急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断、治疗.ppt

肾病综合征合并甲状腺功能减退,AKI的定义：1.48小时内Scr升高26.5mol/L(0.3mg/dl)；2.7天内Scr升高基线1.5倍；3.尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,肌酐标准,尿量标准,我国急性肾损伤发病率(根据KDIGO定义),地区病人总数AKI病人数AKI发病率澳大利亚,新西兰52371518240525.6%欧洲9180687239023.1%美国184768929665524.9%Susantitaphongetal,ClinJAmSocNephrol8:14821493,2013中国多个单中心研究报告AKI发病率2.43.2%,与缺乏重复Scr检测有关？！,大城市三甲医院：2.5%地区、市、县医院：2.9%,USRDSDatabases7197AKICasesaged67yr,meanage79yr,27%werediabetic,12%hadCKD.,JAmSocNephrol20:223228,2009,ARF患者进展至ESRD,4,2797例AKI肾脏短期预后,CKD3765例27.4%CKD4303例10.8%CKD5129例4.3%,42.5%,急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别,病史：发病前血肌酐值、尿检结果正常阳性阳性不详血肌酐动态变化48小时26.5mol/L，0.3mg/dl不达标不详7天内1.5倍肾脏大小（B超）正常小或小或正常正常或增大正常,可能急性可能慢性,急性,慢性,急/慢,鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏不符合典型所见的原因,ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病瘤细胞浸润糖尿病肾病肾脏不小,不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价,急性肾衰竭的诊断思路（2）AKI的分类,肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）,临床典型表现急性肾小管坏死或肾活检缺血、毒物临床典型表现急性小管-间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现肾小球，小血管（+）肾活检炎症病变肾内梗阻,急性肾衰竭的肾活检指征,临床表现符合ATN，但少尿期2-3周临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF怀疑过敏性AIN，临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床上无法用单一疾病解释ARF原因,AKI病因,肾后性：超声未见积水、结石等因素肾小球/血管性AKI：不支持临床表现ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显肾炎综合征相应的特异性血清学检查（+）均需肾活检病理检查明确诊断判断病情发展阶段,指导免疫炎症抑制治疗,AKI病因,肾间质性：AIN？典型的临床表现明确的药物应用史全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞伴肾小管功能损伤：近端及远端功能常伴贫血尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞,急性间质肾炎的病因分析,KidneyInt20149online,病例数,抗菌素,质子泵抑制剂,多种药物,其他药物,感染,其他,不明原因,自身免疫性疾病,NSAIDs,N=95,AgeGroup,AKI病因：ATN,典型临床表现明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白AKF进展迅速：数小时、数天伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能，钠回吸收功能尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞少尿期2周肾活检；除外肾皮质坏死,坏死性ATN内源性毒物血红蛋白肌红蛋白其它外源性毒物药物重金属有机溶剂生物毒素,缺血性ATN血容量绝对不足脱水失血体液再分布血容量相对不足心排血量减少肾脏局部血流减少ACEi/ARB,肾小管坏死的病因,肾脏对药物不良反应具有高度易感性,肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态,不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床病理表现也各不相同,一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎小血管炎急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死,药物引起肾前性氮质血症,1.具有收缩入球小动脉作用如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药（NSAIDs）2.血管紧张素AII抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态,18,常见引起ATN的药物,抗菌药氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺二性霉素B解热镇痛药造影剂化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A利尿剂、麻醉药、甘露醇,药物引起急性肾小管损伤机理,直接肾毒素药物引起严重肌溶解或溶血ATN高渗性肾病往往是综合因素,近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态,21,肾活检证实的AIN,肾活检证实的AIN（133例）1993-2011单中心队列,病因：药物引起70%抗菌类药物49%原子泵抑制剂14%NSAID11%自身免疫疾病20%感染4%,常见药物：奥美拉唑（洛赛克）12%羟氨苄青霉素8%环丙沙星8%,AJKD2014.64：558,药物相关AIN的预后,停药+糖皮质激素治疗47%完全恢复39%Scr下降50%12%未恢复影响预后因素*是否及时停用致病药物（P=0.04）*是否及时起用激素治疗（P=0.04）AJKD2014.64：558,药物引起的小血管炎,按报告例数多少排序丙基硫氧嘧啶、利福平肼苯达嗪粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子别嘌呤醇希刻劳、美满霉素,疟疾引起的ANCA阳性,1.Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inmalaria.IndianJMalariol.2002Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)inmalariaisdirectedagainstcathepsinG.ClinExpImmunol.1997Oct;110(1):41-43.Detectionofanti-neutrophilcytoplasmicantibodiesafteracutePlasmodiumfalciparummalaria.ClinDiagnLabImmunol.1996;3(1):132-4,药物引起成人HUS,血栓性微血管病，入球小动脉血栓,内皮细胞损伤血小板凝集及消耗,抗肿瘤药物Mitomycin（MMC）BleomycinCisplatinCysA，FK506抗血小板药物Ticlopidine其它,药物引起肾内梗阻,磺胺类药物胺基甲基叶酸阿昔洛韦溶瘤综合征,男性，58岁。主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。现病史自8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄8590%，近端狭窄80%。术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌酐从入院前141mol/L上升为182mol/L。入院查体BP100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。尿检及肾功能情况不详。其父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/Kg。B超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达672mmol/L，BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。急性肾损伤，AonC可能性大代谢性酸中毒高鉀血症-造影剂肾病冠心病,2型糖尿病,高血压病3级，极高危组,90%,危险因素,刘玉春王海燕中华内科杂志2001,Clinicalnephrotoxins2003,造影剂肾病,CKD+造影剂肾病,无CKD的造影剂肾病,P高渗造影剂,基本措施,方式静脉口服0.9%盐水0.45%盐水,预防,Nephronclinpract2003;93:C29-34（RCT53,3.7%vs34.6%）,ArchInternMed2002;162:329-336(RCTn1620，0.7%vs2.0%),水化,剂量与速度（推荐）,造影前12hr至造影后12hr1ml/kg/hr,碱化1.4%NaHCO3生理盐水生理盐水(RCTn=119,1.7%vs13.6%)减少氧化自由基，减轻小管损伤,JAMA2004;291:2328-2334,预防,NEJM2003;349:1330-1340MINERVAANESTESIOL2004;70:189-191,适用于基础肾功能不全显著者（Scr280mmol/L）,预防,血液滤过水化,NDT1998;13:358-362AJMed2001;111:692698,血液透析水化,血液滤过,AKI早期诊治的重要性-治疗窗的概念,肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病引起的AKF：-如不及早诊断则失去治疗时机肾小管坏死引起的AKF：-至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要,有关ATN干预措施的评价,终点：出现AKI的比例，肾功能（Scr或Ccr）受损可能有益0.9%Nacl(iv)vs0.45%（造影剂肾病）可能无益甘露醇可能无效或有害袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB终点：死亡率，肾功能恢复袢利尿剂*,IGF-I多巴胺,心钠素,腺苷大剂量的CVVHvs小剂量生物相容性透析膜vs非生物相容性,BMJ2002，4:ClinicalEvidenceSearchandAppraised,不要指望有效药物治疗ATN,38,RRT的指征,急性肺水肿高血钾（K+6mmoL/L）严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L高分解,寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式,院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)院内多重感染有关。这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差院外(社区)发生AKI与脱水有关肾前性ATN肾后性梗阻药物性肾损害感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。有时可呈人群或家庭发病与老龄化有关，慢性肾脏病基础,如何早期诊断AKI病人？,盯住高危人群监测血肌酐,血肌酐监测没有得到重视！,住院病人（27家医院统计）没有血肌酐检测占27.2%（466%）血肌酐升高病人没有重复检测血肌酐32.5%（9.3468.6）,r=0.842,P=0.02,ARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于ICU。社区发生的AKF,大部分的ARF是可以预防的。早期防治明显改变预后。,男性，8岁主诉：因“眼睑水肿17月，加重25天。”于2014年09月16日入院。,现病史患者17月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约600ml，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服2天，效果不佳，后就诊于泰安市88医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白18g/L,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松60qd、保肾、补钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素8月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者25天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为500-600ml，于当地医院化验示：尿蛋白3+潜血+，白蛋白13g/l，诊断为“肾病综合征”，给予强的松60、环孢素50q12h,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，1周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗1周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正常，24小时尿量约1000ml，体重增加约6kg。,既往史：既往体健，对“阿奇霉素”过敏。,入院查体T:36.3，P:112次/min，R:20次/min，BP:133/93mmHgBW34kg少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，检查合作。皮肤、黏膜无皮疹，无瘀点，无紫癜。全身无浅表淋巴结肿大。头颅正常，眼睑水肿，巩膜无黄染。扁桃体无肿大。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺中下叶未闻及呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心界无明显扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。,初步诊断,1.肾病综合征2.急性上呼吸道感染,辅助检查,降钙素原检测+甲功五项(20140917):游离三碘甲状腺原氨酸2.68pmol/l，游离甲状腺素10.98pmol/l，促甲状腺素21.220IU/ml，降钙素原0.107ng/ml，尿常规检查加沉渣：粒细胞