压力性尿失禁TOT治疗ppt课件.ppt

女性失禁与TOT手术,女性失禁Femaleurinaryincontinence,定义/病发率解剖学、生理学分类危险因素、病理学诊断法治疗手术麻醉法,尿失禁定义发病率解剖学上的构造分类,尿失禁(UrinaryIncontinence)是什么?1)无意识的2)小便的流出,其成为社会性的或卫生性的问题的状态(ICS;世界尿失禁学会)Urineleakageseenduringexamination:thismaybeurethralorextraurethralAbramsP,etal.NeuroUrolUrodyn2002;21:167-78,女性尿失禁:世界上发病率：因年龄增加,N=27,936.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.,发病率,发病率：30岁以上4060%全世界大约一亿以上的女性在烦恼美国1700万人诊断，治疗及美国1700万名诊断,治疗及附加费用约195亿美元（2000年),肥胖,分娩,老化,参考文献RC,NortonPA.ObstetGynecolClinNorthAm.1998;25(4):723-746.,尿失禁:3大原因,排尿关联的疾患,最多的排尿障碍有如下三类：-过敏性膀胱(OAB-UUI急迫性尿失禁)-腹压型尿失禁(SUI)-混合型尿失禁(MixedSUI/UUI),尿失禁:种类和发生原因,1,2,1.压力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence)腹腔内压力突然增大时，膀胱压力比尿道压力更大，小便遗漏的现象防止小便遗漏，起到支撑尿道作用的骨盆肌肉变弱，下垂收紧尿道的能力下降多次分娩,诱发气喘一样的持续性的咳嗽的疾患或肥胖,和闭经一起出现.,2.急迫性尿失禁(UrgeUrinaryIncontinence)因膀胱的不安定，导致小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩，从而导致尿失禁的产生,神经传达障碍,膀胱的机能下降膀胱的膨胀力减小收缩及储存能力减小,膀胱不安定,急迫性尿失禁,膀胱壁,细胞,UI发生:原理,1压力传导理论（thepressuretransmissiontheory）,1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论，指出正常控尿的妇女尿道近端始终位于腹腔内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时,压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此，发生尿失禁。,压力性尿失禁患者的常见病因,膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关，压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段，对尿控至为重要。,压力传导理论,尿失禁的流体力学原因可分为三种：储尿期膀胱内压力过高，如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进；储尿期尿道压力过低，如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等；膀胱压力过高合并尿道压力过低，如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置，恢复正常的解剖位置。,2女性盆底结构解剖学的“吊床”假说（thehammockhypothesis）,20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，主要理论除Petros和Ulmsten提出的“整体理论”外，还有1994年DeLancey提出的“吊床假说（thehammockhypothesis）”。该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。,女性盆底结构解剖学的“吊床”假说,当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。这个手术是以上两个的理论为基础提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。,吊床假说（DaLancey1994）,阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,Hypermobility,Duetodefectsinthesupportivestructure-Pubourethralligaments(mid-urethra)-Suburethralvaginalhammock,endopelvicfascia-Collagenfibersinterconnectingtheabovestructures-Levatoranimusclestone/contractility,“integraltheory”,ADisorderofPubourethralligament:oneofprimarycausesofstressincontinencePetrosandUlmsten1996,themid-urethrashouldbesupported,notelevatedinordertocureSUIeffectively.developedtheTVTprocedure,whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction,notsutures.,排尿功能的解剖学基础瓶塞假设/水封理论thebottleplughypothesisthewatersealtheory,决定尿道关闭的三个主要因素,粘膜丰富而形成的皱壁，以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用。,ISD,OrganicISD(Intrinsicurethraldamage)1.Postmenopausalhypoestrogenicstate2.Pelvicsurgeryortrauma-neuromuscularchanges-poormucosalcoaptation3.RadiotherapyFunctionalISD(Ant.vaginalwalllaxity)Rotationaldescentoftheposteriorwalloftheurethra-openstheproximalurethrabladderneck,prox.Urethra:ant.vagwallpubourethralligamentMIS(TVT,SPARC,TOT),根据各理论总结的手术治疗方法,尿失禁诊断,(没有尿动力检测仪的情况),1.病例*必要时做Voidingdiary(frequency-volumechart)记录2.让患者排出小便(实施小便检查)3.检查问诊(dorsolithotomyposition)1)Supineemptystresstest（排尿日志）（排尿后进来检查）2)Checkresidualurine确认残尿量3)妇科检查4)神经学检查5)Q-tiptest4.FillingcystometrogramusingFoley14F,N/S1)100ml以下有排尿感;应为OAB2)100ml以下如pain感觉很大（痛感），应为IC（间质性膀胱炎）*1),2)的情况时，考虑Cystoscopy（膀胱镜检查）!3)Check1stsense（初次排尿感）,2ndsense（马上要去排尿）,3rdsense（不能忍受，强烈需排尿）4)到maximum300ml为止，慢慢地filling之后VLPP（压力）rcheck(erect/standingposition),为尿失禁诊断的外来汉字评价,历史记录,包含药物疗效评估体格检查：综合/妇科/神经科Q-tiptest尿道活动性评估：棉签试验实验室检测：验尿/尿液培养及敏感性排泄评估：排泄时间/排泄量CatheterizedPVR置管残余尿膀胱充盈评估：:Bladdersensation/1stdesirevol.膀胱敏感度/第一次欲排尿尿量Maximumbladdercapacity.最大膀胱容量直接检查：在咳嗽与情绪激怒刺激情形下尿量遗漏生活质量评估,诊断项目,:,商谈：腰椎损伤，过去骨盆手术，神经症状，生产历史，药物，停经。:,/诊疗：膀胱肿瘤，直肠肿瘤，有/无:,检查室检查：尿检查，尿微生物检查:50cc排尿后残尿检查：50CC以下正常(,)排尿日志（排尿量，次数，吸收量）Q-tip棉签试验(30-hypermobility)Stresstest运动过度Padtest(1-hourtest)15500mL1,1gPad检查前15分钟吸收500ML水份一小时后实施，重量1g以上pad增加时阳性Urodynamicstudy尿流动力学检查,尿失禁症配套设备,tray,bowel,longforce,urethralcatheter尿道导管1/rectalcatheter直肠导管50ccsyringe50cc注射,nelaton8F1；导尿管8Furinecup尿液杯surgicaljelly(with)lidocaine手术用利多卡因凝胶,Q-tiptest棉签试验,利用消毒的棉棒擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口对比平常和使用腹压时的棉棒角度变化，棉棒的角度大于30度以上时，可判断尿道的过度运动,Stresstest=C.L.P.P压力测试=咳嗽诱导漏点压力测定,膀胱内储存部分尿液，使患者有排尿感，诱导其咳嗽诱导患者咳嗽(100CmH2O),(ValsalvaLeakagePointPressure)漏尿点压力测定,TheVLPPStudy去除残余尿后，在膀胱内填入200-300ML坐位或站立姿势(45-90)给患者腹部施加压力确定尿失禁的部位,V.L.P.PrandC.L.P.P,(VLPP)诊断尿失禁，是必需的诊断测试方法内因性尿道括约肌不全)stressincontinence(SUI:压力性尿失禁)是区分的重要因素.是逐渐增大腹压时，出现尿失禁所需的最低腹压值.括约肌功能障碍(ISD)VLPP60cmH2Overylowclosurepressure最低关闭压力60cm水柱(15ml/sec,最高排尿速度应在总排尿时间的30%内，应达到5秒OutletEvaluation-Urethralpressurestudies(尿道闭锁压力),LeakPointPressure(遗尿压力检查）确认尿道机能,确认SUIorISD(内在括约肌机能障碍)与否,主要使用LPPIdentificationandCharacterizationofNeuropathy-Sphincter-EMG,腹压型尿失禁治疗法,VariousTreatmentsmodalitySurgeryMid-urethralSlingmeshOP(TOT/TVT-O/TVT)BRprotocol,ViktrupL,etal.CurrMedResOpin2003;19:485-90,最重要的是准确判断患者有无必要做尿失禁手术。,手术治疗的根据,(AUA,1997):ClinicalguidelinesforthesurgicalTx.offemaleSUI-Retropubicurethropexies/Suburethralslings;themosteffectivesurgicalTx.forSUI-Needlesuspensionsurgery/A-repair;significantlylesssuccessful(AUA结论):Surgerycanbeafirst-linetreatmentforfemaleSUI(ContemporaryObRaz/Stamey/Pereyra针刺悬吊术;Raz/STAMEY膀胱颈悬吊术/Pereyra3)Paravaginalrepair阴道旁修补术4)MIS微创手术:TVT,SPARC,TOT3.Laparoscopicsurgery腹腔镜手术B.Intrinsicsphincterdeficiency括约肌功能障碍(ISD)1.Slingoperation悬吊手术2.Periurethralinjection尿道周围注射药物3.Artificialurinarysphincter人工括约肌,手术治疗SUI四个划时代术式,1913年HowardKelly率先提出将矫治膀胱膨出的阴道前壁修补术，用于治疗SUI。就近利用自身组织，加强膀胱颈和近端尿道，后人称这类手术为Kelly手术。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折叠缝合，称为Kenedy手术，实际上是Kelly手术变种。1949年VictorF.Mashall、AndrewMarchetti及KermitE.Krantz报告了50例将膀胱宫颈筋膜作为尿道悬吊带，固定在耻骨后方软骨膜上治疗SUI的新术式，其中25例以往有手术失败史，82%疗效颇佳。最早的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术，后来学者将这三位专家名字的第一个字母放在一起称为MMK手术。1961年JohnC.Burch介绍了一种改良的MMK手术即将阴道筋膜固定在两旁的Cooper氏韧带上，后人将其称为Burchcolposuspension。当时手术治愈率高，长期随访治愈率在68.9到88.0之间,被认为是评价手术治疗SUI的金标准。1996年Ulmsten提出了无张力阴道带（tension-freevaginaltape）TVT手术。几乎同时Petros也提出经阴道吊带成形术（theintra-vaginalslingplasty，IVS）。此外，从腹壁向阴道的SPARC术也应运而生。,手术治疗SUI四个划时代术式,TVT手术治愈率高，并发症低，损伤小，便于操作等特点，更为多数医生接受，它成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术、MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术、Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固定术后又一划时代手术。它领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的“潮流”，一度成为妇科泌尿学和盆底重建外科学领域里的“时尚”。经过近十年的总结，TVT疗效可靠，已列入CDC关于SUI诊治指南之中，从而成为新的标准。,1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling,1990sTVTRetropubic,2003-TVT-OTOT,?,bladdernecksuspensiontype,Kellyplication,Retropubiccolposuspension(Burch),slingtype,Autologousrectusfascialslingoperation,Curerates:67-97%Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrectusfascialslings.,MidUrethralsling,Mesh类术式,1996年，Ulmsten提出了无张力阴道带手术（thetension-freevaginaltapeTVT）。几乎同时Petros医生首先提出经阴道吊带成形术（theintra-vaginalslingplastyIVS）。2001年Emmanuel提出经闭孔尿道悬吊术由外而内（trans-obturatortape，TOT）,Retropubic1)TVT(tensionfreevaginaltape),2)SPARCTVTintroducerneedleneedletip,TVTvsTOT/TVT-O,TVT手术虽然有优点，但存在膀胱穿孔，手术难度大，术后排尿困难等问题，后来进化为TOT手术方法,(TVTvsTOT)尿道中段悬吊手术,TVT,-23.5cm,-16cm,TOT,1)为了增强松弛的耻骨尿道韧带，在耻骨直肠方皮肤的2个小切口与尿道中部阴道壁上12cm的切开部位，使用特别发明的trocar，在尿道中部放置长且薄的聚丙烯网状吊带(polypropylenemeshband)后，通过耻骨后方的腔(retropubicspace)伸出腹壁后，无张力，不缝合，在耻骨上部的皮下组织放置即可.2)手术后需通过膀胱镜来确认膀胱是否受损伤。,TVT,TVT问题点,手柄通过的耻骨后方的腔是以静脉层(plexus)为始，骨盆内的大血管有受损伤的危险空间，为了设置吊带而让手柄通过时，会发生各种并发症。膀胱穿孔胃肠管损伤血管损伤神经损伤等的可能性所以,为了设置sling，开发了更安全的通过方法，即经闭孔悬吊法(transobturatortape,TOT),(经闭孔穿透的理由),1.Potentialbenefitsofavoidingretropubicspace(耻骨后方)mayinclude*Minimizingriskofbladderperforation,especiallyinpatientswhohavehadpriorsurgery*Minimizingofretropubichematoma*Avoidanceofbowel*Reductioninmajorvascularinjury2.Potentialbenefitsoftheslingorientation(I.e.,hammockshape)(水平位置)mayinclude*Lowerincidenceofretentionand/ordenovourgency,PubicBone,Obturatorvessels,Iliacvessels,Needletrajectory,SurgicalConcepts,3,5cm,BladderperforationafterTOT(膀胱穿孔),Hermieuetal,20031casebaldderperforationDelorme,20032casesbladderperforationCostaetal,20041casebladderperforation2casesurethralperforationCystoscopyisnotnecessary?,NewerMid-urethralslingOP“TOT”=TransObturatorTape=Tension-freeObturatorTape=Trans-Obturatorsub-urethralTape,TOT优点(thanTVT):1)ObturatorAAtopineIMprn)midazolamorvaliumPO/IM2.Induction(麻醉诱导);bolussideIV-0.2mg/kg(0.15-0.25mg/kg)-60kg标准12ml静脉注射后每分钟注射2-5ml/min3.Maintenance;propofolcontinuousIVbyautoinfusionpump1cc/kg/hrprn)KetorolactromethaminesideIVwithPOAset,经闭孔悬吊带术中局部麻醉,在韩国做TOT手术时，不需要麻醉科医生，有localanesthesia就很充分，伴随其它手术时，有Propofol的continuousinfusion就足够了.但是，必须施行基本