医疗急救流程图.doc

三、医疗管理工作流程图（一）临床科室流程图1、双向转诊流程图接诊符合双向转诊指征的患者 征求患方意见协议基层卫生机构首诊医生报告转诊业务联系人填写双向转诊上转单向患者交待双向转诊注意事项患者持双向转诊单到定点支援医院就诊支援医院双向转诊专职机构患者需住院患者需门诊诊治出入院管理室门诊预约处安排转诊患者住院治疗患者进行门诊诊治可以转回基层明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回基层患者病情稳定符合转回基层指征住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交 实线表示上转过程；虚线表示下转过程。2、转院流程图因特殊诊疗需求转院的患者主管医师提出转院申请，科主任审批评估转院风险告知患者及家属征询意见医务科或医保办审批办理相关手续携带病历摘要（出院小结）及相关医疗资料（复印件）转院注：危重患者紧急转院，应对转院风险充分评估，并告知患方，估计途中可能有生命危险的，应先行抢救，待病情稳定后再转院，并报告医务科或总值班，必要时相关部门提前与转入医院联系，征得对方同意及理顺转院程序后方可转院。3、急诊就诊流程图绿色通道 就诊患者危急重症患者 一般就诊患者 挂号急诊抢救室 急诊检验患者 急诊区相关抢救 相关处置 急诊输液室输液急诊病房 或留观或入院办理住院手续 治 疗 出院或转院4、转科流程图经会诊确定需要转科诊疗的患者，告知患方征询意见经治医师完成转科记录及其他相关病历记录，上级医师完成病历审签开转科医嘱与转入科室联系好转科时间、床位护送患者到转入科室并做好病历、病情交待转入患者按照新入院患者进行处置，并书写转入记录并注明转入时间注：危重患者紧急转科时，应对风险充分评估并告知患方，转科前与转入科室联系好转科时间、床位，估计途中可能有生命危险的，应先行抢救，征得患方同意，待病情稳定后再转，必要时报告医务科或总值班，5、病人病情评估流程主管医师在患者入院后24小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字6、邀请院外会诊工作流程图填写院外会诊申请单1 病人及家属同意并签字2 医务科审批科主任同意并签字3联系有关医院医务科4会诊专家来院5主持专家会诊汇报病情6查看病人提出治疗意见7治疗方案形成共识8必要时全院讨论详细记录会诊意见9治疗107、急危重病人抢救流程急救患者就诊初步判断病情急诊抢救室初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交待病情及签危重通知单记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）进一步抢救或收入病房请相关二线班会诊观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估抢救成功（医生开出所有抢救治疗单、护士或陪人去收费处初步结算留观室 病情较重说明：1、急危重症患者开通“绿色通道”，实施“先抢救、后付费”。2、ct、x、检验等检查项目需根据患者病情而定 麻醉科与输血科术中用血沟通流程术中有输血指征（失血量800ml 或hb60g/或hct30%）与外科医师沟通告知巡回护士联系血库 血库：3352 李建国主任通内容科室、姓名、床号、住院号、用血原因、用血量血库根据术前备血、准备、配血、交付专人取血，交护士安排核对、输注9、麻醉效果评定的规范与流程麻醉患者术中或术毕主管部门进行不定期查检督导科室医疗质量与安全控制小组每月进行麻醉效果评定进行分析评价总结，提出改进措施，科主任督促改进主管部门复查整改情况，对麻醉效果进行再次评价，促进工作的持续改进（二）门急诊管理部分1、门诊患者就诊流程初诊复诊总服务台预检、分诊建卡、充值叫号台取号、排队候诊相应科室就诊住院取药检查、检验等取报告离院治 疗2、急诊患者就诊流程图预检台分诊 危重患者 绿色通道建卡、充值 普通急诊患者急诊抢救室其他专科（耳鼻喉、口腔科、眼科、妇产科等）离院急诊内、外科儿科相关专科住院检查、检验取回检查报告当班医师处继续就诊留观4、急诊急救服务流程图介入2楼导管室急诊输液2楼输液室急诊ct1楼ct室急诊摄片2楼放射科急诊药房1楼药房急诊化验门诊2楼急诊绿色通道按抢救流程进行抢救，患者5人时，报告医务科或总值班急危重症、无主危重 医生/护士护送急诊手术120、110病人急诊icu专科病房急诊病房急诊收费24小时服务急诊观察急诊内科预检分诊处普通急诊衣、诊急诊挂号急诊外科离 院急诊儿科非传染病人专科门诊就诊、治发热门诊可疑呼吸道传染病 并护送病人至通知防保科、医务科或总值班，并按上报程序上报，转运病人至指定医院，做好病情交接疑似病人检验科人员病人离院后诊室终末消5、急诊突发事件处理流程接诊通知（科主任、护士长）启动应急机制预检分诊开通绿色通道指挥部负责组织抢救工作分工明确，各司其所，紧密合作，服从指挥患者5人，报告医务科、护理部及相关部门，请求增援患者90%对腹腔大出血者尽早开腹探查泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵赛卧床休息，碱化尿液脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者，应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察 颅脑伤头颅ct检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持脑部伤胸部x线或ct检查固定浮动的胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应工胸探查支持呼吸预防感染营养支持腹部伤b超、x线、ct检查确诊腹腔脏器操作者，视情况选择手术或非手术，必要时胃肠减压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持泌尿系损伤b超、ct挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液严重挫裂伤应行手术修复维持水、电解质、酸碱平衡保护肾功能预防感染脊柱骨盆四肢伤x线、ct脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血者及时止血直肠膀胱操作尽早手术骨折整复手术9、创伤9.急救护理流程进行快速、全面的初步评估急救门诊伤员心搏呼吸骤停者行cpr，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征初步评估有无呼吸道梗阻，休克、大出血等致命现象初期抢救vipcotkycv.通气清除气道异物给氧纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜穿刺气管切开1.输液抗休克建立静脉通道1-3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物p.心肺功能检测血压、心率、心律检测呼吸、血氧饱和度检测心要时行cvp检测c.控制出血一压二提三上钳四吻合同时快速输血补液抗休克，再行进一步治疗o.确定性手术治疗初步控制休克、大出血后进一步评估致命性创伤：可按部位或系统分为3类12种第一类：致命性气道创伤，包括气道梗阻、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤。第二类：致命性呼吸系统创伤，包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫伤。第三类：致命性循环系统创伤，包括主动脉撕裂伤、心包填塞、腹内出血、严重或多处骨折。10.急救通则（first aid）一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者紧急评估抢救措施第一步 紧急评估：判断患者有无危及生命的情况神志是否清楚有无脉搏，循环是否充分有无呼吸，呼吸频率和程度有无气道阻塞有无体表可见大量出血评估和判断一般性处理注释说明第二步 立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏重要大出血清除气道血块和异物开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者气管插管心 肺 复 苏立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、包扎）第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况简要、迅速系统的病史了解和体格检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口建立静脉通道或者骨通道，对危重或者90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上抗休克纠正呼吸、循环、内分泌代谢紊乱第五步 主要的一般性处理体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测入量生命体征：力争保持在理想状态如为感染性疾病，治疗严重感染治疗其他的特殊急诊问题寻求完整、全面的资料（包括病史）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明诊断正确确定去向（例如，是否住院、去icu、留院短暂观察或回家）完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求11.颅脑创伤急救疗流程到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤紧急评估：有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程序有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 无上述情况或者经处理 解除危及生命的情况后观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻（耳）漏开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、语言反应、运动反应判断伤情的轻重保持呼吸道理畅，恢复呼吸控制继续出血判断是否有脑疝的形成伤口的处理（致伤物和脑突出）清楚呼吸道异物建立人工气道应用呼吸兴奋剂实施人工呼吸血管结扎钳夹局部加压包扎判断是否有的血性休克抗休克治疗脱水治疗通知院内术前准备包扎伤口快速转运半卧位侧卧位侧俯卧位监护与护理密切监测生命体征密切观察伤员的意识和瞳孔变化记录24小时出入量保护重要脏器功能的治疗途中意外处理烦躁不安癫痫颅内压增高b超，诊断性穿刺，判断是否有合并损伤x线、ct、mri入院手术治疗非手术治疗12.胸部、心脏创伤的急救流程图询问病史，判断为胸离创伤紧急评估有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程序 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后观察操作情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难伤情评估：通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿等保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸伤口的处理判断是否有心跳、呼吸骤停控制继续出血局部加压包扎血管结扎钳夹建立静脉通道(液体优先选用林格液、糖盐液、生理盐水，少用葡萄糖液防止低血钠而加重脑、肺水肿)清除呼吸道异物包扎胸壁开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。张力性气胸用一粗针头刺入胸膜腔（锁中线第二肋间）进行穿刺排气，然后接水封瓶连枷胸作胸廓外固定建立人工气道应用呼吸兴奋剂清创、缝合、包扎止痛：给予吗啡24mg皮下注射，必要时重复 有心脏复苏：胸外心脏按压胸内心脏按压药物复苏治疗治疗心室纤颤呼吸复苏人工呼吸呼吸中枢兴奋剂判断是否有失血性休克 有抗休克治疗，通知院内术前准备快速转运途中意外处理心跳呼吸骤停心律失常（arr）心包压塞监护密切监测生命体征维护循环功能，纠正血容量保护重要脏器功能的治疗禁食、通知院内术前准备和配血、备血护理及时清理呼吸道分泌物和凝血块，保持气道通畅保持输液、输血管道通畅，确保输注速度入院b超、诊断性穿刺，判断是否有合并损伤（如生命征不稳，应避免过多的辅助检查）非手术治疗手术治疗13.腹部损伤急救流程图到达现场，询问病史了解受伤的部位，暴力作用的方式，强度及时间观察全身变化（神志、呼吸、脉搏、血压）检查局部体征（腹肌强直、压痛和反跳痛的范围和程序）闭合性损伤开放性或穿透性腹内损伤后腹壁损伤前腹壁损伤（腹壁有压痛、血肿）无菌包扎伤口开放性：清创缝合穿透性：剖腹探查全身情况严重者提示内出血局部症状明显者提示腹膜炎必要时作前腹壁或腹腔穿刺保守治疗有效恶化转运密切监测生命体征维护循环功能，纠正血容量保护重要脏器功能的治疗禁食，通知院内术前准备和备血 出院剖腹探查入院b超、诊断性穿刺、x线或ct检查，判断是否有脏器损伤（如生命征体不稳定应避免过多的辅助检查）空腔腑器破裂可疑实质脏器出血适当补液、输血观察2472小时立即手术剖腹探查，止血、修补或切除生命体征稳定者可试行非手术治疗。重者立即手术剖腹探查，止血恶化稳定剖腹探查非手术治疗14.骨折急救流程图到达现场，询问病史了解受伤的部位，暴力作作用的方式、强度和时间观察全身变化（神志、呼吸、脉搏、血压）检查局部体征（局部肿胀、压痛、局部畸形、反常活动）开放性骨折闭合性骨折无菌包扎伤口固定：及早固定患肢可以起到止痛、止血、防止进一步损伤神经、血管作用。患肢稍有采用至少超过骨折部位上下两个关节的夹板固定。若一时难以找到，用长木板、三角巾、木棍替代搬运：搬运患者时，必须注意避免再损伤的发生脊柱损伤的患者，搬运时将患者仰卧，由3-4人分别托起头、肩膀、腰部、下肢，协同将患者平移或滚动至担架上。严禁采用搂抱或一人抬头、一人抬脚的办法，以免加重脊柱的操伤。对颈椎损伤的患者，先用颈托外固定，而后再平移至担架上，严禁随便强行搬运头部。若无颈托，可用沙袋或者折好的衣服放在颈的两侧加以固定转运：密切监测生命体征，应特别注意呼吸救护车应避免行驶在颠簸的道路上以免造成骨折移位维护循环功能，纠正血容量保护重要脏器功能的治疗入院进行b超、诊断性穿刺、x线或ct检查，判断是否有合并伤或脏器损伤（如病情严重，应避免过多的辅助检查）手术、复位、固定15、电击伤急处理流程图电击伤者救出后紧急评估有无气道阻塞；清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰有无呼吸，呼吸的频率和程度，有严重呼吸异常者行气管切开或托管有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚雷电击伤：呼之无反应，无脉搏，呼吸、心跳停止电热灼伤：皮肤坏死，肿胀等呼吸心跳停止者立即行心肺复苏术创面消毒包扎轻型：惊恐、四肢软弱，面色苍白、心动过速、头晕等；重型：昏迷、抽搐、休克、心律不齐、呼吸不规则甚至呼吸、心跳停止无上述情况或经处理解除危及生命的情况后严密监护下转运搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护。由于深部组织的坏死，渗出量大，以致局部皮肤水肿，张力增加，静脉回流受阻可以造成进一步的损害，要及时行筋膜和焦痂切开减压术。心肺复苏要不间断的进行，并给氧。建立两条以上的静脉通路，可适当使用糖皮质激素，有利于减轻肺、脑水肿、apds等监护与护理持续心电监护观察心率、心律、st-t变化，做好除为颤准备密切监测生命体征和血氧饱和度记24小时出入量保护心肌细胞治疗，保护重要脏器功能的治疗创面处理：局部扩创、换药、包扎、注射tat预防各种并发症：包括心律失常、感染等复查各项生化指标：心肌酶、电解质、血气分析等16、蛇咬伤抢救流程有蛇咬伤史现场急救。现场立即用止血带或布条绑扎伤肢近心侧510cm处，松紧度以能阻断淋巴和静脉脉回流即可。用手抗日压伤口以能阻断淋巴和静脉回流即可。每半小时放松1-2分钟。用手挤压伤口周围，将毒液排出。如口腔粘膜无破损，可用口吸吮伤口，再吐出。被毒蛇咬伤后切忌奔跑，可缓慢行走，最好将伤肢制动后平躺运送。严密监护生命体征转运途中监护救治急诊室处理伤口处理。洗伤：用肥皂水和生理盐水清口周围皮肤，再用3%过氧化氢0.05%高猛酸钾溶液反复冲洗伤口。切开：以牙痕为中心十字切开皮下层，去除毒牙。排毒。排挤毒液，也可用吸乳器或拨火罐的方法，将伤口内毒液吸出封闭。胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，用胰蛋白酶2000u加入0.5%普鲁卡因10ml作伤口周围皮下封闭注射，可深达肌肉层。可在12！24h后行重复封闭注射解毒药物。上海蛇药和南通（季德胜）蛇药，可以内服或制成糊状外敷在伤口周围。抗蛇素血清有单价和多介两种，对于已知蛇类咬伤者可用针对性强的单价血清治疗，否则可用多价血清，保护肾功能。预防感染其他治疗。严密监护生命体征。建立静脉通道并适当输入晶体液，可利尿o止血，止痛。镇静。常规给破伤风抗毒素。酌情使用抗菌药物以防治感染急诊室处理时，根据牙痕、局部和全身症状判断蛇有无毒及病情轻重轻者门诊治疗观察24小时重者收入院17、淹溺抢救流程图溺水者救出后紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无所应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅、大管轻管吸痰心肺复苏转运：搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护。冷水淹溺者更要注意保温。心肺复苏要不间断地进行，并给氧。建立静脉通路，淡水淹溺者可给予2%3%氯化钠溶液，但要适当限制入液量；海水淹溺者可给予5%葡萄糖溶液和碳酸氢钠溶液，补液量要放宽以纠正血容量。同时要处理休克、心衷、心律失常、肺水肿等并发症。可适当使用糖皮质激素，有利于减轻肺、脑水肿、apds等。并发症的处理：脑水肿急性肺水肿，ards急性肾衰 （见相关程序）继发感染酸碱平衡失调监护与护理：严密监测生命体征密切观察呼吸频率、心律监测cvp、血压记24小时尿量采血行生化、血气分析123无上述情况或经处理解除及生命的情况后18、上消化道大出血救治流程入院入院入院入院签字离院呕血、柏油便急诊icu、抢救室评估出血量、生命体征出血量较大、出现血流动力改变、生命体征不稳定值班主治医师急诊门诊出血较小、生命体征平稳急诊室留观检查及治疗血常规、血型、离子、血糖、肝功能、心电图、b超等止血、制酸、补液内窥镜检查决定手术评价手术治疗紧急内窥镜检查、治疗内窥镜室检查治疗急诊床旁内窥镜检查及治疗生命体征平稳不同意同意收入院120 平医护护送继续止血输血抗休克等消化科主任内窥镜主任病情稳定医护护送急诊科主任急诊抢救急诊科主任19、急性呼吸衰竭抢救流程急性呼吸衰竭明确诊断氧疗建立静脉通道i型呼衰型呼衰积极治疗原发病维持徨循环稳定防治并发症高浓度吸氧50%低浓度吸氧30%呼吸监护迅速通畅所道sao2、呼吸频率呼吸深浅、节律血气分析清除所道异物排痰吸痰气管托管术（5分钟内完成）失败时行气管切开（20分钟内完成）体位排痰吸痰机吸痰气管内吸痰呼吸气囊辅助通气吸痰调整呼吸机参数吸痰机连接呼吸机吸痰机吸痰复查血气分析30分钟（有指征）5分钟2分钟2分钟10分钟20、急性左心功能衰竭流程患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭紧急评估（10分钟）有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞吸吸异常呼之无反应，无清除气道异物，保持所道通畅：大管径管吸痰心肺复苏取坐位，双腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导镇静 吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利尿剂呋塞米，液体潴留量少者2040mg静脉推注，重度液体潴者40100mg静脉推注或540mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞(25)50mgbid)或螺内脂(2550mgqd);也可加用扩张肾血管扩血管药物(平均血压70mmhg)硝酸甘油，以20g/min开始，可逐渐加量至200g/min硝普钠，0.3-5g/（kg.min）酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，220g/（kg.min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或小均无效，反而有害去甲肾上腺素，0.21.0g/（kg.min）静脉滴注肾上腺素，1mg静脉注射，35分钟后可重复一次，0.050.5g/（kg.min）静脉滴注洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤颤患者发生的左室收缩性心衰）西地兰，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏1分钟稳定后无上述情况或经处理解除危及生命的情况21、急性脑卒中抢救流程data 否是lp血性drug无detectiondispatchdeliverydoor可疑卒中：。言语困难、面瘫、肢体无力。双眼向一侧凝视，或视力模糊、丧失。突发剧烈头痛、呕吐、或头晕、平衡障碍。上述症状伴意识障碍或抽搐立即一般评估：自到院后10分钟。生命体征。血标本：血常规，血型，凝血功能 血糖，电解抽，肾功能。ecgscale。一般神经功能评估。开辟静脉通道。如有颅高压，立即脱水降颅压。立即神经功能评估：自到院后25分钟。回顾病史。确定发病时间。神经系统检查：确定昏迷程度（glasgow coma）确定卒中严重程度（nih scale）。急诊ct （door ct完成：25分钟）ct 是否显示脑内出血或可能急性缺血性卒中：。重读ct：是否有病灶。重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复。复习溶栓方案：是否有禁忌。复习病人资料：目前缺血发作是否mri (酌)病人是否符合浴栓条。回顾对病人对家庭的危险性/益处：如果可接受一开始溶栓治疗（door治疗：60分钟）。进入监护室。神经系统监测：如恶化，即刻行ct。监测bp及生命体征。溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗如果高度怀疑sah，ct（-）行lp（lp后）ucg颈动脉超声对急性缺血的最初处理：。监测、降颅压及支持治疗。考虑抗凝治疗。考虑抗血小板治疗。颈动脉狭窄：50%抗血小板治疗对急性出血的最初处理：。停用任何抗凝剂。逆转任何抗凝剂。逆转任何出血性紊乱。监测、降颅压及支持治疗。侧脑室穿刺神经会诊：动脉瘤avm瘤卒中小脑出血脑室出血ds神外监护病房lp无血否16122、急性心肌梗死抢救流程紧急评估10分钟有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏消除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160325m