2型糖尿病病程与冠心病病变程度的相关性分析-硕士论文

山西医科大学 硕士学位论文 2型糖尿病病程与冠心病病变程度的相关性分析 姓名：于斐 申请学位级别：硕士 专业：心血管病学 指导教师：贾永平 20110421 山西医科大学七年制临床医学专业硕堂鱼堡塞 中文摘要 背景 随着人口年龄老化和人均寿命的提高，冠心病的患病率和死亡率呈逐渐上升的趋势。2 型糖尿病是冠心病最重要的危险因子之一。糖尿病患者发生冠心病的危险性高于正常人群 约2 - - 4 倍，且病死率明显高于非糖尿病患者。冠状动脉造影和国外尸体解剖研究均证实，2 型糖尿病患者的冠状动脉病变比非糖尿病患者更严重或更弥漫。 1 9 9 9 年美国心脏学会( A H A ) 提出“糖尿病是心血管疾病 ，并与美国糖尿病学会组成 心血管疾病的防治联盟。2 0 0 1 年美国胆固醇教育计划专家委员会( N C E P ) 颁布的成人治疗 指南I I I ( A T PI I I ) 也将糖尿病提高到冠心病等危症的高度。在2 0 0 4 年召开的欧洲心脏病学 会( E S C ) 和欧洲D M 研究会( E A S D ) 年会上更将D M 心血管并发症、代谢综合征及C H D 的 联合防治推向了前沿。糖尿病和冠心病已经不仅仅是单一的内分泌疾病和心血管疾病，而 是密不可分、互相渗透，因此重视学科交叉，加强多级预防，全面控制糖尿病患者的心血管 危险因素，改善心血管疾病的预后已经势在必行。 目的 探讨冠心病合并2 型糖尿病不同病程患者的冠状动脉造影特点。 方法 山西医科大学第一医院心内科2 0 1 0 年4 月至2 0 1 0 年1 2 月的住院患者，行选择性冠脉造 影术，明确诊断冠心病者2 0 4 例，其中合并2 型糖尿病患者1 2 2 例( 排除标准：患有l 型糖 尿病：曾接受过冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术) 。冠心病诊断标准为：至少有一 支心外膜下血管狭窄5 0 。2 型糖尿病诊断标准采取1 9 9 9 年世界卫生组织( W H O ) 糖尿病 诊断标准：糖尿病症状+ 任意时间血浆葡萄糖水平1 1 1 m m o l 1 ( 2 0 0 m g d 1 ) ；或空腹血浆 葡萄糖( F P G ) 水平7 O m m o l 1 ( 1 2 6 m g d 1 ) ；或O G T T 试验中，2 小时P G 水平 1 1 1 m m o l 1 ( 2 0 0 n g d 1 ) 。符合上述标准的患者按糖尿病病程分为A 组5 年组( 3 9 例) 、B 组 5 年1 0 组( 4 0 例) 、C 组 1 0 年2 0 年组( 4 3 例) 。对照组为本院同期行冠状动脉 造影检查、明确诊断为冠心病但非糖尿病的患者( 8 2 例) 。分析比较各组之间的临床资料 和冠状动脉病变特点。 结果 临床资料比较，4 组患者的性别、年龄及吸烟史、高血压、高血脂比例差异均无统计 学意义( P 0 0 5 ) ；C A G 结果比较狭窄部位中，L M 及L A D 受累程度各组问的差异均无统计 学意义( 尸 0 0 5 ) ，而L C X 及R C A 受累程度，C 组( 糖尿病 1 0 年2 0 年组) 明显高 于对照组( 尸 1 0 年的2 型糖尿病患者则无论是病变累 及范围或病变严重程度均与病程 5 l O y e a r s ( n = 4 0 ) a n d l O 2 0y e a r s ( n = 4 3 ) T h ei n t e r v e n t i o n a l t h e r a p yh i s t o r ya n dt y p e 1d i a b e t e sm e l l i t u sw e r ee x c l u d e d T h ep a t h o l o g i c a l c h a n g e so fc o r o n a r ya r t e r ye v a l u a t e db yc o r o n a r ya n g i o g r a p h ya n dt h er e s u l t sa m o n g d i f f e r e n tg r o u p sw e r ea n a l y z e dw i t ht h ed i a b e t e sd u r a t i o n R e s u l t s T h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e si nt h ep a t h o l o g i c a lc h a n g e so fc o r o n a r y a r t e r yb e t w e e nt h eg r o u po fn od ia b e t e sa n dt h eg r o u p so f 5 y e a r sd u r a tio na n d 5 l O y e a r sd u r a t i o n H o w e v e r t h eg r o u po f l O 2 0y e a r sd u r a t i o ns h o w e d 出堕匡塑盔皇主生塑堕盎匿堂皇些塑主竺丝迨塞 m o r es e r i o u sp a t h o l o g i c a lc h a n g e so fc o r o n a r ya r t e r yt h a no t h e rg r o u p si n c l u d i n g t h em u l t i - b r a n c hl e s i o n ，d i f f u s el e s i o na n do b s t r u c tl e s i o n ( P 5 年1 0 组( 4 0 例) 、C 组 1 0 年2 0 年组( 4 3 例) 。对照组为本院同期行冠状动 脉造影检查、明确诊断为冠心病但非糖尿病的患者( 8 2 例) 。 2 、研究方法 2 1 一般临床资料记录：一般资料包括年龄，性别，高血压病史，吸烟史，高血脂， 标准如下： 高血压：符合中国高血压防治指南( 2 0 0 5 年修订版) 标准者：既往有明确高血压病史， 即收缩压 1 4 0 m m H g 和( 或) 舒张压 9 0 m m H g ，服用降压药治疗者，即使血压正常亦诊断高 血压。 吸烟史：按W H O 吸烟调查标准规定，每天至少吸烟一支，连续吸烟一年以上，长期吸 烟但戒烟短于半年者为吸烟阳性者。 高血脂：一般以成年人空腹血清总胆固醇超过5 7 2 毫摩尔升，或甘油三酯超过1 7 0 毫摩尔升，诊断为高脂血症。 2 2 比较各组患者的冠状动脉造影资料： 2 2 1 选择性冠状动脉造影( c o r o n a r ya n g i o g r a p h y ，C A G ) 选用S I E M E N SA X I O Mh r t i s 心血管造影机( 德国S I E M E N S 公司) ，用J u d k i n S 法通过右桡动脉或股动脉途径进行， 左右冠状动脉均行选择性多体位及角度造影，术前以普通肝素3 0 0 01 1 J 抗凝，至少左冠状 动脉6 个、右冠状动脉3 个投照体位，必要时加做特殊投照角度以完整显示冠状动脉树。 2 2 2 病变冠脉血管分布：冠状动脉系统主要的4 支动脉为左主干( 1 e f tm a i n c o r o n a r ya r t e r y ，L M ) 、左冠状动脉前降支( 1 e f ta n t e r i o rd e s c e n d i n gc o r o n a r y a r t e r y ，L A D ) 、左回旋支( 1 e f tc i r c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r y ，L C X ) 和右冠状动脉( r i g h t c o r o n a r ya r t e r y ，R C A ) 。主要分支如对角支、边缘支等归属于上述动脉。根据每支冠状 动脉病变受累情况分为单支病变、双支病变、三支病变，受累血管大于两支以上为多支病 变。 2 2 3 冠脉病变狭窄程度判断：以正常的冠状动脉管腔直径为1 0 0 ，根据狭窄程度 分类：狭窄 0 0 5 ) ，而L C X 及R C A 受累程度，C 组( 糖尿病 1 0 年- - - 2 0 年组) 明显高于对照组( 尸 O 0 5 ) ，而L C X 及R C A 受累程度，C 组( 糖尿病 1 0 年2 0 年组) 明显高于对照组( P 0 0 5 ) 。 本研究显示，合并糖尿病病程 1 0 年的冠心病患者无论是病变累及范围或病变严重程 度均与糖尿病病程 1 0 年2 0 年组冠脉病变中 单支病变4 例( 9 3 ) ，多支病变3 9 例( 9 0 7 ) ，非糖尿病组冠脉病变中单支病变3 0 例 ( 3 6 6 ) ，多支病变5 2 例( 6 3 4 ) ，糖尿病病程 1 0 年组冠脉病变中多支病变所占比例显 著高于非糖尿病组( 尸 1 0 年 组重度病变比例显著高于非糖尿病组，而轻度病变所占比例低于非糖尿病组。糖尿病病程 1 0 年组冠脉血管发生弥漫性病变比例( 6 7 1 ) 显著高于非糖尿病组( 3 6 3 ) 。冠心病合并 糖尿病 1 0 年2 0 年患者的多支血管病变，重度病变、弥漫性病变均高于其他3 组( 尸 1 0 年的2 型糖尿病患者则无论是病变累 及范围或病变严重程度均与病程1 0 年的糖尿病患者有明显差异，特别是多支病变、弥漫 性病变及闭塞性病变。 3 、对冠心病合并2 型糖尿病患者，早期积极治疗，改善胰岛素抵抗，控制血糖及合并 存在的高脂血症等，对预防冠脉病变的发生和发展有重要意义。 9 参考文献 【1 】 S t e i n e rGA th e r o s c l e r o s i s ，th em a j o rc o m p l i c a t i o no fd i a b e t e s M V r a n i cM ， H o l l e n b e r gC H ，S t e i n e rG e ta 1 C o m p a r i s o no f T y p e1a n dT y p e2D i a b e t e s ：S i m i l a r i t i e si n E t i o l o g y , P a th o g e n e s i sa n dC o m p l i c a t i o n s N e wY o r k ：P l e n u mP r e s s ，19 8 5 ：7 2 - 9 7 121 E s c h w e g eE ，D u c i m e t i e r eP ，T h i b u l tN ，e ta 1 C H Dm o r t a l i t yi n r e l a t i o n 谢t l ld i a b e t e s ， b l o o d g l u c o s ea n dp l a s m ai n s u l i nl e v e l s T h eP a r i sp r o s p e c t i v es t u d y , t e ny e a r sl a t e r 【J 】H o r m M e t a bR e s ，1 9 8 5 ，1 5 ：4 1 2 4 5 1 【3 】M e l i d o n i sA ，D i m o p o u l o sV ，L e m p i d a k i sE ，e ta 1 A n g i o g r a p h i cs t u d yo fc o r o n a r y a r t e r yd i s e a s ei nd i a b e t i cp a t i e n t si nc o m p a r i s o nw i t hn o n d i a b e t i cp a t i e n tS 阴A n g i o l o g y , 19 9 9 ， 5 0 ：9 9 7m l0 0 6 1 4 1陈明，高炜，朱国英，等冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病患者冠状动脉造影特点 【J 】中华内科杂志，1 9 9 9 ，3 8 ：2 7 2 2 9 1 【5 】 B u r k eA P ，K o l o d g i eF D ，Z i e s k eA ，e ta 1 M o r p h o l o g i cf i n d i n go fc o r o n a r ya t h e r o s c l e r o t i cp l a q u e si nd i a b e t i c s ：ap o s t e r ns t u d y 【J 】A r t e r i o s c l e rT h r o m bV a s c B i o l ，2 0 0 4 ，2 4 - 1 2 6 6 1 2 7 1 【61 K i pI C E ，F a x o nD P ，D e tr eK M ，e ta 1 C o r o n a r ya th e r o s c l e r o s i si nd i a b e t e sm e l l i t u s ：a p o p u l a t i o nb a s e da u t o p s ys t u d y J 】JA m C o i lC a r d i o ，2 0 0 2 ，4 0 ：9 4 6 _ 9 5 3 【7 】成蓓，微循环学杂志，2 0 0 8 ，1 8 ( 3 ) ：7 l l 【8 】 E x p e r tP a n e lo nD e t e c t i o n E v a l u a t i o n ，a n dT r e a t m e n to fH i g hB l o o dC h o l e s t e r o li n A d u l t s E x e c u t i v es u m m a r yo ft h et h i r dr e p o r to fT h eN a t i o n a lC h o l e s t e r o lE d u c a t i o nP r o g r a m ( N C E P ) E x p e r t P a n e lo nD e t e c t i o n ，E v a l u a t i o n ，a n dT r e a t m e n to fH i g hB l o o dC h o l e s t e r o lI n A d u l t s ( A d u l tT r e a t m e n tP a n e l1 1 1 ) J A M A ，2 0 01 ，2 8 5 ：2 4 8 6 2 2 4 9 7 9 1廖二元，赵楚生内分泌学( 下册) 【M 】北京：人民卫生出版社，2 0 0 6 ：1 5 7 4 【lOlN o r d tT K ，B o d eC I m p a i r e de n d o g e n o u sf i b r i n o l y s i si nd i a b e t e sm e l l i t u s S e m i n T h r o m b H a e m o s t ，2 0 0 0 ，2 6 ( 5 ) ：4 9 5 - 5 0 1 【ll 】K a n n elW B ，DA g o s t i n oR B ，W i l s o nP W EB e l a n g e rA f , G a g n o n D R D i a b e t e s ，f i b r i n o g e n ，I , a n dr i s ko f c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ：t h eF r a m i n g h a me x p e r i e n c e A m H e a r tJ 19 9 0 ；12 0 ( 3 ) ：6 7 2 - 6 7 6 【l2 】J a r r e tR J R i s kf a c t o rf o rc o r o n a r yh e a r td i s e a s ei nd i a b e t i cm e l l i t u s D i a b e t e s ，19 9 2 ， 41 ( S u p p l y 2 ) ：2 - 4 【l3 】P a j u n e nP ，M a r k k uS ，V i e m i n e n ，e a i Q u a n t i t i e sc o m p a r i s o no f a n g i o g r a p h i c c h a r a e t e r i s t i e so fc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s ei nP a t i e n t sw i t hn o n i n s u l i nd e p e n d e n td i a b e t e sm e n i t u s c o m p a r e dw i t hm a t e h e d n o n d i a b e t i cc o n t r o ls u b j e c t s A mJ e a r d i o l ，19 9 7 ，8 0 ( 5 ) ：5 5 0 5 5 6 【l4 】Z e li w e g e rM J ，P f i s t e r e rM E S il e n tc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e i nP a t i e n t sw i t hd i a b e t e s m e l l i t u s S w i s sM e d i c a lw e e k ly 2 0 0 1 ，l3l ( 2 9 3 0 ) ：4 2 7 3 2 1 0 【151F a v aS ，A z z o p a r d iJ ，A g i u s - M u s c a tH O u t c o m eo fu n s t a b le a n g i n ai nP a t i e n t sw i t h d i a b e t e sm e l l i t u s D i a b e t i cM e d i e i n e ，1 9 9 7 1 4 ( 3 ) ：2 0 9 1 3 3 5 【16 H i k i t aNT s u e h i b a s hK ，N a k a t aT e t a l I n v o l ve m e mo fg l u c o s em e t a b o l i s ma b n o m a l i t i e s a n di n s u l i nr e s i s t a n c ei na t h e r o s c l e r o t i ec o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e ：s e m iq u a n t i t a t i v ec o r o n a r y a n g i o g r a p h ys t u d y J o u r n a lo fa l o f C a r d i o l o g y ，3 2 ( 5 ) ：2 9 1 3 0 0 【17 】A b b o t t ，R D B r a n d ，F N ，& K a n n e l ，W B E p i d e m i o l o g yo fs o m ep e r i p h e r a la r t e r i a lf i n d i n g s i nd i a b e t i cm e na n dw o m e n ：e x p e r i e n c e sf r o mt h eF r a m i n g h 锄S t u d y J A m e r i c a nJ o u r n a lo f M e d i c i n e ，19 9 0 ，8 8 ( 2 0 ) ：3 7 6 - 3 8 1 【l8 】A k e x a n d e r , J H ，H a r r i n g t o n ，R A ，T u t t l e ，R H ，e ta 1 P r i o ra s p i r i n 峨p r e d i c t sw o r S e o u t c o m e si np a t i e n t sw i t hn o n S T - e v e v a t i o na c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e s A m e r i c a r l J 】J o u r a lo f C a r d i o l o g y , 1 9 9 9 ，8 3 ) ( 1 8 ) ：1 1 4 7 - 1 1 5 1 【191F a l c o neC ，N e s p o l iL ，G c r o l di D ，e ta lS i l e n t my o c a r d i a li s c h e mi ai nd i a b e t i ca n d n o n d i a b e t i cp a t i e n t sw i t hc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e 【J 】I ntJC a r d i o l ，2 0 0 3 ，9 0 ( 2 3 ) ：2 19 2 2 7 【2 01 L eF e u v r eC ，B o r e n m i nM ，B e y g u iF e t a lC o m p a r i s o no fs h o r t t e r ma n dl o n g t e r m o u t c o m e so fc o r o n a r ya n g i o p l a s t yi np a t i e n t sw i t ha n dw i t h o u td i a b e t e s m e l l i t u sa n dw i t h a n dWi t h o u th e m o di a l y s i s 【J 】JA mC o i lC a r di o l ，2 0 0 3 ，9 2 ( 6 ) ：7 21 7 2 5 【2l 】 F a l c o n eC , N e s p o l iL ，G e r o l d i D ，e ta l ，S i l e n t m y o c a r d i a li s c h e m i ai nd i a b e t i ca n d n o n d i a b e t i cp a t i e n t s 谢t l lc o r o n a r ya r t e r yd i s e a s e I n tJC a r d i o l ，2 0 0 3 ，9 0 ( 2 2 3 ) ：219 2 2 2 7 1 2 2 1 侯婷婷，金小亚，陈庆来血塞通治疗冠心病对心功能的影响【J 】天津中医，2 0 0 0 ， 1 7 ( 4 ) ：4 2 坐塑匡整盔堂主堡型! 堕鏖匿堂皇些塑主堂垡堡塞 附图 魏 | | | | | | | | | | | | | 口又寸熙 _ 衄 口醐 _ 睹i I厂 6 0 5 0 l ( J ：j ( ) 2 0 l0 ( ) 1 竹 对照组A 组B 纽C 纰 币一一艾病变 口多支病变 弥漫性病变 LL 一 对照组 A 组B 组 C 组 组剐 1 3 n 狭窄度 轻度 中度 重度 闭塞 芒弓。 综述 冠心病合并糖尿病的诊断与治疗 冠心病( C H D ) 是冠状动脉粥样硬化引起的心脏病，为多因素疾病，其主要危险因素包括 高龄、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。糖尿病( D M ) 是一种全身代谢性疾病，其血管病 变是引发其他复杂病变的基础，其中大血管病变常引起冠心病、脑血管病和周围血管病。 糖尿病大血管病变的主要危险因素除了高血压、高血脂和高血糖外，还包括高胰岛素血症 和( 或) 胰岛素抵抗、血小板凝集及黏附功能异常，因而动脉粥样硬化进展更快，冠心病的 发生率和病死率急剧增加。1 9 9 9 年美国心脏学会( AH A ) 提出“D M 是心血管疾病 ，2 0 0 1 年美国胆固醇教育计划成人组第3 次指南( AT P I I I ) 提出D M 是C H D 的“等危症 之后，内 分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2 0 0 4 年召开的欧洲心脏病学会( E S C ) 和欧 洲D M 研究会( E A S D ) 年会上更将D M 心血管并发症、代谢综合征及C H D 的联合防治推向了 前沿。，糖尿病和冠心病已经不仅仅是单一的内分泌疾病和心血管疾病，而是密不可分、互 相渗透，因此重视学科交叉，加强多级预防，全面控制糖尿病患者的心血管危险因素，改善 心血管疾病的预后已经势在必行。 1流行病学 。 1 9 9 7 年美国国家糖尿病数据组( N D D G ) 和W H O 专家委员会将糖尿病分为1 和2 型。l 型糖尿病指胰岛B 细胞破坏或功能缺失，以及原因和发病机制不明( 特发) 的糖尿病：2 型 糖尿病指胰岛素分泌不足，伴或不伴胰岛素抵抗的糖尿病。在西方发达国家，1 型糖尿病患 病率大约占l O ，2 型约占9 0 ，而我国，2 型糖尿病患病率高达9 5 ，并有逐年升高的 态势。随着糖尿病发病率的不断升高，其各种并发症尤其是冠心病的发病率也迅猛增加，发 病率显著高于普通人群，并且成为糖尿病死亡的主要原因。国外研究表明，C H D 人群中高血 糖的比例为2 3 ：欧洲心脏病调查表明，高达2 3 的C H D 患者合并D M 包括糖调节受损( I G R ) 或D M ：如果单独检测空腹血糖( F P G ) ，会漏诊2 3 的高血糖人群。G A M I 研究中，急性心 肌梗死( A M I ) 患者分别在出院时、出院3 个月和1 2 个月时接受糖耐量试验( o G T T ) ，结果表 明，高血糖人群的比例一直维持在2 3 ：在全球刀：展的N A V I G AT O R 研究对4 35 0 9 例心血管 高危人群进行O G T T 检测发现，合并高血糖( I G R 和D M ) 的人群约占总人数的2 3 。中国C H D 住院患者的糖代谢异常调查显示，C H D 住院患者中D M 检出率为5 2 9 ，I G R 检出率为2 4 O 。总的糖代谢异常检出率为7 6 9 ，单纯F P G 检测的漏诊率：D M 8 0 5 ，I G T 为8 7 4 。 众多的流行病学研究显示，D M 或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素，在美国，6 0 7 5 的D M 患者死于心血管疾病，D M 患者发生心血管疾病的危险性是非D M 的2 - 4 倍。D M C H D 患者A M I 的发生率为非D M C H D 患者的2 倍，心梗( M I ) 的猝死率比非D M 患者高3 倍左 右。在D M 患者中5 0 - 6 0 死于C H D 。 2发病机制 国内外学者研究结果均显示，在糖尿病合并冠心病患者中，临床上可先表现为糖尿病 也可先表现为冠心病，由此说明，糖尿病与大血管病很可能存在共同的发病危险因素，即遗 1 4 传因素和环境因素，也就是两者的“共同土壤 。遗传和环境因素包括后天的肥胖和不良 生活习惯是基础，在胰岛素抵抗形成后，通过糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱、内皮功能损 伤、纤溶系统功能异常等的作用，导致冠心病的早发。胰岛素抵抗是糖尿病的根本原因，它 集中了一系列冠心病的危险因素，是糖尿病和冠心病的核心因素。 2 1高血糖糖尿病长期处于高血糖状态，蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化 终末产物促进动脉粥样硬化的发展。糖基化的低密度脂蛋白( L D L ) 载脂蛋白被低密度脂蛋 白受体识别能力下降，使L D L 容易被自由基攻击而发生氧化：糖基化的高密度脂蛋白( H D L ) 对胆固醇的转运能力降低：糖基化终末产物能够与胶原及其他结构蛋白产生交联反应，使 动脉管壁顺应性降低。此外，高血糖损伤内皮，一方面增加内皮素的释放，减少N 0 、前列环 素的释放，使血管舒缩能力受损，另一方面葡萄糖的直接毒性作用使内皮细胞复制减少，修 复能力下降，最终导致内皮细胞损伤，促进了动脉粥样硬化的形成。 2 2 高血压大部分2 型糖尿病患者都有高血压，血压是糖尿病患者发生冠心病危 险性的特别重要的决定因素。究其原因，主要与高血糖损害内皮功能有关，糖基化终末产物 能消耗N O ，使依赖N O 的血管扩张机制受损，造成血管张力改变，引起血压升高。另外，胰岛 素能增加远端肾小管对钠和水的重吸收，使血容量增加，同时它能兴奋交感神经系统，通过 儿茶酚胺的活动，使外周血管收缩，最终导致血压升高。高血压伴胰岛素抵抗更增加冠心病 的危险。 2 3血脂紊乱2 型糖尿病患者血脂紊乱的特点是甘油三酯( T G ) 、小而密L D L 增 高和H D L 降低。高胰岛素血症可促进肝脏合成V L D L ，胰岛素抵抗又使脂蛋白脂酶的作用受 损，V L D L 的清除率下降，从而呈现高T G 、L D L 和 K 毛H D L 。高T G 血症与动脉粥样硬化有关，是 冠心病的独立预测因子。富含T G 的脂蛋白类型不同，其功能、结构、大小、密度也不同。 无论在糖尿病还是非糖尿病患者中，漂浮率l2 6 0 范围内的富含T G 的脂蛋白与血管病变 严重性相关。多项研究结果显示，小而密L D L 和H D L 与冠心病之间都具有独立的相关性，这 种相关性主要涉及动脉粥样硬化的早期，如糖基化L D L 可被非受体调节途径清除导致泡沫 细胞形成。 2 4纤溶系统功能紊乱胰岛素抵抗患者P A l 一1 活性增高，P A I l 活性增高是 纤溶系统活性降低的主要原因。内源性纤溶活性降低有助于动脉粥样硬化中微小血栓在壁 内沉积，血栓在管腔内积聚，从而导致急性冠脉综合征发作。内皮是调节内源性纤溶活性的 重要因素，一方面内皮细胞合成和分泌大量的血浆纤溶酶原激活物和P A l 一1 ，另一方面内 皮细胞具有血栓前状态活性内皮下层和具有栓塞与纤溶活性的循环血液之日j 起到屏障作 用，一旦内皮受损，则会引发一系列的血栓形成的瀑布式效应。所以，P A l l 活性增加已 被证实为心血管疾病的重要的独立危险因素。 2 5血管病变 众所周知，冠心病是糖尿病大血管病变的重要代表，冠脉造影常显 示多支、严重、复杂病变，尸解材料也发现严重而广泛的阻塞性冠状动脉粥样硬化。但是 另一些研究也指出，在合并心功能衰竭的糖尿病患者中，尸解或冠脉造影可能萨常，提示可 1 5 能与冠状循环的微血管病变有关。冠状循环的微小血管主要滋养心肌和心脏自主神经，微 血管病变直接影响心脏和心脏的功能，使糖尿病冠心病患者呈现出独特的临床表现。例如， 微循环障碍引起自主神经功能紊乱，迷走神经受累，交感神经相对兴奋，患者表现为休息时 心动过速，且不受各种条件反射的影响。另外，微血管病变常使糖尿病患者发生无痛性心梗， 主要是由于自主神经损伤，心肌感觉传入神经受累使疼痛中断，心绞痛的痛觉阈值增高所 致。此外糖尿病心梗病死率高，与其冠脉成多支和复杂病变，以及微血管病变和自主神经病 变致Q T 延长易猝死有关。 3D M C H D 的临床特点 3 1发病年龄 D M C H D 的发病年龄较轻。C H D 可发生在D M 之前，也可与D M 同时诊断或发生在D M 之 后。随D M 病程的延长，C H D 的发生率增加、病情较重、发展快、病死率高。 3 2发病与性别 女性的保护作用较差。非D M 患者中绝经前妇女的C H D 发病率显著低于同年龄的男性， 而在D M 患者中这种性别差异消失，女性D M 的心血管病变发生率较非D M 高4 倍左右。国内 一项研究同样发现C H D 组中，男性病例明显高于女性，但D M 合并C H D 组则是女性病例多于 男性，而单纯D M 组男女比例无明显差异。C H D 组和 6 0 岁的D M 患者比例均高于 6 0 岁者， 且以高龄女性占多数。 3 3 非典型临床表现 D M 典型的三多一少( 多饮、多尿、多食和消瘦) 在老年2 型D M 患者身上表现多不典型， 仅有头昏、乏力等。由于D M 自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌 缺血的发生率高达5 0 6 5 ，临床上常被忽视，易发生猝死。故D M 患者出现低血压、休 克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。 3 4D M 与急性冠状动脉综合征( A C S ) D M 患者是A C S 的高危人群，比非D M 患者死亡率高2 - 3 倍，且在急性期的预后差。A C S 是D M 患者主要的致死原因，其发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血、血栓形成。D M 易引起凝血异常，如血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高：纤维蛋白原 浓度升高：纤维蛋白溶酶原激活物抑制物( P A I ) 增加，源于甘油三脂升高和高胰岛素血症。 D M 患者合并A C S 不同于非D M 者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块形成， 常有溃疡、钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。M I 以前壁和多发梗死及 大面积梗死多见，且死亡率高。再灌注治疗对D M 患者的疗效不满意，尤其是冠状动脉成形 术( P T C A ) 的效果差，再梗死的发生率高。 3 5糖耐量减低( I G T ) 近期多项国内外研究发现餐后高血糖与心血管疾病的危险性密切相关，I G T 即为独立 的心血管高危因素。餐后高血糖是最早反映血糖紊乱的敏感指标，也是反映血糖控制情况 的重要指标，I G T 即患者的血糖介于正常人血糖值与D M 患者血糖值之问的一种中间状念， 1 6 存在I G T 的人群是2 型D M 和心脑血管病的重要危险人群。中国2 型D M 防治指南推荐 O G T T 对D M 的高危人群进行筛查。O G T T 试验是诊断D M 的金标准。 3 6合并症 多合并有高血压、血脂异常、凝血异常等，更加剧A C S 的发生发展。其常合并的D M 性 心肌病变，如左室肥厚( L VH ) ，被认为是心血管病发病和死亡的独立危险因子。超声心动 图检查发现，D M 患者L VH 发生频率高，尤其在D M 伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄患者 更是如此。 4 辅助检查 4 1 心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断 方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并 能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞， 都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定 的局限性。 4 2 心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验( 如潘生丁、异丙肾试验等) 。 心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌 缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降， 通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。 为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血， 进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必 不可少的。 4 3 动态心电图：是一种可以长时问连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心 电图变化的方法。此技术于1 9 4 7 年由H o l t e r 首先运用于监测电活动的研究，所以又称 H o l t e r 监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图 于2 4 小时内可连续记录多达1 0 万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其 是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范 围，并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。 4 4 核素心肌显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心 肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检 出率。 4 5 冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准 。可以明确冠状动脉有无狭窄、 狭窄的部位、程度、范围等，并可掘此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心 室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍 较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术：胸痛似心绞痛而不能确诊者。 4 6 超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检 查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有 1 7 重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发 展前景的新技术。 4 7 心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据 血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心 肌梗塞。 52 型叫合并C H D 的防治 对D M C H D 患者应坚持预防为主的方针，在D M 前期( I F G 、I G T ) 应采取行为和药物干 预，尽量控制腹型肥胖、戒烟、限酒、限制脂肪食品和总热量、增加体力活动，积极控制“三 高 ( 高血糖，高血压，高血脂) 、抑制血小板聚集和粘附、防止高凝和高粘状态，无论是否 合并心血管病，成人嗍的治疗目标是代谢指标及血压的全面控制，但首要目标是控制血糖， 对伴随D M 的心血管疾病进行治疗时，必须牢记此大目标( 见表1 ) 。 表l2 0 0 7 年E s C E A s D 指南对D M 伴O I D 患者 推荐的血压、血脂和血糖治疗目标 沌：T c ：总舢嗣膊