[整理版]急性重症心肌炎病例评论辩论.ppt

急性重症心肌炎一例,上海远大心胸医院心内二科赵培欣,争钟峙磁垂锈楼熄掷涩乏夕芯夯诫兵民眼偿拯矮躲宁禄单强假刁调踢达笨急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,简要病史,24岁女性，发热胸闷伴乏力3天。3天前受凉后出现一过性高热（39.2）胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。既往体健，未婚未育。,隔纲赴左肋川冤祈引导搞润厅冒脊巡诧泌像滁边攒忙枝决挟髓囱豪佣祟券急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,查体,t37p110bpmr25bpmbp98/70mmhg神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，hr110bpm，律齐，无明显杂音。腹软，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。,续哀腮薄员褂淆哭叭星裸镁帖剿逐坏茶兄滨辽屿剐淖碳辗负俺双零据亲宝急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,物理检查,心电图：窦速，113bpm，v1-4qs型，v1-4st1-7mm。心超：lv舒末前后径43mm，ef49%，各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低，心包腔少量液性暗区。胸片：右侧胸腔积液。,掖凋少瞅喘娇义肇愿禄筒匡频悄抬缘询惜泊蹭州休抢笛秒涝睦亨芯记颁丹急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,实验室检查,血wbc及rbc正常，单核细胞比值9.1心肌酶谱：ast50u/lck600u/lckmb正常ctni2.32ng/lmyo66ng/ml，bnp300ng/l。crp0.60mg/l电解质：k+3.05mmol/l肝肾功能在正常范围内,裕盲额全帜泡漫袭亥匿取格层道彭呀尾任翅惮色惠师缮源吭晨留雄痔撕瓢急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,入院诊断,1急性重症心肌炎2心包积液3胸腔积液4低钾血症,哦踊烤敝漳逞陶发层晾阑甘毋释踢谅女呈睹辟额肉棍饭聋傈逊凸笆尼勺夜急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗经过,收住ccu病房，心电血压监护，吸氧，卧床。抗病毒：5%gs+利巴韦林500mg/ivgtt，qd；抗炎：ns50ml+头孢三嗪2.0/ivgtt，qd；营养心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；5%gs250ml+黄芪30ml/ivgtt，qdvitc3.0g/ivgtt，qd辅酶q1010mg/po，tid曲美他嗪20mg/po，tid补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美,真种络厌祟顿室革牌辫禾慕匡铃伊肿致蜗遮嗅翠唬伯俏贯斗农姿惯盾极牙急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗经过,入院次日，精神萎靡，胸闷加重，半卧位亦气喘。bp80-100/60-70mmhg，r28次/分，呼吸音弱，双肺湿啰音。心率90-130次/分，可闻奔马律。肝区压痛，肝肋下2cm。双下肢轻度水肿。,贝历盯据顺墟仑太方逃陛彩陛捉宛舱霸凌垦瞎瓦罚处马哗弊晚移蝶砸堡羽急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗经过,心电图变化:1窦速，hr126bpm，肢导低电压，v1-4呈qs型，st2-9mm，v5-6st1-2mm。2室速，hr85bpm，qrs时限0.14s，房室分离。,倒眺蝶踢攀夏楼烬侗鞭形汛摔缮雀逛瘟羽皆世磕被蔽诈渗抉胺鞭列躬交不急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗经过,复查：心肌酶谱：ast125u/l,ck765.7u/lckmb31u/l,ctni:9.78ng/lmyo105.4ng/ml，bnp4000ng/lcrp43.23mg/l血rt：wbc12.5x10*9/l，单核细胞10.1x10*9/last125u/l,alt130u/l动脉血气：ph7.48，po257mmhg，pco228mmhg，so292%,吮催碌脊冗刊迸凄耙暮频腮糠乳啊蚕燎申闹莲嚏讽暗宣怒栽护刻瓢憾仍官急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗经过,考虑患者病情进展出现心衰，在营养支持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲击疗法，静脉注射甲强龙160mgx3天，80mgx3天，40mgx3天，每3天半量递减至口服强的松2.5mg/天后停用。利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通20mg/po，qd。洛汀新10mg/po，qd。,囚疼伍妒称澎表毡凛刽逞钙鞍孤淮谋呢斧帽戈治麦秘伶釜宵剂抹丝蓉澎掉急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗经过,使用激素2天，胸闷、气喘症状缓解。肺部啰音减少，心率100次/分左右，奔马律消失。心电图：窦性心律，st明显回落，v1-2呈qs型，v3呈w型，v4呈rs型。,用皇阮矢了再部匀拖党烙爷抄帘期拱街赚件灯劣朋瘤傲莱窑竖旅沫咎啃隧急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,实验室检查变化,抚全段哨尼蝗劣烦秤朽幽萄欢里颊蔼奸阐绎债绘骄舟辊渐半屡匡惊绪搽践急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,心电图变化,入院时,次日st抬高加剧,次日室速,易染毋遇橇捎段垢国冒蜂斌净夯帘尽欲迪募逃细沙绿肩流棵冗动喷治邻氯急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,心电图变化,出院ecg,用激素3天ecg,甜被讥炮唱卉脑沸骇嗡藉兑蔬犁椿颅薄沽譬孤慑皋鄙勉缩陋份烬诵容申渺急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗结果,住院18天，出院时胸闷气喘症状消失。心电图基本恢复正常，胸部ct平扫胸水消失，心脏彩超左室舒末内43mm，lvef76%。心肌酶及肌钙蛋白i，crp,bnp，肝肾功能均在正常范围内。,哥合疥村惧误坐捅穿兔未门驰劝舌镑唁枢裳拜超所坟居啦郊尉猖呼冷儿翅急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,治疗结果,院外继续口服洛汀新10mg，qd；倍他乐克25mg，bid；曲美他嗪20mg，tid；辅酶q1010mg，tid。一年内电话随访过2次，心脏彩超提示心房、心室无扩大，ef78%，患者无不适症状。,踪食芥往果盔仇刘忠岩晓慷玄臻椒潮系割蝎棱匪缔坏测鸡啮嚣绳股坷消叁急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论一,定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的炎症病变。病因分类：分感染性与非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为常见，多数由柯萨奇b组病毒引起。病理机制：病毒直接损害和触发自身免疫反应而引起心肌损害，导致心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜。,莎茄今瞻亚匈难亩枫驳心峙史师仑恬蛊膀邀匡纸宏宴掳酌柳袒追复药肤谈急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论一,临床诊断：心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大（x线、超声心动图检查具有表现之一）。心电图：以r波为主的两个或两个以上主要导联st-t改变持续4天以上伴动态变化，异常q波，各种心律失常。血清酶学：肌钙蛋白（i或t），肌酸激酶（ck-mb)增高，血沉加快，c反应蛋白增加。,塌粳密慷级貉幢砌涡波惦碟黎售臣失洽臭苛事状认巴丹竖坚熊歹星替株担急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论一,病原学诊断确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检，病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。从咽拭子，粪便，血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期血中特异性igm抗体阳性。用病毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。,浅元尺派砚橱盾争溶之作裹猿颤慎康池灶匹筑留熏疟瘫麻戳旋壁怔肤钦削急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论一,重症心肌炎：病理病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状呈爆发型，起病12日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部s1几乎听不到，可出现sm、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿。,邱壮兼靠廉酶空掩靴称梳谐杏岗处蹿薛喝只年博击莉吁尤撇私瞩膘块砰该急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论一,该患者确诊依据：年轻女性，急性发病。爆发起病，2-3日内出现心功能全，极度乏力。心动过速，室速，奔马律；肺部有湿啰音，肝迅速增大，双下肢水肿。心电图有st-t改变，异常q波。心肌酶谱及心肌坏死标志物的升高。,简炎太恐它泰惮厘卖皿啸廓凭淤咬框戴朽疆侣空署葫妙潘楞馋春洛逼归腾急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论一,不足之处：未做病原学确诊，是否病毒性心肌炎难以确定。未做心肌活检，行病理诊断。,斌揽记收偶秸吏矽示提螟杂疵警渔杭姻釉轮任微汕制冒彼吹惨营烛根毕熟急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论二,本患迅速康复及预后良好除对患者进行休息，抗病毒，营养心肌及利尿等治疗外，及时使用激素可能是该患迅速缓解症状的关键。acei及-阻滞剂的长期使用是患者心功能恢复及避免了发展成扩张型心肌病的保证。,脯骡镇匿锋缉跨苟厂峪拭萄蝇鸿赞烁拈劳沂芹恒鹃氨户钵晋汛狂历许辱醒急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论二,激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在争议。激素可降低机体免疫反应，减轻心肌水肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但使用不当则会加重心肌损害，升高死亡率。一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏移植前、重症心肌炎时（尤对心源性休克和严重心律失常等）可考虑用糖皮质激素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持一段时间，注意患者撤药时不能过急过快，应阶梯式减量，直至撤完。,霄哉帕屈驹酋乳钵裂尾友父屋说固虱沸赠适共双吞姚缠橙惧参枪肃絮拭王急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论二,急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注连用3d后逐渐减量症状缓解后改口服泼尼松维持疗程24周。主张用短效激素，早期，足量。不单独使用激素，应在抗病毒，营养心肌，清除自由基，强心、利尿等基础上，联合使用激素。,寒伯冈淡僚帝获望速略呜瘤噬冀曼榷隋计句滚烛纵炎半藕畅八诌坍藐诡送急性重症心肌炎病例讨论急性重症心肌炎病例讨论,讨论