神经梅PPT课件.ppt

神经梅毒Neurosyphilis,安徽中医药大学第一附属医院陈怀珍,1,1.流行病学2.临床表现3.实验室检查4.治疗5.预后与评价6.病例分享,2,19852007年全国梅毒报告发病率(1/10万),3,2007年全国梅毒发病率地图,4,梅毒病因,病原：苍白螺旋体(Treponemapallidum)传播途径：性活动，非性活动，胎传易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染,5,苍白螺旋体也叫梅毒螺旋体，长约612um，宽约0.090.18um，有812个整齐均匀的螺旋，41-420C下可存活1-2h；00C存活48h。1998年TP的基因组被破译,6,螺旋体从皮肤硬下疳处进入淋巴结而后再进入血液、累及多个器官,7,病原体通过擦伤的皮肤或子宫内膜而进入人体的淋巴或血液系统1-6周后在病原体入侵部位形成下疳，伴局部淋巴结肿大（I期）在下疳6-12周后发生系统性播散，表现为全身皮疹和淋巴结肿大（II期）此后为一潜伏期，2年后出现三期梅毒，主要累及神经系统和心脏，其临床表现主要由闭塞性血管炎或直接损害实质引起,8,梅毒的分类Classificationofsyphilis,一期梅毒早期梅毒（病程2年）二期梅毒早期潜伏梅毒获得性梅毒（后天）三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒梅晚期梅毒（病程2年）心血管梅毒毒神经梅毒分晚期潜伏梅毒期早期先天梅毒（2岁）胎传性梅毒（先天）皮肤、粘膜、骨骼梅毒晚期先天梅毒（2岁）心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒,9,神经梅毒,神经梅毒是梅毒螺旋体感染引起的神经系统损害。神经梅毒发病初期，仅出现脑脊液的变化，到晚期逐渐出现脑脊髓膜、血管和脑、脊髓实质性的损害。神经梅毒的临床表现复杂多变，几乎包括神经病学中的所有各种症状与体征。,10,病理表现,早期可见脑脊膜有淋巴细胞和单核细胞浸润，这些炎性反应可累及颅神经并引起轴突变性当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞,11,树胶样肿浸润，即皮肤粘膜的溃疡性损害或内脏器官的增生性肉芽肿样病变。典型的肉芽组织含有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、纤维母细胞、上皮样细胞。,12,病理表现,在脊髓痨中，脑脊膜和血管发生炎症后出现后根和脊髓后索的变性，有时颅神经也可受累脊髓痨病理特点为脑脊膜和神经根的炎症，以下段脊髓神经根最易受累。还可见继发于根性改变的脊髓后索萎缩和神经纤维脱髓鞘。在未接受治疗的病人中因炎症扩散还可见前角损害，表现为按受累前根分布的肌萎缩,13,临床表现,人格改变33%共济失调28%卒中23%眼部症状（视力模糊、畏光等）17%泌尿系症状（膀胱失禁）17%闪电样痛10%头痛10%眩晕10%听力丧失10%癫痫发作7%,14,体征,反射减弱50%感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48%瞳孔改变（如瞳孔不等、阿罗瞳孔）43%颅神经病变36%痴呆、燥狂或偏执35%Romberg征24%Charcot关节13%张力过低10%视神经萎缩7%,15,临床类型,无症状性神经梅毒脑膜梅毒（急性梅毒性脑膜炎、脊髓膜炎）脑膜血管性梅毒（脑膜、脊膜血管梅毒）实质性神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒）梅毒树胶肿多发性神经根神经炎,16,各种类型的神经梅毒均以脑膜炎发病，早期临床综合征表现为脑膜炎、脑膜血管型梅毒及脊髓膜血管梅毒，晚期则表现为脑实质梅毒，包括麻痹性痴呆和脊髓痨。但在尸体解剖时发现其很少以单独一种形式存在，有些病变不是非常严重，以致在临床上难以发现。,17,无症状性神经梅毒,梅毒感染在中枢神经组织中尚未形成病变或者已经形成较小的病变，但仍能代偿而无临床神经精神表现;脑脊液检查发生异常改变，其中至少有1项梅毒血清学试验结果异常，而且脑脊液异常不能归因于其他原因。,18,脑膜梅毒,可发生在任何时期，主要在前2年急性脑膜梅毒：发热、头痛、脑膜刺激征。似病毒性脑膜炎。可波及脑实质，出现精神症状、癫痫、脑积水、颅神经麻痹慢性脑膜梅毒：颅底脑膜炎为主，颅神经麻痹,19,脑膜梅毒,弥漫性梅毒性脑膜炎最常见头痛，夜间加重的持续性闷痛。颅内压升高可以是梅毒的首发征候。局限性梅毒性脑膜炎位于脑凸部，剧烈头痛，夜间加重，睡眠姿势改变加剧；癫痫，多为大发作；脑底部病变多见，多首发颅神经损害，特别是面神经、动眼神经、外展神经、听神经等的损害。脑积水，双侧视神经乳头水肿。梅毒性脊髓膜炎起病慢，常侵犯胸48神经。截瘫。,20,磁共振检查可无异；脑膜强化。,21,22,脑膜血管梅毒,脑膜与血管联合病变发生与梅毒原发感染1年后，发生率10%-35%中小动脉受累，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等脊髓血管梅毒表现为横贯性脊髓炎,23,三期梅毒的病理生理学改变,脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。,24,25,26,27,28,麻痹性痴呆,麻痹性痴呆梅毒感染后10-15年发病病理基础是梅毒性脑膜脑炎表现为神经麻痹症状痴呆症状精神症状,29,394例麻痹性痴呆病例荟萃分析,汇总分析1990-2010年期间83篇国内文献报道首发症状：记忆下降239例(60.7%);情感障碍195例(49.5%):人格改变171例(43.4%)。200例(50.8%)初期被误诊。394例中接受驱梅治疗346例，其中319例(92.2%)精神症状改善或好转。结论麻痹性痴呆应及早正确诊断，并接受系统驱梅治疗。胡满基，对国内394例麻痹性痴呆病例荟萃分析四川精神卫生，2012，25（1）：14-17,30,31,麻痹性痴呆是梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎。病理改变包括脑萎缩(额、颞叶显著)、脑室扩大、颗粒性室管膜炎、胶质细胞（海马、室管膜下）增生。MRI改变与病理相符。,32,33,脊髓痨,膝踝反射消失、阿罗瞳孔感觉异常及感觉过敏：闪电样痛脊髓后索损害症状：深感觉异常、感觉性共济失调植物神经功能障碍低张力性尿失禁、便秘、阳痿神经营养障碍足底溃疡、穿孔、Charcot关节其他内脏危象、视神经萎缩,34,35,脊髓梅毒,梅毒性脊髓膜脊髓炎脊髓血管梅毒（脊髓前动脉炎）,36,其他,梅毒性视神经萎缩梅毒性神经性耳聋梅毒性面神经麻痹、动眼神经麻痹,37,树胶样肿型神经梅毒,包括脑树胶样肿和脊髓树胶样肿。脑树胶样肿的表现可出现在脑组织任何部位，以人脑凸面最为常见，既可单发亦可多发，病灶呈混杂等高信号，增强后有环状强化:但这些影像学表现与颅内的其他占位性病变，如胶质瘤、脑脓肿、转移瘤、结核瘤或真菌感染等相似，不具有特征性。脊髓树胶样肿即为脊膜肉芽肿。,38,39,多发性神经根神经炎,臂丛神经炎胸腰神经根炎腰骶神经根炎单神经炎多发性单神经炎多发性神经根神经炎,40,神经梅毒伴发的皮肤表现,发生神经梅毒时可有二期早发梅毒疹、二期复发梅毒疹以及三期梅毒疹，也可以没有皮疹。,41,二期早发梅毒疹,其特点是症状复杂，疹型多样，损害分布广泛、稠密、对称、无融合倾向、境界清楚、呈铜红色、不痛不痒。皮疹不治疗也可完全消退血清反应呈强阳性,42,二期早发梅毒疹,班疹型(macularsyphilid)：本型常见，皮疹大小不等，多为1-4厘米直径大小的红斑，铜红色。丘疹型(papularsyphilid)：皮疹约米粒到指甲大小，坚实，浸润明显，呈铜红色，有的表面有鳞屑，类似银屑病，躯干、四肢的屈则及掌跖等多见。脓疮型(pustularsyphilid)：本型少见。多发生在身体虚弱的病人，全身症状较重。皮疹类似痤疮、痘疮样、蛎壳样及深脓疱疹样，愈后遗留疤痕。,43,二期早发梅毒疹syphilid,斑疹型,44,二期早发梅毒疹syphilid,45,二期早发梅毒疹syphilid,46,二期早发梅毒疹丘疹性梅毒疹,47,二期早发梅毒疹,扁平湿疣型(condylomalatum)：皮疹好发于皮肤粘膜交界处或皮肤易摩擦的部位，呈隆起斑块，表面湿烂，渗出液内含有大量梅毒螺旋体。,48,粘膜疹(mucosallesion)：一种是粘膜红肿，另一种是粘膜呈糜烂状，有渗出物凝结其表面形成灰白色的粘膜斑,二期早发梅毒黏膜损害,49,三期皮肤梅毒疹tertiarysyphilid,结节性梅毒疹(nodularsyphilid)：黄豆到蚕虫大小，集簇成群，触之硬韧，中央呈吸收消退，外缘向外扩展出现新发疹，形成环状或多环状，损害破溃后形成溃疡，愈后可遗留萎缩性疤痕，多见头面部及四肢；梅毒瘤(gumma)：也称之为树胶样肿，开始为皮下硬结，逐渐扩大，中心坏死软化，最后破溃形成溃疡，溃疡表面有少量粘稠浓液似树胶状，损害多发于额、小腿外侧、胸及前臂等处。,50,梅毒的实验室检查,螺旋体镜检：暗视野显微镜检查、嗜银染色非特异性血清学检查：血浆反应素快速试验（RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）特异性血清学检查：血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）,51,实验室检查,病原学直接检查暗视野显微镜检查和免疫荧光检测原理利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态优点容易出结果时间短敏感性达到80%缺点需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员对标本采集要求高需要在没有开始治疗之前检测,52,暗视野显微镜,免疫荧光,53,实验室检测,间接检测非梅毒螺旋体抗原血清试验是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而特异性较低。性病研究实验室试验（VDRL）快速血浆反应素试验(RPR)不加热血清反应素玻片试验(USR)甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）,梅毒螺旋体抗原血清试验：荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）,54,定量RPR卡片试验,有中等或较大凝絮颗粒为阳性（环4和7）；有明确小凝絮颗粒为低限反应（环2和3）；标本显示均匀分散的抗原颗粒（环1、5、8和10）或轻度模糊者（环6）为阴性。,55,TPHA试验,TPHA的结果可以有阳性（1+、2+、3+、4+）或阴性（+、-）。,56,RPR(+),TPHA(+),57,实验室检测方法的敏感性和特异性比较,敏感性(%)特异性(%)一期二期潜伏三期VDRL78100957198RPR86100987398TPHA76100979499FTA-ABS841001009697,58,实验室检测结果解读,59,神经梅毒的诊断标准（CDC2010年）,血清学试验:非螺旋体抗原血清试验阳性;脑脊液检查包括脑脊液细胞计数(白细胞5/mm3)或蛋白测定异常或VDRL阳性或伴有神经系统相关症状和体征。不能仅凭一项实验结果诊断神经梅毒。脑脊液VDRL特异性高、敏感性低；其他试验既不敏感，也不特异。脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)阴性可排除除梅毒。,60,神经梅毒诊断,1995年国家技术监督局/中华人民共和国卫生部颁发的GB15974-1995梅毒诊断标准及处理原则神经梅毒的实验室诊断CSF的蛋自量500mg/L，淋巴细胞1Ox106/L,VDRL试验阳性。,61,治疗原则,诊断正确治疗及时剂量足够疗程正规,62,CDC2010治疗方案,推荐方案:青霉素，1800万一2400万u/d,每4h300万一400万u静脉滴注，或持续静脉滴注，连续10-14d.。继以苄星青霉素240万u，1周1次，肌肉注射，共3次。替代方案:普鲁卡因青霉素，240万u，1日1次，肌肉注射，丙黄舒500mg1日4次口服，连续10-14d。继以苄星青霉素240万u，1周1次，肌肉注射，共3次。,63,治疗Treatment,青霉素过敏者推荐方案:头孢曲松，2g1日1次，肌肉注射或静脉滴注，连续10-14d。防止吉-海（Jarisch-Herxheimer)反应：药物从小剂量开始，或加用泼尼松1520mg/d，连续35天。,64,梅毒治疗后随访(中国）,血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，共随访3年孕妇梅毒随访：分娩前每月一次，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予以复治，分娩后按一般梅毒患者进行随访。HIV感染合并梅毒感染者，完成以上三年随访后，建议每年随访一次。,65,临床疗效评价,症状性神经梅毒：症状改善和CSF指标好转。无症状性神经梅毒，CSF检测是唯一方法。一般治疗后CSF在2年内可正常。6个月后细胞数不下降或2年后CSF未完全正常应复治，直到CSF转成正常,66,梅毒治疗失败,血清固定：早期梅毒6个月，晚期梅毒12个月血清仍不阴转者。血清抵抗：早期梅毒1年，晚期梅毒2年血清反应素试验仍不阴转者。发现血清固定要再次治疗，大剂量青霉素，或加用免疫调节剂（泼尼松、雷公藤），碘化钾，等RPR持续不转阴、无神经系统表现者应行CSF检查，并除外HIV感染。,67,中医治疗,脊髓痨邪毒乘肝肾之虚内陷，潜藏督脉，伤及命门，而成肝肾两亏，督脉阳虚，命门火衰之证。但与一般里虚寒症不同，兼夹有虚风、虚阳在内，而与“风痱”的辨证相似，应以温补命门、滋养肝肾、温通督脉为主要治则，兼用祛风、活络、止痛等法，以刘完素宣明论