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尿路术后引发的休克,四川大学华西第四医院ICU李珊娜,1,重症感染病例分享,背景,患者：XXX男75岁因“前列腺术后5个月，排尿困难20天”于2015-6-25入我院外科既往高血压病10年，多年吸烟史入院后完善术前相关检查均无特殊异常,时间：2015-6-25地点：外科病房,2,治疗经过,患者全麻下行“膀胱镜尿道探查术+经尿道瘢痕切除术”，术后拔气管插管返外科病房手术用时4小时，术中出血50ml，补液2500ml，尿量700ml,时间：2015-6-28地点：外科手术室,3,患者出现高热40.2、烦躁、血压下降(由132/78mmHg降至95/48mmHg)，随后出现气促。四肢肢端冷，双肺下份可闻及少许湿罗音。持续膀胱冲洗，引流出澄清尿液，无血性、无明显悬浮物及沉淀。,病情变化,时间：术后3小时地点：外科病房,4,辅助检查,血常规：PLT63109/L,WBC15.4109/L,N%91.9%血气：pH值7.38，PaCO233mmHg，PaO283mmHg，Lac2.6mmol/L，BEB-4.2mmol/L，HCO321.1mmol/L，FiO240%床旁胸片：,5,外科医生的考虑,1.术后肺部感染2.低血容,6,补液扩容抗感染：头孢唑肟1.5givgttq12h,外科医生的处理,7,患者出现T40.1，Hr130次/分，R33次/分，BP80/43mmHg，SpO293%；呼吸急促，烦躁焦虑，四肢肢端冷，双肺湿罗音较前增多，引流液清亮。至此已经补液4000ml（加上术中）,时间：术后6小时地点：外科病房,8,外科医生的考虑,心衰,9,给予呋塞米40mg利尿、西地兰0.4mgiv强心，头孢唑肟1.5givgttq12h继续抗感染，因上述症状持续加重，血压进行性下降，于术后8小时转ICU，术后至入科时尿量100ml,外科医生的处理,10,转入ICU情况,T39.6，P131次/分，R33次/分，BP78/41mmHg，SpO283%。急性病容，神清，烦躁焦虑，四肢肢端冷，皮肤未见花斑，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音；心率131次/分，律齐、心界不大；腹（-）。导尿管固定在位，持续膀胱冲洗，引流出澄清尿液，无血性、无明显悬浮物及沉淀。,11,转入诊断,1.休克（心源性？、感染性？）2.肺部感染？尿路感染？3.尿道狭窄瘢痕切开术后,12,入ICU实验室检查,血常规：PLT63109/L,WBC15.4109/L,N%91.9%尿常规：红细胞计数4/ul，白细胞计数85/ulPCT：26.82ng/ml，BNP9483pg/ml肝肾功：ALT507U/L，AST785U/L，TBIL75.7umol/L，BUN8.5mmol/L，Crea158umol/L凝血：PT28.9秒，INR2.21，APTT60.5秒，FIB1.4G/L，TT19.9秒血气：pH值7.39，PaCO234mmHg，PaO271mmHg，Lac3.6mmol/L，BEB-4.4mmol/L，HCO3-20.6mmol/L，FiO240%微生物学检查及药敏结果：暂缺,13,修正诊断,1.尿道热2.严重脓毒症3.脓毒症休克4.多脏器功能障碍综合征5.尿道狭窄瘢痕切开术后,14,诊断依据,-存在感染因素尿路术后6小时1.一般临床特征-心率增快90次/分，-气促-精神状态改变2.炎症反应指标-WBC15.4109/L-PCT：26.82ng/ml3.血流动力学-低血压（MAP70mmHg)4.器官功能障碍-低氧血症（PaO2/FiO2300)-Crea158umol/L-凝血功能异常（INR2.21，APTT60.5s）-血小板减少（PLT65109/L)-高胆红素血症（TBIL75.7umol/L）5.组织灌注指标-高乳酸血症（Lac3.6mmol/L）,严重脓毒症及脓毒症休克的依据,15,主要处理,使用抗生素前取血、尿、痰培养立即泰能0.5gq6hivgtt抗感染，大量补液扩容，去甲肾上腺素维持血压，无创呼吸机辅助通气，重要脏器功能支持与保护，以及维持内环境稳定持续膀胱冲洗，2015-6-29因氧合无法维持行气管插管有创通气,16,2015-7-1尿培养结果（痰培养、血培养均为阴性）,是否降阶梯治疗，选择什么抗生素？,17,ICU治疗情况,18,2015-7-1患者目前情况,肝肾功：ALT120U/L，AST168U/L，TBIL43.0umol/L，BUN10.58mmol/L，Crea111.9umol/L凝血：PT15.1秒，INR1.22，APTT.3秒，FIB2.4G/L，TT17.2秒,19,抗生素的治疗调整方案,20,体温变化,21,头孢唑肟,泰能,停头孢唑肟,停泰能,氨曲南,患者治疗后情况,该患者于2015-6-29气管插管行有创通气2015-7-2拔除气管插管改鼻导管吸氧2015-7-4病情稳定转出ICU,22,关于尿道热与SEPSIS的关系,尿道热是经尿道操作后，由于尿道黏膜损伤，细菌或毒素迅速进入血液循环而引起的发热，是尿道器械操作术后发生的一种严重并发症，其症状来势凶猛，可迅速发展为脓毒症休克以至死亡。WalshPCGittesRF。StameyTAetalechCampbell“surology5thedPhiladelphia：Saunders，1986：12171234,体会,23,如何制定该患者抗感染方案,老年患者，既往体健，尿道术后脓毒症休克，严重脓毒症，多脏器功能障碍综合征尿路感染主要原学：以革兰氏阴性菌为主，如：大肠埃希菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等使用抗生素策略：起始充分治疗和降阶梯治疗,体会,24,为什么该病例中选择了泰能,患者为重症感染，脓毒症休克，应采用起始充分治疗策略，重锤猛击（能够降低患者死亡率和缩短住院时间）泰能抗菌谱广，包括了大多数临床意义的病原菌，包括革兰氏阴性需氧菌、革兰氏阳性需氧菌、厌氧菌。泰能具备良好的安全性,体会,25,起始充分治疗策略,恰当治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖致病菌，有足够的药物浓度可渗透到可能致脓毒症的病灶中及时：确诊为脓毒症休克及严重脓毒症，应在1小时内使用有效抗生素,2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.,1.拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南：2012，危重病医学，2013年2月第41卷第2期,26,降阶梯治疗策略,第一阶段-起始充分治疗（35天）：经验性使用广谱抗生素进行“重锤猛击”第二阶段-降阶梯治疗：随后(4872小时)根据微生物学检查，注重降级治疗，尽量选择窄普抗生素，减少耐药发生，提高成本效益比常规抗感染疗程710天，但取决于临床反应,1.拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南：2012，危重病医学，2013年2月第41卷第2期,2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofcon