胰腺痛的诊断与治疗PPT课件.ppt

胰腺痛的诊断与治疗,佛山市禅城区中心医院李志鹏,1,.,2019/11/1,腹痛是胰腺炎和胰腺癌的主要临床症状。胰腺是腹膜后器官，位于胃后，脾脏和十二指肠之间。内脏小神经(T10-T11)和内脏最小神经(TIITL2)也在腹腔神经节交换神经元。腹腔神经节位于膈脚前和腹主动脉前内侧。其节前神经纤维起源于内脏神经，而这些内脏神经起源于迷走神经，其中一些感觉纤维起源于膈神经和迷走神经。,2,.,2019/12/13,其节后神经纤维起源于腹腔神经节，并支配胰腺和其他起源于胚胎前肠的腹腔器官。节后神经与供应这些器官的血管伴行。,3,.,2019/12/13,胰腺产生的伤害性刺激主要由腹腔神经丛介导，而腹腔神经从主要由交感神经纤维组成，包括部分副交感纤维。内脏痛刺激被传递到脊髓和丘脑，并被大脑皮层感知为疼痛。胰腺痛主要表现为上腹深部的钝痛，而难于定位。由于内脏神经纤维起源于T5T12，胰腺痛也可放射到上胸部和腰背部。由于胰腺位置与脊椎骨和腰交感神经十分接近，胰腺病扩展到该区可引起患者重度疼痛和病患。,4,.,2019/12/13,病因学研究认为，其疼痛来源于机械刺激或化学刺激。局部释放消化酶可导致支配胰腺的神经纤维鞘被溶解，进而对前列腺素和缓激肽超敏感，这些现象也许可以解释急、慢性胰腺炎的疼痛。在慢性胰腺炎患者中，由于胰腺供血减少，胰管压力增加导致缺血性疼痛。通过胰腺空肠造瘘术等方法进行外科减压可减轻这些患者的痛苦。,5,.,2019/12/13,反复的周围伤害性输入导致感受区域的扩大并伴有闺值的降低、敏感性提高和周围神经发送信号的延长，这反过来导致了脊髓中枢的致敏作用。因此，对疼痛的早期的积极的治疗对于复发的胰腺炎患者很重要。,6,.,2019/12/13,急性胰腺炎,急性胰腺炎的原因有许多。慢性酒精滥用可引起急性胰腺炎的反复发作，其他原因包括高钙血症、胆石症。一些药物，如速尿、硫唑嘌呤和类固醇，也可引起急性胰腺炎其临床症状包括上腹部重度疼痛并放射至腰背部，伴有恶心、呕吐和发热。它也与严重的成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratotydistresssyndrome,ARDS)和败血症有关。在9096的患者中血清淀粉酶增加，腹部CT扫描可确定诊断。治疗包括禁食和静脉补液等。静脉补液的目的不仅补充未感知的液体丢失，也在于补充第三间隙的液体丢失。,7,.,2019/12/13,胰岛素抑制剂、抗胆碱药物和H2阻断剂能减少胰腺的分泌。持续硬膜外镇痛，用局麻药和类固醇进行腹腔神经丛阻滞能提供较好的镇痛效果。以上方法较应用阿片类药物进行患者自控镇痛(patient-controlanesianalgesia,PCA)能提供更好的镇痛效果，而且无全身的副反应。每天进行腹腔神经丛阻滞可减少急性胰腺炎相关的发病率和死亡率。,8,.,2019/12/13,酒是慢性胰腺炎的最常见病因，其他少见病因为胆管结石。最常见的临床表现包括上腹部钝痛并放射至腰背部。其也可伴有胰酶的分泌不足，外分泌不足导致营养不良、脂肪泻和体重下降，内分泌不足导致葡萄糖耐受不良和糖尿病。腹部x线检查发现胰腺钙化和腹部CT发现胰腺慢性纤维化伴胰管扩张可确诊慢性胰腺炎。慢性胰腺炎患者的胰酶不升高。,9,.,2019/12/13,保守治疗包括应用长效阿片药物、三环类抗抑郁药(TCA)、择性5羟色胺再吸收抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhabitor,SSRD。慢性胰腺炎患者为了缓解腹痛而反复使用阿片类药物可导致生理依赖是一个需要注意的问题，建议在仔细的心理评估和告知患者阿片药物的成瘾本质后再开始应用阿片药物进行治疗。,10,.,2019/12/13,一些医师应用长效阿片药物而非短效阿片药物进行镇痛治疗，因为长效阿片药物能使血药浓度更趋稳定，避免短效阿片药物引起的血药浓度的波峰或波谷现象。应用抗胆碱药物、西米替丁和胰酶治疗的目的是抑制分泌，减轻胆管扩张引起的疼痛反应。介入治疗包括腹腔神经丛阻滞，尽管其风险超过控制非恶性胰腺疼痛所获得的收益。由于反复伤害性刺激的传人导致脊髓中枢过敏感，在腹腔神经丛周围置管给药能避免神经性疼痛综合征的发生，并产生艮期功效。持续经导管给局麻药，如布比卡因，能产生长时间的镇痛效果，并可能抑制脊髓中枢过敏感的发生。其他形式的治疗包括硬膜外置管给药和应用鞘内阿片类药物镇痛泵。,11,.,2019/12/13,腺癌是一种快速恶化的致死性疾病，90%的患者在诊断1年内死亡。超过50%的患者发生癌痛造成的神经衰弱和生活质量下降。因此，临床医师必须结合早期保守治疗和干涉性治疗的方法，以有效止痛。疼痛是胰腺癌患者的早期症状。患者可有梗阻性黄疽的症状，可发生上腹部疼痛，并可放射至背部。而且一些患者可感觉到下胸和腰椎节段的背部疼痛。,12,.,2019/12/13,腺癌是一种快速恶化的致死性疾病，90%的患者在诊断1年内死亡。超过50%的患者发生癌痛造成的神经衰弱和生活质量下降。因此，临床医师必须结合早期保守治疗和干涉性治疗的方法，以有效止痛。疼痛是胰腺癌患者的早期症状。患者可有梗阻性黄疽的症状，可发生上腹部疼痛，并可放射至背部。而且一些患者可感觉到下胸和腰椎节段的背部疼痛。,13,.,2019/12/13,由于腹腔神经丛和其他主动脉、肾脏神经丛离胰腺位置十分接近，导致胰腺癌早期患者就可以发生严重疼痛，胰腺癌的诊断包括CT、内镜逆行胰胆管造影ERCP和经皮活检。绝大多数患者行根治性或姑息性剖腹手术。放疗和化疗几乎无缓解症状的作用。治疗轻至中度疼痛的镇痛药物包括非甾体类抗炎药(NSAID)和阿片类药物。尽管NSAID对内脏痛没有作用，但它可以有效缓解腹壁痛或骨痛,14,.,2019/12/13,对于重度疼痛不能只单独应用NSAID。阿片类镇痛药的选择原则包括长效阿片药治疗以获得持久的(round-theclock)疼痛缓解以及短效阿片药治疗“突发性”(breakthrough)痛。对于胰腺癌患者的疼痛可以早期应用阿片类药物，无需考虑阿片耐受和成瘾的问题，阿片类药物加用可乐定可减缓药物耐受的过程，并提高疗效。,15,.,2019/12/13,由于神经衰弱的症状在早期胰腺癌患者中比较普遍，早期应用三环类抗抑郁药或SSRI是非常有效的。一些三环类抗抑郁药，如阿米替林具有镇静作用，可保证患者具有较充足的睡眠。但使用该药的患者成严格监护，以早期发现该药的副反应，如体位性低血压、口腔干燥、尿潴留和偶发恼L律失常等。若有焦虑症状可加用苯二氮萆类镇静药，联合使用以上药物应该体现用药的个体化原则。,16,.,2019/12/13,腹腔神经丛阻滞,首先成使用局麻药进行腹腔神经丛阻滞以评估胰腺癌患者疼痛减轻的程度。若应用局麻药可缓解患者一半的疼痛，可使用酒精和苯酚等神经破坏药进行治疗。腹腔神经丛阻滞的禁忌证包括凝血功能障碍、脓毒病或腹腔内感染。而胰腺肿块或淋巴结病能严重破坏腹腔神经节周围的解剖结构，使腹腔神经丛阻滞具有技术性困难或不可能。,17,.,2019/12/13,最常用的方法是经典的后路法（retrocrural）技术。在皮肤消毒后，两只22G穿刺针分别从背部中线两侧8厘米处，第12肋骨下缘进针（图20.1）。穿刺针与背部中线呈45，于头端呈15。进针，直至L1椎体。一旦接触到L1椎体，退回针头，朝L1椎体前部进针。左侧穿刺针置于主动脉后，右侧穿刺针置于主动脉前外侧。首先注射染料，旨在证明注射液局限于L1椎体前的主动脉周围。应避免局麻药或神经破坏药向后蔓延，影响到脊神经根。可以先给1%利多卡因试探阻滞效果，若为胰腺炎患者可加80mg甲泼尼龙若为神经破坏阻滞，成在x线透视或CT指导下进行穿刺。目前一些医师提倡在x线透视或CT指导下使用transcrural技术进行穿刺，它进针方向更加靠前，这样所需药物剂量更小而效果愈佳。,腹腔神经丛的后路阻滞,18,.,2019/12/13,19,.,2019/12/13,经大动脉（transaortic）穿刺技术只需一支22G穿刺针，在x线透视或CT指导下，从背部中线左侧8厘米处朝向h椎体前外侧进针。穿刺针小心穿过主动脉后壁、血管内腔和主动脉前壁，针头抵达腹腔神经丛。注射染料的目的是为了证明针头置于主动脉前。给局麻药或神经破坏药前应先回抽，并缓慢给药。从后路进行腹腔神经丛阻滞的主要缺点是俯卧位给有严重腹痛的患者带来不适。对于一些给予镇静药后，也不能酣受俯卧位的患者，可以采用侧路法进行腹腔神经丛阻滞。腹腔神经丛阻滞的风险包括神经破坏药向后蔓延，导致感觉神经根受累，造成严重后果。,20,.,2019/12/13,其风险还包括药物向硬膜外或蛛网膜下腔扩散。后路阻滞由于穿刺针穿过脊拄周围肌肉，造成患者的不适感更强，需要使用更多的镇静药。,21,.,2019/12/13,腹腔神经丛的前路阻滞,对于不能长时间保持俯卧位的患者，可以采用从腹部进针的腹腔神经丛前路阻滞。它可以避免局麻药或神经破坏药向后蔓延到rctrocrural空间，影响到感觉神经根。22G穿刺针从剑突侧下部1.5cm处进针。在CT或超声指导下，穿刺针避开肝脏、胃和肠等脏器，最后抵达主动脉前部的腹腔神经丛位置（图20.2）。在注射染料确定针头位置准确后，首先给予局麻药，然后注射6%的苯酚或50%的酒精。腹腔神经从前路阻滞的主要缺点是感染机会的增加、出血、脓肿或瘘管的形成。但是随着CT的普及和穿刺针直径的减小，以上并发症发生率明显降低。,22,.,2019/12/13,导管技术,有报道可在慢性胰腺炎患者主动脉周围放置镇痛导管。在CT指导下可以准确地进行镇痛导管放置，术中放置镇痛导管也有成功的报告。镇痛导管技术为慢性胰腺炎患者和反复骤发疼痛而人院进行治疗的患者带来了曙光。,23,.,2019/12/13,腹腔神经丛阻滞的一般并发症包括低血压和胃肠运动的增加。低血压是内脏血管舒张的结果，术前成进行输掖和严密的血压监测，尤其在患者站立前，以避免直立性低血压。胃肠运动的增加可能通过调节肠道的习惯，从而有助于避免用阿片类药物进行镇痛治疗的患者发生便秘。但也有发生严重腹泻的报道，这可能是迷走神经兴奋的结果。,24,.,2019/12/13,穿刺针进入硬膜外或蛛网膜下腔的发生率极低，在x线透视指导下穿刺可以降低其发生率。尽管在x线透视指导下使用后路穿刺技术，依然偶有发生神经破坏药向后蔓延，导致腰椎脊神经根受累，而使用transcrural方法可降低发生的几率。穿刺针意外造成血管损伤，可引起腹膜后血肿或少见的硬膜外血肿。在给予局麻药或神经破坏药前，仔细回抽可以避免针头进入血管内或蛛网膜下腔。采用前路法进行腹腔神经丛穿刺，可造成气胸或肾脏损伤。若穿刺时严格掌握无菌技术，可避免瘘管或脓肿的形成。为避免神经破坏治疗的失败，应严格掌握适应证和反复给予局麻药确定镇痛效果。,25,.,2019/12/13,尽管有在一些非恶性肿瘤患者，如慢性胰腺炎和缺血性肠病的患者，应用神经破坏药进行镇痛治疗的报道，但在面对类似患者时还需权衡利弊。,26,.,2019/12/13,术中内脏神经切除术,在胰腺癌患者行剖腹手术时，可以进行化学性内脏神经损毁术。由于腹膜严密包裹腹腔神经丛，可以保证神经破坏剂保留在该空间而不扩散。准确的针头定位和药物容盛可以保证治疗效果。尽管可以直接将内脏神经和腹腔神经节横断，但效果并不比化学性内脏神经损毁术好。而在剖腹手术时就进行神经损毁术，可以避免以后穿刺的痛苦。,27,.,2019/12/13,经胸内脏神经切断术,在胸腔镜下，将双侧内脏大神经切断可有效降低发病率；一些研究表明该方法可在75%以上的患者中缓解疼痛。,28,.,2019/12/13,病例报告,患者系男性，68岁，到疼痛治疗中心治疗腹部疼痛。该患者诊断为胃癌并进行了姑息性手术，术后有上腹部疼痛并放射至背部。使用长效阿片类药物，非甾体类抗炎药(NSAID)和三环类抗抑郁药进行镇痛治疗效果一般。目前由于使用阿片类药物，患者有严重的昏睡和便秘症状，在严格体格检查后，发现患者营养水平和精神状态较差，疼痛VAS评分为7分（最高10分）；,29,.,2019/12/13,患者生命体征稳定；凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数等指标正常。腹部CT的结果与放射科医师讨论后，确认腹腔神经丛区域的解剖结构未因肿瘤或淋巴结肿大发生改变。在与患者和初诊医师讨论后，决定进行诊断性腹腔神经丛阻滞。患者术前进行补液和禁食，并于术日早晨给予抗焦虑药。在x线透视引导下，两穿刺针分别在背部中线两侧8厘米处，第12肋骨下缘进针，朝L1椎体前部深入，左侧穿刺针置于主动脉后，右侧穿刺针置于主动脉前外侧。注射染料后，仔细观察以避免局麻药向后扩散，井确定针头位置在腹膜后。在仔细回抽后，通过两穿刺针分别给予15ml的0.5%布比卡因。然后患者改为仰卧位，严密监护生命体征，避免血压的骤降。,30,.,2019/12/13,在随后的30分钟内患者疼痛程度减轻75%，并持续了6个小时。在与患者和初诊医师再次讨论后，患者第二天进入放射治疗科。在CT指导下，应用20ml的50%酒精进行腹腔神经丛阻滞。先注射染料确定药液扩散范围和仔细回抽后，再次给予神经破坏剂治疗。给予1%利多卡因，因为这可有效防止神经破坏剂引起的疼痛。术中可根据情况给予芬太尼等镇痛和镇静药，但应严密监护。术后继续严密监测，以避免低血压、硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。患者术后疼痛缓解达80%以上，所需阿片类镇痛药减少，精神状态明显好转。,31,.,2019/12/13,总结,急性和慢性胰腺炎患者的镇痛治疗对于瘁痛治疗医师是个挑战。虽然这类患者大多有酗酒史和药物依赖的趋势，但如果长期给予阿片类药物进行镇痛治疗，依旧需要进行心理评估和严密监护。替代治疗方案包括NSAID和精神类药物。应用局麻药和激素进行腹腔神经丛阻滞等介人治疗可有效控制疼痛，而神经破坏治疗一般只使用于恶性腹部疼痛综合征。而在这类患者中，使用可置人性硬膜外或蛛网膜下腔镇痛浆的效果不一。,32,.,2019/12/13,对于胰腺癌患者而言，疼痛是主要的临床症状。由于这类患者寿命有限，可自由应用长效阿片类药、三环类抗抑郁药以及抗焦虑药。早期积极的治疗包括使用神经破坏剂进行腹腔神经丛阻滞，可使这些不幸的患者提高生活质量。如果以上方法依旧不能提供良好的镇痛效果，可考虑采用化学性神经节损毁术或胸腔镜下内脏神经切断术。,33,.,2019/12/13,腹腔神经丛的后路阻滞,【适应证】(1)腹腔脏器肿瘤转移性内脏疼痛。(2)腹腔血管痉挛性疼痛。(3)良性内脏神经痛。【禁忌证】(1)注射部位感染。(2)患者不能合作。(3)有出血倾向患者。(4)全身状态过于衰竭。,34,.,2019/12/13,【操作方法】,(1)该操作技术必须在影像显示器引导下进行。(2)术前开放静脉，术中连续监测血压、心率、血氧和呼吸。(3)患者侧卧位或俯卧位，双臂外展。(4)体表定位：确定左侧胸12肋下缘与腰，棘突下缘连线，棘中线旁开68cm，相当于第12肋下缘。5)厨麻下用1