小肠疾病病人的护理医学PPT.ppt

小肠疾病病人的护理,学习内容,第一节、解剖生理概要第二节、肠梗阻第三节、肠瘘,教学目标,识记小肠的解剖和生理特点肠梗阻和肠瘘的病因和分类理解肠梗阻和肠瘘的病理生理变化肠梗阻和肠瘘的处理原则单纯性和绞窄性肠梗阻的临床特点运用肠梗阻病人的护理，预防和处理并发症肠瘘病人的护理,相关知识,相关知识,第一节解剖生理概要,小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠、回肠三部分，全长约5-7m，十二指肠呈C型，长25cm。小肠的血供空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小肠的静脉与动脉分布相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成门静脉。小肠的生理小肠是消化和吸收的重要部位，每天经小肠分泌的液体量可达8L。,定义：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。,第二节肠梗阻,肠腔寄生虫,炎症狭窄段,炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻,毛发结石堵塞肠道,嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致肠壁病变,肠扭转,先天性巨结肠,病因和分类,根据肠梗阻发生的基本原因可分为三类：1.机械性肠梗阻：为最常见的类型。由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容物通过发生障碍，引起梗阻。导致肠腔狭小的原因可有：肠腔堵塞，如寄生虫、粪石、异物、结石等；肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠壁病变，如肿瘤、炎症性狭窄、先天性肠道闭锁等。,常见的机械性肠梗阻,1.粘连性肠梗阻临床最多见，以腹部手术后发生较多，主要为机械性肠梗阻,小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即剧烈活动后发病。最长发生于小肠，其次乙状结肠乙状结肠扭转常见于男性老年人，常有便秘习惯。,2.肠扭转,肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因以回盲部多见。幼儿型肠套叠腹痛腹部包块便血治疗为空气/钡灌肠复位或手术复位。成人型肠套叠不完全性肠梗阻表现腹部包块,3.肠套叠,肠梗阻,4.肠蛔虫堵塞,最多见于儿童，腹部可扪及变形、变位的条索状团块蛔虫导致的肠梗阻,病因和分类,动力性肠梗阻：发病较上类为少。由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，致肠内容物不能正常运行而引起，但无器质性的肠腔狭窄。其中，麻痹性肠梗阻较常见，见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等，痉挛性肠梗阻则甚少，如肠道功能紊乱或慢性铅中毒、尿毒症等引起肠痉挛。,血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能运行。随着人口老龄化；动脉硬化等疾病增多，此类肠梗阻已不属少见。,病因和分类,根据肠壁有无血运障碍分类-肠梗阻又分为单纯性和绞窄性二类：单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：指梗阻并伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。,病因和分类,病因和分类,其他分类方法：-按梗阻的部位，分为高位(如空肠上段)和低位(如回肠末段和结肠)。-按梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻。-按发展过程的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。,病理生理,肠梗阻的病理例理分局部和全身变化-肠管局部的变化(1)肠蠕动增强(2)肠腔积气、积液、扩张(3)肠壁充血水肿、血运障碍-肠管全身的变化(1)体液丧失致水、电解质紊乱与酸碱失衡(2)感染、中毒和休克(3)呼吸和循环功能障碍,临床表现,症状腹痛呕吐腹胀停止排便排气（闭）,体征腹部体征视：腹胀、肠型、蠕动波触：腹块、腹膜刺激征叩：鼓音、移动性浊音听：肠鸣音亢进、减弱或消失全身脱水、休克（晚期）,胀,痛,吐,停止排便排气,临床表现腹痛,单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性、阵发性脐周疼痛。绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性剧烈腹痛麻痹性肠梗阻持续性胀痛,临床表现呕吐,高位梗阻呕吐早、频繁、呈反射性吐出物主要是胃液、十二指肠液、胆汁低位梗阻呕吐出现晚，为反流性呕吐物为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性,临床表现腹胀,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀较轻低位肠梗阻腹胀明显，遍及全腹,临床表现停止排便排气,完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻梗阻以下的残存粪便和气体仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样粪便,临床表现体征,体征腹部体征视：腹胀、肠型、蠕动波触：腹块、腹膜刺激征叩：鼓音、移动性浊音听：肠鸣音亢进、减弱或消失全身脱水、休克（晚期）,辅助检查多个气液平面,影像学检查X线检查多个气液平面CT,X线平片,辅助检查,血常规及电解质、血气检查呕吐物和粪便检查直肠指检,处理原则是解除梗阻、治疗缺水、酸中毒、感染和休克等合并症。非手术治疗禁食留置鼻胃管进行胃肠减压纠正水、电解质失衡，必要时输给血浆、全血。应用抗生素防治腹腔内感染。病因治疗：如服用驱虫药、口服液体石蜡、腹部按摩、针刺法等,肠梗阻-处理原则,肠梗阻-处理原则,手术治疗手术原则：在最短时间内用最快方法接触梗阻手术方法粘连松解术肠套叠/肠扭转复位术肠切开取出异物术肠切除吻合术短路手术肠造口或肠外置术,粘连松解术,肠切开取异物，肠扭转复位术,肠切除吻合术,手术方式,手术方式,肠造口和肠外置术,短路手术,术前评估健康史：年龄、有无感染、饮食不当、过劳等诱因，尤其注意既往史身体状况局部：了解腹痛的性质、呕吐物、胃肠减压抽出液的性质和量；腹胀、肠鸣音等动态变化，有无腹膜刺激征出现全身：生命体征、体液失衡表现辅助检查的生化结果心理社会状况,肠梗阻-护理评估,肠梗阻-护理评估,术后评估询问麻醉方式、术中输血和输液情况、手术方式和手术进行情况。术后病人的生命体征。术后恢复情况，有无切口感染、腹腔内感染或肠瘘等并发症发生。腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量。,1体液不足与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压致体液丢失过多有关2疼痛与肠内容物不能正常运行或通过障碍、手术治疗有关3腹胀与肠梗阻致肠腔积液、积气有关4知识缺乏：缺乏术前、术后相关配合知识5潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、感染性休克,肠梗阻-常见护理诊断,肠梗阻-护理目标,1病人体液平衡得以维持。2腹痛程度减轻。3腹胀缓解，舒适增加。4能说出相关手术配合知识和术后康复知识。5护士及时发现并发症的发生并积极配合处理。,1.维持体液平衡合理输液记录出入量营养支持：禁食胃肠外营养流质半流质软食2.有效缓解疼痛禁食、胃肠减压腹部按摩应用解痉剂3.维持体温正常合理使用抗菌药，观察用药反应,肠梗阻-护理措施,肠梗阻-护理措施,4.并发症的预防和护理吸入性肺炎预防：呕吐时头偏向一侧，及时清洁口腔卫生，记录量、色，观察有无呛咳、咳嗽、胸痛、发热。护理：抗菌药、翻身、叩背、雾化吸入、指导有效咳嗽（演示）腹腔感染更换敷料和引流管时应严格无菌操作，避免感染加强营养，遵循循序渐进的原则，注意观察腹部情况，及时通知医生处理。,肠梗阻-护理措施,肠粘连-术后早期下床活动-密切观察病情变化，必要时给予口服石蜡油、胃肠减压、再次手术的准备,肠梗阻-护理评价,1病人体液平衡能否得到维持，生命体征是否稳定。2.腹部疼痛程度是否减轻。3腹胀是否缓解。4能否说出相关疾病和康复知识。5有无发生肠坏死、腹腔感染、休克，若发生，是否得到及时发现和处理。,肠梗阻的护理措施,非手术术前护理禁食，胃肠减压，半卧位腹痛：在确定无肠绞窄或肠麻痹后，可应用阿托品类抗胆碱药物，但不应用吗啡类止痛剂。腹胀：热敷或按摩腹部，无绞窄性肠梗阻，从胃管注入石蜡油，每次2030ml，促进肠蠕动。呕吐：呕吐时病人坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物及给予漱口，整理好床单。记录出入量、合理补液：观察并记录胃肠减压量、呕吐量等，结合血生化检查合理安排补液。防治感染和脓毒症，心理护理严密观察病情变化：生命体征、腹部体征的变化以及胃肠减压引流液和呕吐物的色、质、量。,肠梗阻的护理措施,术后护理观察病情变化：观察生命体征、腹痛、腹胀、呕吐等变化，以及各引流液的颜色、质、量等体位：血压平稳后给予半卧位饮食：禁食、流质、半流质、普食肠吻合术后，进食时间应适当推延各种管道的护理并发症的观察和护理：绞窄性肠梗阻术后，如出现腹胀、持续发热、切口红肿、流出液有粪臭味，应警惕腹腔内感染及肠瘘的发生心理护理,思考题,不同类型肠梗阻的共性表现有哪些？肠梗阻的定义、根据肠壁血运有无障碍分类为什么？根据发生的原因又分哪几类？肠梗阻的手术后护理措施？,定义：肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。是腹部外科中常见的重症疾病之一。95%是后天发生的，病死率高。,第三节肠瘘,病因和分类,（一）按发生原因分先天性：卵黄管未闭致脐肠瘘后天性：腹腔感染、肠道缺血性疾病、腹腔脏器恶变、腹部手术或外伤治疗性：人工肠造瘘（空肠、结肠、直肠造瘘）（二）按肠瘘是否与体表相通分肠外瘘：肠腔通过瘘管与体表相通，分管状瘘和唇状瘘肠内瘘：肠腔通过瘘管与腹内脏器或肠管相通，有直肠膀胱瘘、胆囊横结肠瘘等,病因和分类,（三）按肠道连续性是否存在分侧瘘：瘘口小，仅有部分肠壁受损，肠腔连续端瘘：肠腔连续性完全中断，肠内容物经此全部流出，也称完全瘘，多为治疗性瘘（四）按瘘管所在位置分高位瘘：胃十二指肠瘘、十二指肠空肠瘘低位瘘：空肠下段瘘、回肠瘘、结肠瘘（五）按肠瘘的日排出量分高流量瘘：每天排出的消化液在500ml以上中流量瘘：200-500ml内；低流量瘘：200ml内,病理生理,水、电解质及酸碱平衡失调：正常成人每天可分泌7000-8000ml消化液，大部分由小肠和结肠重吸收，仅150ml由粪便排出体外营养不良：消化液流失，影响消化吸收消化液腐蚀及感染：大量消化酶，腐蚀瘘管周围的皮肤，流入腹腔，还可引起腹膜炎、腹腔脓肿,临床表现,因瘘管部位及所处的病理阶段不同表现各异（一）腹膜炎期腹部手术后3-5天局部表现：腹痛、腹胀、呕吐、麻痹性肠梗阻、瘘口周围皮肤红肿、糜烂、继发感染、破溃出血全身表现：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿；严重的水、电解质及酸碱平衡失调；并发严重感染者，可有寒战、高热、呼吸急促、脉率加速等脓毒症表现。可发展为MODS。,临床表现,（二）腹腔内脓肿期（瘘发生后7-10天）腹腔内脓肿、发热、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、可触及压痛性包块。经腹腔冲洗和引流通畅，全身症状可减轻。（三）瘘管形成期（肠瘘发生后1-2月）感染已控制，仅有瘘口局部刺激症状或肠粘连（四）瘘管闭合瘘管炎症消失、愈合，病人临床症状消失,辅助检查,实验室检查：血常规、血生化检查特殊检查：-口服染料或药用炭：最简便实用的检查手段。可观察瘘的部位和瘘口大小-瘘管组织活检及病理学检查：明确是否存在结核、肿瘤B超和CT、瘘管造影,处理原则,肠瘘不同阶段处理不同1.腹膜炎及腹腔脓肿期纠正水、电解质及酸碱平衡失调：及时补液控制感染：合理使用抗菌药有效冲洗和引流：腹腔灌洗术，B超定位引流营养支持：早期禁食，行TPN、EN或经口饮食抑制肠道分泌：法莫替丁、奥美拉唑回输引流的消化液：收集在无菌容器内，经处理后经空肠造瘘管再回输入肠道,处理原则,2.瘘管形成期（纠正营养不足、提高抵抗力）加强营养：TPN、肠内营养、经口饮食堵塞瘘管：外堵法、内堵法手术治疗：肠段部分切除吻合术、肠瘘局部楔性切除缝合术、肠瘘旷置术、小肠浆膜补片覆盖修补术,护理评估,术前评估健康史：腹部外伤和手术史、糖尿病、贫血等、肠瘘发生时间、外漏肠液性质。身体状况局部：腹膜刺激征全身：高热、中毒、消瘦、乏力、脱水征辅助检查：实验室检查、B超、CT心理和社会支持情况术后评估有无堵片移位、肝肾功能障碍、腹腔感染、粘连性肠梗阻等,常见护理诊断,1.体液不足与禁食、肠液大量外漏及胃肠减压有关2.体温升高与腹腔感染有关3.营养失调低于机体需要量4.皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤受腐蚀有关5.潜在并发症：堵片移位、肝肾功能障碍、腹腔感染、粘连性肠梗阻,护理目标,1.病人体液能维持平衡2.病人体温维持在正常范围3.病人全身营养状况改善4.瘘口周围皮肤得到保护5.并发症能得到预防或及时发现和处理,护理措施,1.维持体液平衡禁食、胃肠减压回输引流的消化液病情观察：生命体征、腹部体征的变化2.控制感染低半坐卧位、加强观察与记录、应用抗菌药加强负压引流及灌洗护理：负压（75-150mmhg）保持引流管通畅、调节灌洗液的量及速度（每天灌洗量2000-4000ml,速度40-60滴/分，温度30-40,护理措施,3.营养支持早期TPN；病情稳定肠内营养4.瘘口周围皮肤的护理加强观察，保持引流通畅瘘口护理：保持皮肤清洁、干燥、局部涂氧化锌软膏、清洗皮肤时可用中性皂液，皮肤糜烂，可用红外线或超短波处理。,护理措施,5.并发症的预防和护理堵片松动或松脱：发现及时通知医生处理肝肾功能障碍：纠正水电解质平衡、慎用有肝肾毒性的药物、定期复查肝肾功能、加强饮食胃肠道或瘘口出血：生命体征、伤口情况、保持有效吸引、应用止血药物腹腔感染及肠瘘术前：肠道准备、保持口腔卫生术后：饮食、加强引流护理、应用抗菌药、病情观察、,护理措施,5.粘连性肠梗阻体位和活动：半坐卧位、早期床上活动、根据情况可下床活动病情观察：观察腹部情况、有无停止排便排气、及时报告医生，做好手术准备,护理评价,1.病人体液能否维持平衡2.病人体温维持能否在正常范围3.病人全身营养状况有无改善4.瘘口周围皮肤是否得到保护5.并发症能否得到预防或及时发现和处理,健康教育,1.出院后禁忌暴饮暴食、早期低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物、清单低渣饮食2.保持心情舒畅，进行体