第九节 腹部评估PPT课件.ppt

第九节腹部评估,2019/12/16,1,一、腹部的体表标志与分区二、腹部视诊三、腹部触诊四、腹部叩诊五、腹部听诊,学习内容,2019/12/16,2,体表标志及分区,腹部范围,上界为横膈,下界为盆底,前面和侧面为腹壁,后面为脊柱和腰肌，中间为腹腔。其内为腹腔及腹腔脏器等。,2019/12/16,3,1胸骨剑突2肋弓下缘3脐4髂前上棘5腹直肌外缘6腹中线7腹股沟韧带8耻骨联合,(图1体表标志),体表标志,剑突,2019/12/16,4,四区分法九区分法,腹部分区,2019/12/16,5,四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,腹部分区,2019/12/16,6,九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。,腹部分区,2019/12/16,7,图3腹部九区法,2019/12/16,8,腹部评估的方法评估腹部顺序:按视诊听诊触诊叩诊,2019/12/16,9,腹部视诊,2019/12/16,10,注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。,视诊,2019/12/16,11,腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波,视诊,2019/12/16,12,腹部外形,视诊,正常腹部外形,异常腹部外形,2019/12/16,13,腹部外形,视诊,正常腹部外形,腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。,2019/12/16,14,腹部外形,视诊,腹部膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷,异常腹部外形,2019/12/16,15,腹部外形,视诊,腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。,2019/12/16,16,2019/12/16,17,腹部外形,视诊,腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。,2019/12/16,18,舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状。见于极度消瘦，严重脱水，恶液质。,视诊,2019/12/16,19,呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。腹式呼吸正常人、男性、儿童腹式呼吸减弱腹式呼吸消失腹式呼吸增强肺、胸膜疾病,大量腹水、腹肌和膈、痉挛强直巨大腹内肿瘤,溃疡病穿孔、急性腹膜炎,视诊,2019/12/16,20,腹壁静脉正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。,视诊,腹壁静脉,2019/12/16,21,腹壁静脉,1）正常人：腹壁静脉不显露,2）正常人血流方向：脐水平线以上的腹壁静脉由下向上经胸壁静脉和腋静脉流入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉，血流方向由上向下经大隐静脉流入下腔静脉。,视诊,2019/12/16,22,评估方法：手指并拢，紧压在曲张静脉上，分别向两个不同方向推移，排空静脉，此时抬起一手指，而另一手指仍紧压在静脉上，如果被挤空的这段静脉很快充盈，血流方向是从放松手指一端流向紧压的手指一端，可交替进行，比较观察。,视诊,2019/12/16,23,视诊,腹壁静脉,评估血流方向,2019/12/16,24,检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于鉴别静脉阻塞的部位。鉴别血流方向的方法。门静脉阻塞时，腹壁曲张的浅静脉以脐为中心向周围伸展。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。下腔静脉阻塞时，曲张的浅静脉多分布在腹壁的两侧，有时在股外侧及臀部，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。,视诊,2019/12/16,25,视诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向,2019/12/16,26,视诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向,2019/12/16,27,视诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向,2019/12/16,28,胃肠型与蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。,视诊,2019/12/16,29,皮肤改变（1）皮疹：伤寒玫瑰疹，上腹部皮肤。疱疹一侧肋间、腹部或腰部且沿脊神经走行分布，带状疱疹。（2）腹纹：白纹多分布于下腹部和髂部，见于经产妇（又称妊娠纹）、过度肥胖者和曾患腹水者。紫纹是皮质醇增多症的常见征象。脐的状态脐稍凸-少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出-高度腹胀或大量腹水；严重者，脐疝。脐深凹-腹壁脂肪厚；粘连性结核性腹膜炎-脐内陷；脐内陷分泌物呈浆液性或脓性、有臭味-炎症；分泌物呈水样，有尿臊味-脐尿管未闭；脐部溃烂-化脓性或结核性感染；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出-癌性；脐部皮肤变蓝色-腹壁或腹腔内出血。,视诊,2019/12/16,30,带状疱疹,2019/12/16,31,疝任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝（hernia）。腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形成。如脐疝多见于大量腹水者、经产妇或婴幼儿；股疝位于腹股沟韧带中部，女性多见；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性斜疝可下降至阴囊。切口疝。白线疝。疝嵌顿。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝，较少见。,视诊,2019/12/16,32,腹部触诊是评估腹部的主要方法,触诊,2019/12/16,33,单手触诊法双手触诊法。腹壁紧张度、压痛和反跳痛、触诊主要内容：腹部包块、波动感肝脾等腹内脏器情况。,触诊方法：,触诊,2019/12/16,34,触诊,注意：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。,2019/12/16,35,触诊,注意：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。,2019/12/16,36,腹壁紧张度,触诊,正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加腹肌的紧张度减弱,2019/12/16,37,腹壁紧张度,触诊,腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。,2019/12/16,38,腹壁紧张度,触诊,腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。,2019/12/16,39,压痛及反跳痛（1）压痛（2）反跳痛压痛点往往正是病变所在部位，故其有定位诊断价值。,触诊,2019/12/16,40,压痛及反跳痛,触诊,压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志。,2019/12/16,41,触诊,2019/12/16,42,压痛及反跳痛,触诊,反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。,2019/12/16,43,评估者：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊,病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸,单手触诊,触诊,2019/12/16,44,注意：触诊部位：食指前端桡侧触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止,触诊,2019/12/16,45,注意：触诊起始部位：髂前上棘水平触诊在右锁骨中线上及前正中线上进行当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示触诊时不要误判：腹直肌腱划、肾、横结肠,触诊,2019/12/16,46,双手法触诊肝脏时：用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部,右手的触诊方法同前,触诊,2019/12/16,47,肝脏触诊示意图,触诊,2019/12/16,48,触及肝脏应描述肝脏的大小、质地、边缘及表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤,触诊,2019/12/16,49,肝脏大小：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下1000ML）,腹水叩诊,叩诊,2019/12/16,82,肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,叩诊,2019/12/16,83,肝脏叩击痛,叩诊,2019/12/16,84,听诊,肠鸣音,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况下，肠鸣音约每分钟45次。,2019/12/16,85,肠呜音活跃：每分钟在10次以上，其音不特别响亮，见于急性肠炎、胃肠道大出血时、服泻药后等,听诊,2019/12/16,86,肠呜音亢进：每分钟在10次以上，其音响亮，音调高亢，可呈叮当声或金属音，甚至不用听诊器也可听到。见于机械性肠梗阻。,听诊,2019/12/16,87,偶尔听到或持续35分钟以上才听到一次或听不到者。见于：急性腹膜炎、低血钾麻痹性扬梗阻。,肠鸣音减弱或消失,听诊,2019/12/16,88,听诊,肠鸣音,常见异常肠鸣音及临床意义,2019/12/16,89,听诊,振水音,振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：空腹或饭后68h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。,2019/12/16,90,腹部常见病变的主要症状和体征,2019/12/16,91,胃、十二指肠溃疡(pepticulcer)急性腹膜炎（acuteperitonitis）肝硬化（cirrosisofliver）肠梗阻（intestinalobstruction）急性阑尾炎（acuteappendicitis）腹部包块（abdominalmass）,2019/12/16,92,胃、十二指肠溃疡(pepticulcer),2019/12/16,93,定义（definition）,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,2019/12/16,94,症状（symptoms）,上腹疼痛：钝痛、胀痛、灼痛特点：慢性、周期性、节律性体征（signs）：上腹压痛点并发症（complications）：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变,2019/12/16,95,急性腹膜炎acuteperitonitis,2019/12/16,96,定义：,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。分类：按范围：弥漫性与局限性按来源：继发性与原发性按性质：无菌性与感染性,2019/12/16,97,突发持续剧烈腹疼，迅速扩及全腹恶心、呕吐休克,症状：（急性弥漫性腹膜炎）,2019/12/16,98,体征,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。,2019/12/16,99,肝硬化cirrhosisofliver,2019/12/16,100,定义：,肝硬化是由一种或多种原因长期反复作用造成肝细胞弥漫性损害，引起肝脏纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期,2019/12/16,101,症状：,代偿期：症状轻微，常无特征性如消化不良、乏力、纳差等失代偿期：肝功能减退的表现：门脉高压的表现：,2019/12/16,102,门脉高压的表现:腹水侧支循环的建立:食管-胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张脾大,2019/12/16,103,门静脉高压侧枝循环,2019/12/16,104,体征：,一般情况：肝病面容，黄疸，蜘蛛痣，肝掌腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。触诊：腹壁紧张度增加、肝脾大、液波震颤阳性。叩诊：肝脾大、移动性浊音阳性。听诊：血管杂音。,2019/12/16,105,肠梗阻intestinalobstruction,2019/12/16,106,定义：肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻。分类：根据发生原因：机械、动力、血管根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄根据肠梗阻的程度：部分、完全根据发生的快慢：急性、慢性根据肠梗阻的部位：高位、低位,2019/12/16,107,症状：胀、痛、吐、闭。体征：一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快腹部体征：视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无）触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛叩诊：鼓音区增大听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调（麻痹性：减弱或消失）,2019/12/16,108,急性阑尾炎,为急腹症中最常见的疾病症状：早期上腹痛或脐周痛，炎症累及浆膜刺激壁层腹膜出现定位清楚的右下腹痛，称为转移性疼痛。有恶心、呕吐、便秘或有时腹泻体征：转移性右下疼痛、反跳痛、腰大肌症阳性（盲肠后位的阑尾炎）,2019/12/16,109,腹部包块,正常腹部可触及的包块腹部异常包块,2019/12/16,110,可触及的正常器官或组织如下图,2019/12/16,111,常见病因,1.炎症性2.肿瘤性3.梗阻性4.先天性5.寄生虫性6.其他,2019/12/16,112,腹部各区常见的包块,1.上腹部常见包块：胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大2.左上腹部常见包块：肿大的脾脏及肾脏、横结肠脾区癌肿、胰尾部肿瘤3.右上腹部常见包块：肝、胆肿大、右肾肿大、结肠肝区的肿瘤4.脐部常见包块：粘连性包块、肠系膜淋巴结结核或肿瘤、横结肠包块、蛔虫团5.左下腹部常见包块：乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块、结肠内粪块6.右下腹部常见包块：盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿及肿瘤,2019/12/16,113,腹部异常包块,位置大小形态质地压痛搏动移动度包块与腹壁和皮肤的关系,2019/1