老年收缩高血压-PPT课件.ppt

内容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,1,一、老年收缩期高血压的诊断,(一)诊断标准老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg，舒张压60岁（国际：65岁）,2,(二)血压测量老年人血压不易测准，其原因有多方面,影响老年人血压间接测量的因素问题结果1.因动脉的顺应性降低动脉内血压与袖带测量二者间之差假性高血压*2.大的听诊间隙血压测量过低3.临床血压测量的重复性差难以评估确切的血压水平4.未测立位血压忽略体位性血压下降5.两上臂血压不同血压测量不准6.在进食的2小时内测量血压造成假性血压水平低*鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别,3,（三）问题及特点,60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）又称动脉硬化性高血压；老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；,4,5,血压与年龄的关系,AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.,年龄组(岁),6,与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP160,BP(mmHg),7,DBP(mmHg),SBP(mmHg),美国高血压的流行特点,LapuertaP,LItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.,8,FranklinSSetal.Hypertension2001;37:869874.,100%80%60%40%20%0%,160mmHg/DBP90mmHg),男性ISH占高血压的57.3%女性ISH占高血压的65.2%,10,我国单纯收缩期高血压人群巨大,我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,11,内容,收缩期高血压的定义及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,12,（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低,年轻高血压=心排出量X总外周阻力中年高血压=心排出量X总外周阻力老年高血压=心排出量X总外周阻力,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%,13,（3）左室重量及左室做工能力血压正常个体左心室重量随着年龄的增加而增重；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低；高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势,（2）血容量随增龄进行性减缩血容量在年龄60至70岁时最低,14,(4)大血管僵硬度改变，脉压增大,研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。中心动脉压显著增加,15,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,血压(mmHg),1601401201008060,15242534354445545564657475848599,年龄组(岁),收缩压,舒张压,16,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联；增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。,17,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,18,中心动脉压与脉搏反射波的形成,19,中心动脉压与靶器官损害,20,（5）肾脏的增龄性改变与高血压,肾脏的灌流量降低增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。肾小球滤过率下降从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为1ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。肾排钠功能下降-盐敏感性增强。,21,（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统,随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势；相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。,22,(7)糖耐量呈增龄性改变,随着年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。,全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系,40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%,23,内容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,24,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,25,收缩血压与终末性肾病直接相关end-stagerenaldisease(ESRD),0,1,2,3,4,5,6,140,AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.,SystolicBP(mmHg),MRFIT:elevatedsystolicBPconfersincreasedriskofESRD,AdjustedrelativeriskofESRD,26,SBP相关的危险性:MRFIT,AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.,SBP和DBP与冠心病死亡率的关系,27,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.,*P0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压140/95mmHg),调整年龄后每100人每年心血管病发生例数,男性,女性,ISH160/95mmHg血压140/95mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,28,疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5,ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.,单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加,29,脉压与总死亡率,P0.00001,事件发生率（%）,脉压（mmHg）,Mitchell.G.G.14:361-9,30,脉压与冠心病危险,Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60,31,Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-54,脉压与微量蛋白尿,32,脉压与心血管危险,33,内容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,34,JNC1以舒张压为主要诊断依据,JNC3舒张压依然比收缩压重要,JNC5收缩压与舒张压同样重要,JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,35,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,36,内容,诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗,37,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）,38,Reductioninincidencevsplacebo(%),*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.,SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,SubjectsareelderlypersonswithISH.,Stroke,NonfatalMIandcoronarydeath,All-causemortality,AllCVevents,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,39,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,AllCVendpoints,*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.,Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件,P=0.003,P0.001,SubjectsareelderlypersonswithISH.,Reductionwithactivetreatment(%),40,Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件,*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.Liuetal,JHypertens,1998.,Reductionwithactivetreatment(%),SubjectsareelderlypersonswithISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,Stroke,Suddendeath,HF,AllCVendpoints,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,41,老年单纯收缩期高血压的治疗益处,StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.,Reductioninevents(%),Totalmortality,13(P=0.02),CVDmortality,18(P=0.01),CVDevents,26(P0.0001),Fatal/nonfatalstroke,30(P0.0001),Fatal/nonfatalcoronaryevents,23(P=0.001),Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China),42,Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.,收缩血压降低12-13mmHg4-yearriskofCAD,stroke,mortality,Reductioninrisk(%),0%,-20%,-30%,-10%,-40%,CHD,Stroke,CVDmortality,All-causemortality,P0.0001,P=0.005,P0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P0.001,43,老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少%),44,单纯收缩期高血压的治疗(1)选择最有效的降压药物是达标的关键,45,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂CHF/老年/ISH/黑人袢利尿剂肾功能不全/CHF醛固酮拮抗剂CHF/心梗-阻滞剂心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳阻滞剂BPH/高脂血症,46,降压药物分类（Laragh法）,抗钠Volume“V”药物:利尿剂钙拮抗剂抗RAS“R”药物:ACEIARB阻滞剂钠潴留(盐敏感)低肾素因此，老年高血压首选“V”降压药物利尿剂钙拮抗剂,老年人增龄性改变,47,（2）老年高血压降压目标,老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？目前尚无一致的看法！,48,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65-80mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,血压形态与心血管事件,49,问题与争鸣！,JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究）设计：严格降压组SBP140mmHg一般降压组SBP140160mmHg结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。,50,进一步分析显示，6574岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。积极降压SBP140mmHg对较年轻的老人（6574岁）比较适合，而老老年病人（75岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！,51,TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial,N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigators,ClinicalT:NCT00122811,52,International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteriaAged80ormore,SystolicBP160-199mmHg+diastolicBP150mol/l(1.7mg/dl),血K+5.5mmol/l,痛风生活不能自理的老年痴呆,54,Bloodpress