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外科学,颅脑损伤,游潮四川大学华西医院,CraniocerebralInjury,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,定义,颅脑损伤（CraniocerebralInjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。临床诊断应该有全局观，切忌漏诊。,第13章颅脑损伤,流行病学,据美国脑外伤学会统计，全美每年有1,500,000例新发颅脑损伤病例，远高于乳腺癌、AIDS及多发硬化等疾病。,第13章颅脑损伤,损伤方式,外界暴力,直接损伤,间接损伤,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,传递性损伤,挥鞭样损伤,胸部挤压伤,也称创伤性窒息,第13章颅脑损伤,临床评估,格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）三项累计积分，1315分为轻型，912分为中型，38分为重型（其中35分为特重型）。,第13章颅脑损伤,影像学评估,头部CT对颅脑损伤病变既可定性亦可定量，为首选检查方法。头颅X光片是颅骨骨折及骨缝分离等的有效手段，但是病情危重时不可勉强进行。大部分急性颅脑损伤病变仅需要CT平扫即可以确诊。亚急性或慢性病变可以加做增强CT或MRI用于进一步诊断。,第13章颅脑损伤,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,分类,头皮损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮擦挫伤,第13章颅脑损伤,皮下血肿（SubcutaneousHematoma）,因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，有时需要用头颅X线摄片检查才能排除骨折的可能。,小儿皮下血肿,帽状腱膜血肿(SubgalealHematoma),多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液易向各方向扩展，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头顶显著增大。其含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。,小儿帽状腱膜血肿,第13章颅脑损伤,骨膜下血肿(SubperiostealHematoma),多因局部骨膜剥离或板障出血而出血，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。常伴有颅骨骨折。,第13章颅脑损伤,头皮血肿鉴别,第13章颅脑损伤,头皮裂伤(ScalpLaceration),按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤,额部头皮裂伤,第13章颅脑损伤,头皮裂伤处理原则,尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎）争取短时间内行伤口清创缝合。预防感染治疗：预防使用抗生素和注射TAT。对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对完全撕脱者小心保护残蒂。,第13章颅脑损伤,头皮撕脱伤(ScalpAvulsion),它是由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤,前额部头皮撕脱,第13章颅脑损伤,头皮撕脱伤处理原则,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。争取短时间内行伤口清创缝合。预防感染治疗：预防使用抗生素和注射TAT。手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮,第13章颅脑损伤,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,颅骨骨折(SkullFracture),指头颅受外界暴力作用所致颅骨结构改变,颅骨多发骨折,第13章颅脑损伤,颅骨骨折的分类,按部位分,颅盖骨折(fractureofskullvault),颅底骨折(fractureofskullbase),按形态分,线性骨折(linearfracture),凹陷性骨折(depressedfracture),与外界是否相通分,开放性骨折(openfracture),闭合性骨折(closedfracture),粉碎骨折(comminutedfracture),穿入骨折(penetratingfracture),第13章颅脑损伤,颅盖骨折,指颅盖骨折即穹窿部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。,颅盖线形骨折,第13章颅脑损伤,颅底骨折（SkullBaseFracture）,大多由颅盖骨折延伸而来。根据发生部位分为：颅前窝骨折（70%）颅中窝骨折（15%）颅后窝骨折（15%）,各种颅底骨折发生率,第13章颅脑损伤,颅底骨折三联征,耳、鼻脑脊液漏；颅神经损伤；皮下或黏膜下迟发性瘀血斑。,外伤致脑脊液鼻漏及嗅神经损伤图示,第13章颅脑损伤,颅前窝骨折,因其常累及眶顶及筛骨伴有鼻出血、CSF鼻漏损伤嗅、视神经球结膜下出血、眼眶周围淤血(“熊猫眼”征),熊猫眼,第13章颅脑损伤,颅中窝骨折,蝶骨CSF鼻漏；颞骨CSF耳漏。可伴发第、颅神经损伤。可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血,脑脊液耳漏合并出血,第13章颅脑损伤,颅后窝骨折,在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征骨折若累及枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,Battle征,第13章颅脑损伤,颅底骨折的诊断,临床三联征影像学：颅骨X光片或头部CT（必要时加做薄层扫描及三维重建）,CT三维重建示前中颅底骨折,第13章颅脑损伤,颅底骨折的治疗,颅底骨折本身一般不需特殊处理可应用抗生素预防感染体位治疗：半卧位，头偏向患侧禁止堵塞脑脊液流出通道骨折片压迫视神经视神经管减压脑脊液漏1月者手术修补漏口,第13章颅脑损伤,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,脑损伤（CerebralInjury）,脑损伤,原发性损伤,继发性损伤,脑震荡（cerebralconcussion）,脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）,脑水肿（cerebraledema）,脑肿胀（cerebralswelling）,颅内血肿（intracranialhematoma）,弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury）,原发性脑干损伤（primarybrainsteminjury）,第13章颅脑损伤,脑损伤的发生机制,冲击伤常发生在着力部位对冲伤常发生在着力对侧,冲击伤和对冲伤,第13章颅脑损伤,脑震荡（CerebralConcussion）,最轻型的弥漫性轴突损伤为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。,受伤前,受伤后,脑震荡过程中的神经轴突受力图示,脑震荡的临床表现及治疗,临床表现短暂的意识障碍（30分钟）逆行性遗忘可有头痛、头晕、乏力等症状神经系统体征（），CT（）治疗无需特殊治疗，休息及对症支持即可,第13章颅脑损伤,脑挫裂伤,脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，二者通常是并存的，区别在于软脑膜是否完整。造成脑裂伤的暴力通常更大。,第13章颅脑损伤,脑挫裂伤的临床表现,意识障碍：伤后立即出现，长短不一。意识障碍程度与时间提示损伤程度、范围。头痛、呕吐：晚期与颅内高压有关。生命体征：警惕库欣反应。局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定。,第13章颅脑损伤,临床表现：意识障碍+局灶症状和体征+头痛、恶心、呕吐头部CT：局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿,脑挫裂伤的诊断,第13章颅脑损伤,脑挫裂伤的治疗,非手术治疗一般处理：观察对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养支持。冬眠高热、躁动、抽搐者宜行降颅内压神经营养手术治疗大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术内、外减压术。,第13章颅脑损伤,弥漫性轴索损伤(DiffuseAxonalInjury),弥漫性轴索损伤(DAI)指头部受到旋转外力作用后造成的以脑内神经轴索肿胀或断裂为主要特征的一种原发性脑实质的损伤。显微镜：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球,轴索损伤图示,第13章颅脑损伤,DAI临床表现,意识障碍：伤后即刻发生长时间的严重意识障碍。损伤级别愈高，意识障碍愈重。瞳孔和眼球运动改变：部分损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视，但缺乏特异性。,第13章颅脑损伤,DAI临床表现,影像学：CT及MRI均无法直接显示，只能间接显示组织撕裂出血。,DAI在MRI扫描中的结果图示,第13章颅脑损伤,DAI诊断标准,伤后持续昏迷（6h）影像学示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差无明确脑结构异常的伤后持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变,第13章颅脑损伤,原发脑干损伤(PrimaryBrainstemInjury),原发性脑干损伤(PBI)实际上就是最重的DAI，而脑震荡则是最轻的一类。,原发脑干损伤示意图,第13章颅脑损伤,DAI的治疗和预后,治疗：急性期给予激素、脱水、纠正呼吸循环紊乱等，维持机体内外环境的平衡；恢复期促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。若病情恶化，应及时复查CT，如发现颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术，清除血肿或作减压术。预后：高致死率和致残率。几乎所有植物生存的脑外伤患者及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。,第13章颅脑损伤,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,颅内血肿（IntracranialHematoma）,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。,男女,颅内血肿男女比例,颅内血肿的年龄分布图,PredictorsofFunctionalRecoveryinAfricanPatientswithTraumaticIntracranialHematomas,WorldNeurosurgery,Volume75,Issues56,MayJune2011,Pages586-591,第13章颅脑损伤,颅内血肿分类,按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（3天3周）；慢性血肿（3周以上）,颅内血肿示意图,第13章颅脑损伤,硬脑膜外血肿(EpiduralHematoma),约占外伤性颅内血肿的30%。骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦出血及板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。,第13章颅脑损伤,出血来源,脑膜中动脉（85%）,枕动脉（10%）,其他（5%）,硬膜外血肿出血点分布图示,第13章颅脑损伤,硬脑膜外血肿临床特点,血肿位置多在原发损伤部位，多为加速伤多伴有损伤部位颅骨骨折原发性脑伤通常较轻典型意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷-清醒-再次昏迷）瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,第13章颅脑损伤,硬脑膜外血肿的诊断,临床诊断：头外伤病史+临床特点影像学诊断：头部CT示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。,第13章颅脑损伤,硬膜外血肿的治疗和预后,治疗手术治疗：开颅手术或钻孔探查（危急来不及作CT的情况下）非手术治疗：血肿无占位效应，无明显意识障碍者，但须严密监测。预后颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右，早诊断早治疗很重要,第13章颅脑损伤,硬膜下血肿（SubduralHematoma）,约占颅内血肿的40%出血来源分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致,单纯硬膜下血肿发生图示,第13章颅脑损伤,硬膜下血肿的临床特点,血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤多不伴颅骨骨折。原发性脑损伤通常较重。意识障碍：通常进行性加深，无中间清醒期。局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。高颅压症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征。,第13章颅脑损伤,硬脑膜下血肿的诊断及治疗,临床诊断：病史+临床表现影像诊断：CT示颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影治疗手术：开颅血肿清除非手术治疗：病情稳定、出血量少者,第13章颅脑损伤,慢性硬脑膜下血肿(ChronicSubduralHematoma),好发于50岁以上老年人，有轻微的头外伤或无外伤史。可能与老年人脑萎缩导致脑组织和颅骨容易发生相对运动而导致桥静脉撕破有关。,萎缩脑组织=干核桃仁,第13章颅脑损伤,慢性硬膜下血肿的诊断,慢性颅内高压症状血肿压迫所致的局灶症状和体征脑功能不全症状、精神症状CT表现颅骨内板下低密度新月形影，少数为高、等或混杂密度（对诊断有困难者可加做MRI或增强CT）,第13章颅脑损伤,慢性硬膜下血肿的治疗,凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。术后需要使用去枕平卧23天，并适当使用扩张脑血管药物促进脑组织复张。,第13章颅脑损伤,脑内血肿(IntracerebralHematoma）,多伴有脑挫裂伤，或由多发脑错裂灶汇合而成。发生率：约占颅内血肿的10%,脑挫裂伤图示,第13章颅脑损伤,脑内血肿临床表现与诊断,脑内血肿和脑挫裂伤常并存难以鉴别。事实上，脑内血肿可以由脑挫裂伤形成。故而二者临床表现相似。临床上诊断还需借助影像学：CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。,第13章颅脑损伤,脑内血肿的治疗,保守治疗：对于无占位效应，或意识状态良好的患者。脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。手术治疗：若血肿量大，有明显占位效应，或意识障碍进行加深。开颅清除血肿,第13章颅脑损伤,目录,1.概述,2.头皮损伤,4.脑损伤,5.颅内血肿,6.开放性颅内损伤,3.颅骨骨折,第13章颅脑损伤,开放性颅脑损伤(OpenCraniocerebralInjury),指火器性或者非火器性致