活性维生素D3ppt课件.ppt

活性维生素D3与骨质疏松性骨折,1,骨质疏松定义,骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,2,骨质疏松分类,原发性：型绝经后骨质疏松型老年性或退化性骨质疏松继发性：内分泌疾患、药物、失重、制动、废用,3,原发性骨质疏松分类及特点,年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位,50-55岁雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端,65岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部,绝经后骨质疏松老年骨质疏松,4,骨质疏松特点,年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加,5,骨质疏松的危险因素,年龄、性别种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小、瘦弱）营养因素（咖啡因过量、低钙）、吸烟、嗜酒、胃和小肠切除术、长期激素治疗、办公室人员缺乏运动,6,老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%,骨质疏松流行病学,我国的统计资料,7,绝经后骨质疏松的发病机理,雌激素缺乏,骨对PTH敏感性,骨胶原的转换、成熟,骨吸收,骨盐的含量,血Ca,PTH,1,25(OH)2D3,肠钙吸收,负钙平衡,骨质疏松,8,老年骨质疏松症的发病机理,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH)2VitD3减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨质疏松,骨矿化减少,骨基质形成减少,转化生长因子下降,骨形成减少,骨折,易跌倒,9,骨质疏松症患者发生骨痛的情况,骨痛,无骨痛,58.4%,41.6%,10,骨质疏松症患者发生骨折的情况,骨折,无骨折,79.8%,20.2%,11,骨质疏松诊断标准,WHO的BMD诊断分类：正常：BMD骨峰值（青年成人平均值）-1SD骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折,12,伤力大小跌倒或外伤机率保护性发射能力-综合反应能力,骨折损伤的主要因素：,神经系平衡协调功能力骨胳肌肉的稳定性及功能视觉、听觉功能,13,疏松性骨折的特点：,老年人：女性发生于绝经期后，男性在65岁以上。骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨质疏松症。轻微暴力即可导致骨折。骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。,14,部分地区调研资料：北京、上海60岁人群骨折患病率为15%部分省市调查50岁人群骨质疏松患病率为18.2-40.0%估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用每年约150亿,骨折流行病学,15,全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折,1990年,亚洲31.23%,欧洲28.63%,南美洲20.92%,俄罗斯8.81%,拉丁美洲7.11%,中东2.30%,16,全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折,亚洲51.15%,欧洲13.01%,南美洲11.01%,拉丁美洲7.11%,俄罗斯4.41%,中东5.54%,2050年,17,椎体骨折发生率,中国北京地区妇女的椎体骨折情况,402个50岁以上的妇女椎体骨折率15%,18,I度：纵行骨小梁明显II度：纵行骨小梁粗糙III度：纵行骨小梁模糊,骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）,19,骨萎缩度的评定标准,20,萎缩度I度：纵行骨小梁明显,骨萎缩度的评定标准,21,萎缩度II度：纵行骨小梁粗糙,骨萎缩度的评定标准,22,萎缩度III度：纵行骨小梁模糊,骨萎缩度的评定标准,23,骨质疏松性骨折肩部骨折,24,骨质疏松性骨折脊柱骨折,25,骨质疏松性骨折colles骨折,26,骨质疏松性骨折髋部骨折,27,人口老龄化我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10%中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会,防治骨质疏松症的必要性,28,防治骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折的治疗骨折的外科处理骨质疏松症的治疗,骨质疏松性骨折的预防骨质疏松症的治疗增强老年人肌力和神经肌肉协调性预防跌倒、损伤,29,合理的治疗方案,骨折的治疗：内固定，假体置换,骨质疏松症的治疗：抑制骨吸收，促进骨形成,降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收,早期康复，避免并发症,提高骨的质量,30,手术的选择,根据骨密度采用不同手术方法,提高骨折愈合率,早期愈合，早期康复,31,临床目标缓解疼痛增加骨密度降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收,32,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,原发性骨质疏松症药物选择原则,老年骨质疏松,年龄,Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle,骨转换率,正常,低下,增高,33,治疗骨质骨质疏松症药物的分类,抑制骨吸收药物增加骨形成药物改善骨质量药物,降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐,活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子,降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐,34,维生素D代谢途径,脱氢胆固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,阿法D3,1,25(OH)2VitD3,最终活性产物,25羟化酶,所有维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性,35,来源：内源性-皮肤（主要）肝脏靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿生殖系统、肠道、皮肤、肌肉、肿瘤等等。作用环节：骨化三醇受体（VDR）,骨化三醇,36,对骨骼的作用：双向性可促进骨吸收、骨溶解加速骨形成、骨矿化调节骨胶原的合成,骨化三醇的生理作用,37,与PTH协同促进破骨细胞的溶骨研究发现：骨化三醇可能是通过成骨细胞产生骨吸收浓度梯度，从而促进破骨细胞的形成和溶骨作用的发生。,对骨骼的作用,38,促进骨形成和骨矿化通过直接刺激成骨细胞生理浓度骨化三醇-成骨功能药理浓度骨化三醇-破骨功能,对骨骼的作用,39,骨化三醇对骨胶原的合成也有一定的影响研究认为骨化三醇能促进脯氨酸合成骨胶原，但也有研究发现骨化三醇可抑制前胶原的转录,对骨骼的作用,40,基因方式肌母细胞的骨化三醇受体非基因方式肌细胞膜水平调控诱导合成神经生长因子,对肌肉、神经系统的调节,41,增强神经肌肉协调性提高肌力缓解疼痛防止跌倒,对肌肉、神经系统的调节,42,骨骼的生长、发育神经介质传递肌肉活动细胞分泌凝血功能,钙、骨化三醇与骨质疏松,钙人体最重要的元素,Ca,43,与人体骨量密切相关可使青少年骨骼生长发育加速，骨矿含量增加。补钙是老年人防治骨质疏松的重要手段,传统观点,44,钙对青少年骨骼生长发育的促进作用是短暂的绝经早期的高钙补充无法减缓骨量的丢失,新近观点,45,日常生活中高钙食物的摄入可预防骨质疏松的理论也是不全面的。钙剂的功效近年来不断受到怀疑,新近观点,46,适量的钙与骨化三醇的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段,钙与骨化三醇的联合,机制肠钙吸收增加PTH分泌减少促进不全钙化骨的完全钙化,47,人体内钙的平衡可通过低剂量的骨化三醇补充而保持骨质疏松时骨化三醇的缺乏比钙的不足更为重要钙剂只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用,骨化三醇应用可消除高钙所致的副作用,48,继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病的控制和治疗骨化三醇的使用是辅助治疗的一种手段主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨骼的作用免疫系统疾病：免疫功能的调节肿瘤：细胞分化的调节,骨化三醇与继发性骨质疏松,49,骨质疏松的治疗继发骨质疏松的治疗骨折的治疗骨质量的提高促进骨形成改善骨质量,骨化三醇治疗骨质疏松骨折,50,活性VitD水平的体内反映指标何谓正常活性VitD水平VitD需求的剂量VitD补充剂量是否随年龄而变化VitD补充的安全高界活性VitD的临床应用、监测,活性VitD的临床应用,51,食品和营养委员会(TheFoodandNutritionBoard,FNB）推荐剂量为老人600IU（15g）/天Vieth则认为至少老人应补充800IU（20g）/天，而高限为4000IU（100g）/天,VitD需求的剂量,52,钙调激素，注意“治疗窗”的掌握与控制尿钙、血钙的临床检测常规。高尿钙症是活性VitD早期中毒的重要指征。（女性200mg/d，男300mg/d。）,骨化三醇临床应用的注意点,53,对于持续服用骨化三醇的患者应注意钙剂摄入的控制，以有效地预防钙在心脑血管、肾脏及消化系统的异位沉积。钙摄入总量应低于600-800mg/d,同时增加饮水量建议：有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加用钙剂,骨化三醇临床应用的注意点,54,化学成分,1,25(OH)2VitD3,通用名,骨化三醇,罗盖全成分,罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3,OH,CH2,1,CH3,CH3,H,CH3,CH3,OH,25,55,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,抑制骨吸收,罗盖全,促进肠钙吸收,提高血钙浓度,反馈抑制PTH分泌,直接作用于甲状旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受体,直接抑制PTH分泌,抑制骨吸收,Source:CalcifTissueInt(1997)60:100105,56,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,神经、肌肉作用,调节肌肉的钙代谢肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成,肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒的倾向（约30%）降低髋部骨折发生率,Source:EndocrRev(1986);7(4):434448,57,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,罗盖全,提高肌力和神经肌肉协调性,提高骨质量,是治疗老年人骨质疏松的理想用药,58,预防骨质疏松及骨折的措施,增加峰值骨量增加饮食中钙及蛋白质的摄入适当的体育及体力活动及阳光照射老年人群普查，发现并监护骨折高危人群防止骨量丢失药物的使用,59,防止跌倒与意外损伤提高综合反应能力,改善居住环境，谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，保护性设施的设置,预防骨质疏松及骨折的措施,60,纠正不良生活习惯吸烟饮酒咖啡及偏食,预防骨质疏松及骨折的措施,61,食物含钙量表,食物种类重量含钙量,牛奶雪糕乳酪酸奶汉堡包（牛肉）蟹鱼蛋,252毫克120毫克675毫克130毫克18毫克34-46毫克34毫克27毫克,1杯（210毫升）100克（1小杯）100克（3片）100克（1杯）100克（1个）100克（2两）100克（2