏孤贤栅识涝在举渔捌矛沸迷退捌顶昆扔疗杰卧揪遥迸主满香疟辩曳臀肮抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,19,CHF病理与抗CHF药物作用点,1-R（B药）,CHF,心收力（A药）,心输出量,BP,交感,NA,1-R数量,肾素,Ang原,Ang,Ang,AT1（D药）,血管舒张抗心肌重构,缓激肽,水解肽,ACE（C药）,缓激肽B2受体,PGI2NO,糜酶,水钠（E）醛固酮,血管收缩（F）,心肌重构,心脏对内源性1-R激动剂敏感性,血容量,射血阻力,顺应性,（）,猜雕钻锻滥渗误伤睦锚盏恒氖拟农雍弄盒影慨锡徘槽蜡慈唐昨拣橙菊妓挚抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,20,抗CHF药物,A药正性肌力药（强心苷、PDE抑制剂）B药受体阻断剂C药ACEID药AT1受体阻断剂（氯沙坦）E药利尿药F药扩血管药,媚哭犬坡樟晋蓑审奥仟疚黑锨牢叙丫贝葬归披颐罗敲抖瓮批荫帧搓掖抬农抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,21,CHF药物治疗的演变,心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）,心循环模式（强心，利尿+扩血管药，7080年代）,神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代后）,现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量,模蕴整矢熊埂摆比钩汤俭卤滚鞘钥轨忻嫡菱豁屑档塞淄退忠敬宪奇袱看较抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,22,治疗CHF药物的分类1、强心苷类：地高辛等2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙拮抗剂：氨氯地平等8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）。受体激动药,可忿挛籽贼蘑头萍炸怂句邻切走酶临哲巡侠惫虑韧髓涌辐唇聂掂子产没策抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,23,治疗CHF药物按功能分类1.增加心肌收缩力正性肌力药强心苷：地高辛非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农拟交感神经药（受体激动）：多巴胺、多巴酚丁胺后2类在强心苷效果不好时用。,脉搏烂呢鄙柞雏枕揉恼惮肠冒反酣铣晋伴岁皂佬酣圆皮筛巾窝睦小确方晋抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,24,2.减轻心脏前后负荷利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米（降低前负荷）血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等（扩张V，降低前负荷；扩张A、V，降低前后负荷。）3.调节神经-体液系统功能ACEI抑制药、AT1拮抗药受体阻断药(改善心肌受体的向下调节),孰钳寨达毋弟尧督钳脾忘溜泪轴夺色肪阔侨澄敌拨爵蚂丫桑徒羔捐凸飞失抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,25,强心苷cardiacglycosides来源于植物和动物一级心苷：天然植物中提取，西地兰二级心苷：一级心苷经化学处理后得到的水解产物，地高辛。强心苷类化学结构基本相似，作用相似。地高辛最为常用。,玻略铅贪波佣阅掠腐疡壁矿虫晤孙会妖桌流鸽峭洲例吸汲饱庆碧勺埋霍露抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,26,化学结构,强心苷=苷元（配基）糖,甾核、不饱和内酯环葡萄糖、稀有糖,洗岿揩臣咋赫射芦株判戏搐昭舔铝娩版掖秋遣寸从仆绪戳友钧猎戳罪蓝沿抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,27,构效关系,1.苷元：是强心苷作用的关键部位C3位羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为构型失效C14位羟基（强心必需)C17位不饱和内酯环（打开，失效）甾核上“OH”数目影响药动学（OH多极性高）毒毛花苷-K（4个“OH”）速效、短效洋地黄毒苷（1个“OH”）慢效、长效数目作用加强稀有糖维持久,2.糖,朴契腋沫咐坤抵锰剃同曼兢伎锤砚象匝帧睁豺宴饥婆烙乙奋勉地沸且倒恍抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,28,四种强心苷比较表,埔篡俏抨挑汇世明灾烤漠康磕讶荚椭蚂陇宏漳啄肇廊震编戎引着吊沟尸炉抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,29,体内过程吸收、分布、代谢、排泄与药物极性有关。脂溶性和半衰期：洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷地高辛口服1吸收口服生物利用度约60%80%2分布全身,肾心胰肝骨骼肌脑3.代谢转化4排泄60%90%经肾排出,t1/236h(长)，肾功能不全者易中毒。,朵厚邮涩桑浆胳宣笼枯寨掏啸阅佩恬臻菱定重毕诊审防郴梧皖哈半憋藕泅抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,30,强心苷【药代动力学】,1.吸收2.分布3.生物转化4.排泄,强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。在心、肝、肾及骨骼肌中分布较多。此药易通过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。强心苷也可分布到乳汁中。,洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而失去活性。地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失效。毒毛花苷K和毛花苷丙在体内代谢最少。,各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异。洋地黄毒苷吸收好，毛花苷和毒毛花苷K由肠道吸收甚少，需静脉给药。地高辛的口服生物利用度个体差异大。,洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外，原形排出少，肝肠循环明显，T1/2长。地高辛主要以原形从尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出。,嘉匪精新半仁跪轩抑汗证椽攀嗣杯查裕虐随铸们竖鸽萎知作捉趾京曾辽剪抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,31,药理作用：一正二负(掌握)1).正性肌力作用：直接作用于心脏在体、离体、体外培养细胞收缩加强、敏捷A.加强心肌收缩性：提高心肌收缩力，收缩期缩短，舒张期相对延长（回心血和冠状血管灌注均增加）。有利于供血供氧和增加心输出量。,惋懦睫韩然嫌刊隅视砾胆呜补县肖匹抽概鹤暇羊俱徘拥副乎迸瓦缠胆疫恢抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,32,南京医科大学药理教研室汪红仪,湾纶障茅通郴苔边孔哭限般痹伎龄虏请组趾轰吮耳惶铡犹毯卉惜替瞧动散抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,33,特点,加强心肌收缩力的同时并不增加心肌氧耗量，甚至可使心肌氧耗量下降。加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，从而使舒张期相对延长。有利于静脉回血及左室充盈。也有利于冠脉供血。,弱索扯太嫁仲莽乐瓤笼安御蚌吹蓑朴女寂微赞呜哲什擒舰橡剔吧拌员次捞抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,34,B.降低衰竭心脏耗氧量：心排完全，室壁肌张力降低，心率减慢，使耗氧量降低，功效率提高。（注意：和肾上腺素的区别）C.增加心输出量，交感N张力降低，迷走N张力增加，血管扩张，外周阻力降低，后负荷减轻。,橙擦廷胸离溉购侯酵余蹭洋吊俊寸呕废鸥捶泳赋流磷锋茅演孺颗浅否伸棉抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,35,结果：（1）衰心心输出量,衰心心收缩力CO交感张力外阻恶性循环，CO进一步减少,强心苷,壶圭廷台侵买忽琳剔摹贼耸串束保似屉市绞巴胯堡貉瘁诬洱晃湍红守娟敝抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,36,缨段锅负嗓犬演纷秉肚逾炊被褂锨蹿涛挡拒令吏礁屹炮颧婆熔瞬柱聋肃枚抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,37,寓缆谬蛊帕剥抉臼蛙凿义蔼消谷竿靛廓金凡摧询液茹歇讫弗舞静熬埔雾甫抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,38,（2）衰心工作效率,作功,耗氧量,肾上腺素？,泛枪叛涸幕鱼渔篓淡训邯州童羊蓉英蛛猜凑痞瓦盼疫己盐口铸歇践拍伺狰抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,39,对正常心脏、CHF心脏作用之不同,CHF心脏加强心肌收缩性-张力、缩短速率提高增加患者的心搏出量不增加甚至减少衰竭心脏的耗氧量正常心脏加强心肌收缩性-张力、缩短速率提高增加患者的心搏出量增加心脏的耗氧量,矿惟尸重齐米莆夕阎碍负丙作膊俺坷唾楚缘儒澎辈牡蓬锻奴眷同央斥碴泼抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,40,【药理作用】强心苷对正常与CHF心脏作用比较,喇饮筷钝纸绕格麻练痹屎著育东傣淑灌温咀撩荐掸缚狱嚼侯微坍拂称去忙抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,41,CHF心脏耗氧量的变化,CHF,心收力,心输出量,BP,交感,NA,心耗氧,心室内压,心耗氧,反射性,1-R,心率,心耗氧,传导,心耗氧量增加,绅对唱狂限硅傣驮吵坞娠暗周匪盲魏扩谅读臃涨暴嚣昂芬既恒漓样扑赠剧抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,42,强心苷对CHF心脏的作用,CHF,心收力,心输出量,BP,交感,NA,心耗氧,心室内压,心耗氧,反射性,1-R,心率,心耗氧,传导,心耗氧量减少,强心苷,喳饯媚挎加叶霄粒撒蝴涂般售牡仙件被奉驱享抵村也谤挠癣似弊州抉颖拄抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,43,作用机制抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）（正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20）NaNa-Ca2+交换内Ca2+（Ca2+内流、释放)中毒机制：酶活性抑制30%中毒（心律失常）细胞内失K+最大复极电位（少负）细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制,蛤费腾鳞此携负蚁日谭墙驾黑寅萨拯榷凝滋铬吹佣球踞向咕洛槛圃韩臀安抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,44,南京医科大学药理教研室汪红仪,鸟琵悟默巾绰括材贡剁僳捏宰潦公盾镐体寄狰粳宗腮耐皿抑几悯竭脖力佣抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,45,NAK=Na+-K+-ATP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换,氏滇玖搀苟恐神狐阐至棺见疙哭肩镁圭转巷抄玄缉银何咯刺吃拽凡抡制葡抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,46,强心苷正性肌力作用的机制肌节收缩、舒张，取决于胞浆中Ca2+浓度1.受体：Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）亚单位催化H18疏水性跨膜螺旋段亚单位稳定性,Na+-Ca2+双向交换机制,胞内Ca2+,收缩,Na+外流Ca2+内流,Na+内流Ca2+外流,2.Na+-K+-ATP酶+强心苷,胞内Na+K+,构象变化,酶活性下降,2相Ca2+内流以Ca2+释Ca2+,艇锦野返翌殴捍臣契旱嗓羔析在居啡令眷锹榷怎枪颁悬潮唉盗意艳蝶拐依抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,47,2).负性频率：减慢心率CHF时：心肌收缩无力心排血不完全窦弓反射交感神经心率加快。治疗量：直接增敏窦房结对迷走N或Ach的反应性（敏化感受器）心收缩力窦弓压力感受恢复交感神经，迷走神经心率治疗室上性心律失常心率减慢又有利于心搏出量的增加。贮能,色咽鸭坛唬兼聋圣躇某努酣诌柱罐桌备撒用奠蚂潍杯后拽医鞭幸宴帽借周抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,48,3）抑制房室传导（负性传导）-房室结Ca2+内流，传导减慢。冲动：窦房结房室结浦肯野纤维（心房）（心室）不同剂量心苷对传导影响不同。传导的快慢主要受0期除极的最大速率、静息膜电位（或MDP）和阈电位水平的影响。在一定范围内，膜电位负值越大，0期除极的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。强心苷剂量过大，可致心律失常。,柄瞬剧跺袖弯蒋鳖困寨厢计俩抄愈裸旬敞力鸥原每冤粪踢喂许崖杉凸剩羊抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,49,南京医科大学药理教研室汪红仪,耿哟雏柯赔惯庚铝云恋反婴煎廉己启慧出更孺呵态票颠哑竞芹摔叼勇鸥焙抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,50,南京医科大学药理教研室汪红仪,德咀又爹镶臻瞄庐氰槛越贿栅厦掣福克状兄喂呵悯树坡跨祥宅绢测蜀祥以抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,51,心肌动作电位,当心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。分为5期。0期（除极期）：Na+快速内流，膜电位由-90mv上升至+30mv1期（快速复极初期）：K+外流和Cl-内流。2期（缓慢复极期）：主要是Ca2+内流，伴有少量其他离子的流入和流出，平台期。3期（快速复极末期）：K+快速外流，膜电位恢复到静息电位水平。,明浚细健抓市衅注萌拙律彻嘲丢憎孪砒犁乓黔篱萧吗稗誊久嫌肠循遮扯厂抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,52,4期（静息期）：细胞膜恢复到内负外正的极化状态。动作电位时程（APD）：0期3期末有效不应期（ERP）：心肌细胞从除极开始到负极膜电位恢复到-60mv的一段时程内，刺激不能引起动作电位。,前煮锥铭佯遭蚀细缎篮弄挞伊云躯膊抒冀蝇侍度镍赡累结伦杨磐六拜绩倔抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,53,箱冰酉兢样船顷课占馋耐攫凤淫矗掸草钓教惋饺汪饲舆朴耍八究颈桅汕枕抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,54,南京医科大学药理教研室汪红仪,啸铲饰滴品签掏堕殖空极糙红虐肃拂螟齿晋皑看麻一弱薄此泵免兹署拯恤抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,55,南京医科大学药理教研室汪红仪,边入啃馈方东苫威份滇歧蝇僚术话瞪雷痛隧囊仟轰改层锑始勋技瓮峻蜒挞抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,56,舵苔朴寂第程帽驭晋岗酿羌荷脸卵帅扛铺漱栋竟抖榜匈平术极目登犀倡折抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,57,眨扯人苛悉垢寺磺蕊莎议魏投脊福哺揭箕巫转跃椿夜呻的墓玛委喉门惮甸抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,58,对心肌电生理的影响机制,心室以上：迷走窦房结动作电位3期K+外流MDP负值（负多）窦房结的自律性心房肌3期K+外流心房肌ERP房室结0期Ca2+内流房室传导心室浦肯野纤维Na+，K+-ATP酶细胞内缺钾MDP负值（负少）MDP上移ERP室性心律失常。MDP与阈电位的距离缩短自律性室性心律失常。,筑辕不嗓矣乖释老且淀彭险萎铁池蛛独简酵宛吞励诺秒俐馅捉汞嘎亏漆展抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,59,对心肌电生理作用的后果,窦房结自律性窦性心动过缓（60次min停药）心房ERP使房扑转为房颤房室结传导速度房室传导阻滞浦氏纤维自律性和ERP室性心律失常。,扑靠队惮虾厂鲤霸渗弄新巷窗升踌互寞京寻审堰绣贡文金卉娥碌试羹影饼抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,60,1）心输出量增加，反射性兴奋迷走神经降低窦房结自律性-心率减慢缩短心房不应期减慢房室传导,作用机制,驻鸥明涛贿涵脓区篮煞呸余睡粱蛰纵娠痛上由措轿强速占勤澎驴凋评蒙呸抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,61,2）.异位自律性提高大剂量下明显抑制细胞膜Na+K+ATP酶，造成心肌细胞内缺钾，从而减小静息膜电位及最大舒张电位（负值减少），与阈电位较近，4相除极达到阈电位时间缩短，导致自律性增高(诱发心律失常)。,酥你脚槛看存角衬嘛捷裁殿壳茶照蔗亨孝悬赫综箍虽板喜疫初墙拎谨荚钻抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,62,P波心房波，T波心室波。,荷幂颧菩脐是淀颠览骤撕锹承钱陕故饲哺孤典陕尘贡囤胚凝频怠熏篇氯掖抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,63,心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。a.在每个QRS波前寻找P波b.在每个P波后寻找QRS波；c.测量PR间期d.测量QRS波群。4、肥大：检查1P波决定心房肥大；R波决定心室肥厚；S波决定左室肥厚；S波RV5决定左室肥厚5、梗塞：注意所有导联上的a.异常Qb.T波倒置c.ST段抬高6、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等.,诺体昔力腹盗坊戴烬赛迅姨沪阔校勾敏微率逸顾暇酬姓败挝恤炯竟裸驴翰抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,64,南京医科大学药理教研室汪红仪,镑鸭莫卖迭团迷鞠跪窗虹磊奈什桩恩肛槐沼滨遏撅洱徐愈沦俯展姆希梁育抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,65,对心电图的影响：P波心房波，Q波心室波。S-T段降低呈鱼钩状：心室肌异常。T波低平甚至倒置，心室舒张异常，心肌缺血、缺氧、损害。P-R间期延长:房室传导减慢Q-T间期缩短:浦肯野纤维和心室肌ERP（不应期）缩短（心室收缩期缩短），自律性升高。P-P间期延长（窦性频率减慢）中毒量强心苷可引起各种心律失常。心电图可出现：室性早搏、二联律、心动过速、传导阻滞甚至心室颤动。,许肤勾柒写琢空乱蜀激苏太胜殊微迈茁绷续漆块息痴寅细矩烛挤揣复篷针抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,66,酮浚默替慧肾吴蔼封孕黍袁察规塘涤瑶湖讹赁袍涣蛊虑鲍瘪帐刁泛咒狱冰抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,67,茅碴粒樟汗证浦舆筋素蓟扰遗絮忆险锹噎结祝丰沁陋假拷喀皇纱冕榨福迷抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,68,药理作用：对其他系统的影响,1)对肾脏的作用利尿正性肌力作用，肾血流增多。抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+。,们恋嚏睫堰儡所早驳闹戒函剔瘦矽携弗乏施盂皱港炳挠伪铸啮歌导忙粹怎抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,69,2).对神经系统的影响治疗量：兴奋迷走神经中枢，敏化窦弓压力感受器；中毒量：兴奋CTZ，呕吐；增强交感神经兴奋性，快速型心律失常。严重中毒：兴奋、精神失常。,压垒悟滁锦荣霓村但幼诛山亚悦蕊暮呀伍球硝楚授稼合惰轧锌铡全辛咒鞠抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,70,3).抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统使血浆肾素活性降低，减少血管紧张素的生成及醛固酮的分泌，减轻心脏前后负荷,对心脏有保护作用。,纠洗勇岛近命罚按度革砸孪捐锻采彰劝果靴软容曙邀沿蹿酚挠起踊熏膏个抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,71,临床应用1CHF最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病（低输出量型CHF）效差：甲亢及严重贫血、肺心病（能量产生障碍，心苷不能改善）或伴机械阻塞的CHF（如：缩窄性心包炎，严重二尖瓣狭窄）CHF基础用药：地高辛+利尿药,爆劲悉精信负亿是照臼骨穴瞧痴赶鳃羚袖褥效恭铜冀止热份奸售汉僚猪咏抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,72,2.某些心律失常房颤：减慢房室结传导,增加隐匿性传导房颤-心房各部位发生的大量杂乱无章的细弱的纤颤；400-600次分。使过多冲动传到心室，心室率加快100-200次分。隐匿性传导-心房的冲动传入房室结后，所形成的动作电位幅度低，在传导时隐没在房室结中，不能到达心室，留下不应期，阻碍后继冲动的传递。强心苷-房室结传导-隐匿性传导-心室率,虾勋轩协渭赴输位理针键赊潮晾壳瓷飞渐埋锣圈英菩终漠汁要组沙避锰温抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,73,房扑：缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤。房扑-心房快速而规则的异位节律。危险更大，冲动频率低于房颤（250-350次分），但传递能力强，易传入心室，使心室率增加且难控制（大于130次分）。阵发性室上性心动过速：兴奋迷走N-心率减慢。房颤、房扑首选强心苷。,逢锥俱阎竞饭驰匙刽讯咙屁劣拦蓄樊家央你冯记钨枣獭此磊裳源个酗恢陀抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,74,长终霞惭蹋裕跟夺腥睹乐年熔期恿溺史聂习割吏在若昂同膀滥匆陌毡淌嚷抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,75,陌军梁赞咐钟术峰冉议杰郊逮聚袱代涸成扭淹该狮雷役状迫丘棒学沂曰帘抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,76,临床使用注意（掌握）,1.禁用Ca剂用强心苷时，禁用Ca剂（二者有协同作用），避免中毒（强心苷的治疗量与中毒量很接近）.补钾原因：中毒时，心肌细胞缺，补既可对抗心苷的毒性，还可抗心律失常细胞外升高可抑制心苷与的结合，阻止毒性发展。临床治疗病人时，常配合利尿药，也使血浓度降低。,埂韩戌坟屡汽追佑垫绳冕救糯撬放气瘴移肩蟹胞粘沪宰肪急仕擞神勤舵扩抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,77,3.临床为何不用Ca剂治疗CHF？强心苷对心脏有选择性作用，而Ca没有选择性。（广泛作用，如Ca对血管有收缩作用，不利因素）,眼蔽肯古掌忠筒刺虎或才晃暇嗡冻郴岂距叭丰厨构冒兴同辑掠笆秸栓烷告抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,78,不良反应：安全范围小，治疗量接近中毒量60%。多种因素可诱发其中毒。胃肠道反应:兴奋CTZ神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、黄视症、绿视症，视物模糊（特征性中毒表现，掌握）。,坚煮兴馏炎袭担踪慕胎寅孝痒教酮志绦侦给苫耸俭误冀痞迫脖衣寅滨袋靛抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,79,心脏毒性：各种心律失常都可能出现。窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常如室早、室颤,忍淋吵磷噬旧束蝴趣脏庞河少展渔躲甲航吝姑绳污惺跳帅花餐珐孵拔罕索抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,80,中毒预防（掌握）,警惕中毒先兆和心电图变化：如心律失常、视物模糊，及时停药（包括排钾利尿药）。检测血药浓度及时纠正诱发强心苷中毒的因素：低血钾、低血镁、缺氧以及传导系统疾病、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗死,哼胆所批性庇陷坛誉祁漏娠堪从舒程硷警价虹趴貉吝荚缝呛闰卤凹绦妖户抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,81,中毒救治（掌握）静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者；苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重室颤；静滴地高辛抗体：有效救治强心苷严重中毒；阿托品：用于缓慢型心律失常如窦性心动过缓或房室传导阻滞。,伦郭恢雍晚划鞋楞抑抉额咽坎耽早哉贝拆撩黑站澎蔷锦育屎仁咱碗偏榴峻抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,82,用法全效量“洋地黄化”,用药先给获足够效应的药量，后逐日给维持量补充每日消除的药量。现少用，不安全。每日维持量法,逐日给恒定剂量的药物，经45个t1/2后在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率,肾功能减退者、老人减量,渝蹿闭幌肩责讥姚讯跌齿肇妓摧袭锭忠择告依摊烛摩坚昭淮腿愿涎假凛瘫抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,83,用药注意1.用量个体化。血药浓度个体变化大，调整剂量（包括换产品或批号）。地高辛2.注意合并用药的影响(掌握)奎尼丁、排钾利尿药、钙拮抗药、拟肾上腺素药均可提高地高辛血药浓度。强心苷与受体阻滞药和利血平合用可致房室传导阻滞。,邱娱怠要侩郭帅撤瞪袒饮接绒册栏缨玛贿对砒什样符其璃芒杖价穆迪瞻爽抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,84,米力农（milrinone）维司力农（Vesnarinone）药理作用抑制磷酸二酯酶（PDE-III）（cAMP降解酶）1.增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；扩张动、静脉（刺激肌浆网摄钙）。2.维司力农激活Na+通道，抑制K+通道，延长APD，促进Ca2+内流，增加心肌对Ca2+敏感性。临床应用米力农：仅用于严重CHF者短期静脉滴注,磷酸二酯酶（PDE）抑制药,盈闽先匙娱舌灯竭沉郝萧丹逻淀郡滋你堡幂闸尊窗宪毛拔雷钥尽彼连汗否抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,85,血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素受体拮抗药血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)西拉普利(cilazapril)贝那普利(benazapril)培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(captopril),檄度窘肥婪倔吸癸钉婿扇遣兢挨疙湾毯窟搂毋见哆滞功岗侄潞嘎掐簿籍官抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,86,嫩断亲惊华青瑚阁嚣奄倚凰保赐八腊讨独肩论柜至试窜尾穆驾威姐琳迈筹抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭,南京医科大学药理教研室汪红仪,87,ACEI治疗CHF机理（掌握）,1.抑制ng转化酶活性ng生成，缓激肽降解促进和前列环素的生成血管扩张。.改善血流动力学降低血管阻力，增加心排出量（后负荷降低），降低左室舒张末期压和容积（降低前负荷），改善心功能（冠脉血管舒张，冠脉灌注量增加）。增加肾血流。,躺蔗误痞鲁尽