血液透析即刻与远期并发症及处理.ppt

血液透析常见并发症,血透的常见并发症,一、即刻并发症二、远期并发症,一、即刻并发症,每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。,一、即刻并发症：失衡综合征,1、失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。原因：主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧。表现：为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。,处理：诱导透析不要太迟，最好尿素氮23.6mmol/l开始充分合理的诱导透析，第一次选低效消透析器，短时间透析，逐步过渡到规律透析。透析时适当提高透析液中钠浓度，透析结束可给予50%葡萄糖20-40ml静推，或20%甘露醇125ml静滴，可有效预防失衡综合征。全面清除尿毒素。一般24小时内可自行缓解，如果未恢复考虑其他并发症。,一、即刻并发症：失衡综合征,一、即刻并发症：低血压,2、低血压：血透最常见的并发症。容易引起恶性循环，当患者发生低血压时要停止超滤，频繁输入正常或高张盐水使血压升高，这样一次透析超滤量就不能完成，下次透析加大超滤量又会发生低血压。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛、打哈欠，甚至意识丧失。,发生原因有效血容量减少一次超滤过多过快，尤其是心功能差的患者更容易出现低血压。干体重制定的偏低：每次透析脱水不多，透析结束后易发低血压，则要重新调整干体重。伴有心血管疾病，血管收缩降低心钠素水平过高降压药物影响：原来高血压服用降压药未能及时调整剂量自主神经病变，透析过程中进食等。,一、即刻并发症：低血压,预防与处理：控制水和盐的摄入，两次透析期间体重增加不能超过体重的5%补充有效血容量，有条件的可监测血容量减少超滤量，减慢速度，或适当延长透析时间避免在透析前服用降压药调整干体重，不能制定的太低可补充一些维生素Bt（肉毒碱）长期低血压患者可口服一些升压药，如管通。防治心血管疾病，减少并发症，提高生活质量。,一、即刻并发症：低血压,3、透析中出现高血压：原因：精神紧张，恐惧引起交感神经兴奋增高，收缩血管激素分泌过多，使外周血管收缩，血压升高。透析液钠浓度过高使血容量增加。透析过程中输血、血浆和清蛋白等增加血容量。超滤太快，使有效血容量迅速下降，血液浓缩，增加了血浆肾素的浓度，引起肾性高血压。表现：头疼、非常疲劳，恶心，视力模糊等。,一、即刻并发症：高血压,3、透析中出现高血压预防控制：放松心情，不要紧张恐惧告知医护人员，调整透析液钠浓度出现头疼、恶心等不适症状，可药物干预。减慢超滤速度。口服起效快作用时间短的降压药，如心痛定、卡托普利。,一、即刻并发症：高血压,一、即刻并发症：心律失常,3、心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。处理：调整透析液钾离子浓度，防治药物引起的低血钾反应。,一、即刻并发症：脑出血,4、脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。,一、即刻并发症：肌肉痉挛,5、肌肉痉挛：是由于短时间内超滤液体过多所致。也可以是体重至干体重以下引起。预防：控制两次透析之间的体重（干体重的5%），根据情况重新调整干体重。,一、即刻并发症：寒战、发热,6、寒战、发热：透析过程中或透析结束后出现。一般是透析管路感染，或近期出现其他部位感染所致。抑或生物器材血液相容性差，出现过敏反应。防治：透析管路感染者须立即终止透析；其他部位感染者T38.5C以上者停止透析。均需使用抗生素。如患者容易出现过敏，治疗前则使用地塞米松防治。,二、远期并发症,血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化动脉粥样硬化血管壁增厚血管阻力增加交感神经活化：去甲肾上腺素水钠潴留甲状旁腺功能亢进：血管平滑肌内Ca离子增多，增强血管收缩，增加血管阻力缩血管产物增多，扩血管产物减少胰岛素蓄积，长期中大分子毒素积累肾动脉狭窄,二、远期并发症：顽固性高血压,原因：,二、远期并发症：高血压,1、顽固性高血压：治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选。3%5%患者为难治性高血压，改行腹透、透析联合灌流、血滤等治疗。,二、远期并发症：高血压,高血压患者需注意的问题：1、达到充分透析和理想干体重，是最基本的和最主要的治疗措施。2、限制盐和水的摄入，两次透析间不超过2kg体重3、可长时间透析，每周三次，每次八小时，缓慢超滤，有助控制血压。4、调整降压药，主张血压不超过140/90mmHg5、监测血压，避免波动过大。6、调整透析液钠浓度和降低透析液温度7、每月交替进行透析联合灌流、血滤治疗。,二、远期并发症：左心功能不全,2.左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。防治：充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。,二、远期并发症：冠脉疾病,3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重，避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，给予吸氧和含服速效救心丸，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。,二、远期并发症：心包炎,4.心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的心包炎称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。,二、远期并发症：肺水肿,5.肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。防治：严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。,二、远期并发症：胸腔积液,6.胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗：应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。,二、远期并发症：消化道疾病,7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗：加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。,二、远期并发症：肠缺血、肠梗死,8.肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。,二、远期并发症：肝脏疾病,9.肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，引起肝硬化；铝也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化道症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。,二、远期并发症：透析相关性腹水,10.透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。,二、远期并发症：贫血,11.贫血：透析患者有不同程度，且随着透析时间延长逐渐加重。原因：红细胞生成减少：EPO产生不足；尿毒症毒素抑制骨髓，骨髓纤维化，引起造血功能障碍；铁和叶酸缺乏。红细胞破坏增多：透析病人的红细胞寿命缩短，破坏增加。血液丢失：消化道出血、经常抽血、透析失血。尿素症毒素甲状旁腺素PTH，拮抗EPO，抑制红细胞生成。可增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命。铝中毒等。,二、远期并发症：贫血,11.肾性贫血防治：目标血红蛋白Hb应达到110120g/L使用促红细胞生成素EPO。输血，减少失血。补充铁剂和叶酸。充分透析，纠正各种失衡。每月至少进行一次透析联合灌流治疗，减少PTH毒素蓄积。,二、远期并发症：继发性甲旁亢与肾性骨病,12继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。,二、远期并发症：泌尿生殖系统,13泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可