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文档简介

,1,急性阑尾炎的CT诊断,怀化市第一人民医院影像中心李维金,2,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计,在一般医院中占急腹症首位,占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗,与阑尾的解剖特点密切相关。,3,在临床工作中即使有经验的外科医师,临床正确诊断率也只有70%80%,延误诊断导致穿孔者高达16%40%,阴性阑尾切除率高达20%25%。近年来,由于层螺旋CT的广泛使用,急性阑尾炎的CT诊断取得很大进展。,4,阑尾的位置,CT断面图像上,阑尾多位于盲肠后内侧,右腰大肌的前方。阑尾根部位于回盲瓣下方者为96%,阑尾根部在盲肠背侧者为91%,阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为62%。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系,有助于阑尾的识别。,5,阑尾的位置,A正常位置B盆位C、D盲肠下位E盲肠外侧位F盲肠后位G回肠前位H回肠后位,6,正常阑尾外径标准,早期超声研究建议用断面直径为6mm来区分正常阑尾与阑尾炎。但MSCT的临床应用后,得出的结论是,这种测量是不可靠的。约45%-54%的正常阑尾外径6mm,所以正常阑尾炎外径6mm不适用于CT。因此,有人把阑尾外径7mm作为急性阑尾炎的CT诊断标准之一,提出正常阑尾外径的上限应为10mm。,7,正常阑尾外径标准,8,正常阑尾壁厚度,平均厚度为(1.80.4)mm,多为1mm2mm,范围为1mm3mm,2mm3mm为可疑增厚,3mm为异常增厚。,9,阑尾腔,通常是塌陷的,也可有液体、气体、对比剂等充盈。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体,阑尾腔内含有气体和外径在6mm-10mm之间是正常阑尾常见的CT表现,经直肠注入对比剂法约有15%-41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液体充盈、阑尾外径6mm,均为正常阑尾的CT表现。,10,阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素,1、阑尾壁内有大量淋巴组织,容易招致血液及肠道的感染因子,诱发炎症反应;2、阑尾腔狭窄,引流不畅而容易感染,发炎的阑尾壁肿胀,管腔更狭小,造成阑尾腔梗阻;3、阑尾粘膜能吸收水分,容易形成粪石阻塞阑尾腔;4、阑尾为盲管,细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞;5、阑尾末端游离,活动度大,易造成损伤和招惹周围组织的感染灶;6、阑尾本身弯曲多变,胃肠道功能障碍时,可引起阑尾肌的反射性痉挛,促成阑尾扭转、套叠;7、阑尾动脉为终动脉,血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞,易致阑尾坏疽、穿孔。,11,关于急性阑尾炎的一些症状体征,1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段,因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝,对痛觉刺激的识别力差,缺乏定位性,往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛,这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时,由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配,对痛觉敏感、定位准确,则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。,12,关于急性阑尾炎的一些症状体征,2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜,此时若使右大腿屈曲、内旋,引出右下腹疼痛。另当阑尾位置较深,接近腰大肌,发炎后可刺激腰大肌,左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院,当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时,常要查腰大肌试验,若为阳性,提示阑尾位置可能较深,手术难度可能较大,则要上级医生亲自把关。,13,影响正常阑尾显示的因素,由于患者的年龄、体型、CT质量和检查方法不同,正常阑尾显示率也不同,约在48%-100%之间。,14,CT技术,1、扫描层厚WeltmanDI等报告,采用5mm层厚,正常和异常阑尾的显示率分别为75%和94%,采用10mm层厚,显示率分别为52%和69%。2、MSCT高于普通CT。3、增强扫描或造影检查时,回盲部解剖结构清楚,阑尾显示率高;其中经直肠注入对比剂法显示率最高。4、阑尾3D重建可提高阑尾显示率。,15,急性阑尾炎的CT表现,CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。,16,阑尾肿大,阑尾外径增大(6mm):急性阑尾炎时,阑尾外径6mm约占90%-96%,10mm约占82%,范围在6mm-22mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一,通常把阑尾外径6mm作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一;外径越大,阑尾炎的可能性越大,坏疽、穿孔的可能性也越大,穿孔性阑尾炎的外径约为(154.9)mm,而非穿孔性阑尾炎的外径约为(123.3)mm。由于正常阑尾外径变动范围很大(2mm-11mm),约51%-54%的正常阑尾外径6mm,所以不能仅仅依据阑尾外径6mm,即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径6mm的阑尾炎较少见,见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在6mm-10mm之间,如伴有阑尾周围炎,可确定诊断;如无阑尾周围炎时,可为正常阑尾也可为异常阑尾;管壁厚度2mm,无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好,为正常阑尾的CT表现。,17,阑尾肿大,18,急性阑尾炎-阑尾肿大?,19,阑尾壁,管壁增厚2mm并有强化,此征象有助于早期阑尾炎的诊断,发生率约为65%-96%;多为全周均匀性增厚和强化,也可呈靶环征,局部无强化,提示阑尾穿孔。,20,阑尾壁,21,阑尾腔,管腔积液扩张,内径多6mm;阑尾结石;阑尾腔内气体较少见,约0%-8.7%,而正常阑尾却高达75%左右;阑尾腔内无对比剂充盈。,22,阑尾腔,23,阑尾结石,与急性阑炎有密切关系,且易引起阑尾坏死穿孔,结石多位于阑尾近端,阑尾炎患者结石发生率约为43%-65%;右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为14%;而正常人只有0%-7.7%,结石平均大小约为(4.32.5)mm,阑尾结石和阑尾周围炎并存,高度提示阑尾炎;,24,阑尾结石,25,阑尾结石,26,阑尾周围炎性改变,1、阑尾周围(脂肪)条纹征,表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影,发生率约为64.0%-98.5%。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变,是急性阑尾炎最重要的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者,脂肪条纹征可不出现或不明显,此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时,急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者,排除诊断应慎重。无阑尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%-36%,此时主要诊断依据是阑尾外径6mm和管壁增厚2mm并有强化。,27,阑尾周围(脂肪)条纹征,28,阑尾周围炎性改变,2、阑尾周围炎性肿块表现为边界不清、密度不均的软组织影,强化不明显,可与显著强化的阑尾壁区别,但有时阑尾很难辨认。,29,阑尾周围炎性肿块,30,阑尾周围炎性肿块(2),31,阑尾周围炎性改变,3、阑尾周围脓肿。4、腹腔少量积液:多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。5、慧星尾征:在CT断面图像上,右侧侧锥筋膜增厚,称为彗星尾征。6、腰大肌征:右腰大肌前缘模糊不清,约占43%,多见于盲肠后阑尾炎。7、局部淋巴结肿大。8、阑尾腔外气体和腔外结石。9、肾周筋膜增厚。,32,阑尾周围脓肿,33,阑尾周围脓肿,早期脓肿-5岁,34,阑尾周围脂肪轻度炎性改变,35,邻近腹膜增厚,36,阑尾穿孔,约25%急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿孔后体积没有明显的缩小,直径(平均15.1mm)比那些没有穿孔的阑尾(平均11mm)明显增大。脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁增强的缺陷及阑尾周围改变。,37,阑尾穿孔,38,穿孔性阑尾炎,39,穿孔性阑尾炎,40,盲肠改变,1、局限性盲肠壁增厚,当增强扫描时,可出现管壁增强。2、阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚,在CT图像上肠道内的对比剂呈漏斗状或箭头状,尖端指向狭窄闭塞的阑尾根部,此征象称为箭头征,发生率约为15%-30%,对急性阑尾炎的诊断具有很高的特异性。3、由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石,导致阑尾腔狭窄、梗阻,使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔。4、小肠、乙状结肠改变:回肠末端和乙状结肠管壁增厚和强化、小肠低位梗阻。,41,局限性盲肠壁增厚,42,局限性盲肠壁增厚,43,诊断,正常阑尾的CT诊断标准1.阑尾外径6mm。2.薄层扫描,阑尾未显示且无其它异常CT征象。3.阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。4.阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示,阑尾外径6mm。5.阑尾周围无炎性改变。6.阑尾壁厚2mm,无强化效应。,44,非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据,1、阑尾肿大,外径6mm,腔内积液,管壁增厚2mm且均匀强化。2、阑尾周围脂肪轻度炎性改变。,45,穿孔性阑尾炎的主要诊断依据,1、阑尾周围蜂窝织炎。2、阑尾周围脓肿。3、阑尾腔外积气。4、阑尾腔外结石。5、增强扫描时局部阑尾壁无强化。,46,综上所述,CT可对急性阑尾炎及其并发症做出正确诊断,对右下腹痛的鉴别诊断具有重要意义,除儿童、育龄妇女和消瘦患者外,CT可作为急性

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