脑心综合征-病案讨论PPT课件.ppt

病案讨论脑心综合征,成都航天医院王松,中国航天科技集团公司成都航天医院_ICU,1,病例介绍,女性，66岁，因“突发牙痛、头痛2+小时，呼之不应1+小时”入院现病史：2+小时前患者在参加丈夫生日宴时，突发右侧剧烈牙疼、头痛，伴频繁恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，四肢冷，无其他不适。家属立即予以止痛药（具体不详）口服止痛治疗无效，急送我院就诊。就诊时病员神志清楚，对答切题，精神差，拟行急诊心电图及CT检查时突发昏倒，呼之不应，立即接入急诊科抢救，入急诊科时病员叹息样呼吸，心率110-140次/分，昏迷状态，双侧瞳孔0.4cm，对光反射消失，血压60/40mm,立即给予气管插管，有创呼吸支持，多巴胺静脉滴注维持血压等抢救，抢救成功后转入我科进一步高级生命支持。,2,病例介绍,既往有高血压病10+年，长期坚持药物治疗（用药不清），血压控制可，余无特殊。查体：T36.7、P162bpm、BP92/70mmHg（双上肢对称），深昏迷状态，无自主呼吸，带入气管插管固定在位，插管深度23cm，肥胖体型，双侧瞳孔圆形等大，直径0.15cm，对光反射迟钝，颈阻阴性，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音及哮鸣音；心界不大，HR173次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部软，未扪及包块，四肢肌力0级，肌张力不高，腱反射消失，双侧病理征阴性。,3,心电图,急诊心电图1,4,心电图,急诊处置20分后心电图,5,心电图,入ICU时心电图（1h）,6,心电图,入ICU后随访心电图（2h）,7,实验室检查,血气分析:PH：7.27pCO2：33.40mmHgpO2：233.60mmHgHCO3-act15.00mmol/LHCO3-std16.00mmol/LBE(ecf)-12.00mmol/LLac4.77mmol/L,8,实验室检查,冠脉三项:BNP：36.65pg/mlTnIUl：0.25ng/mlCKMB:2.05ng/mlMyo：126.11ng/mL凝血机能：未见异常血沉：7.00mm/1时末,9,实验室检查,血液分析:WBC21.30109/LN%:87%HGB134.00g/LPLT:121.0109/L,10,实验室检查,肝功:ALT63U/LAST99U/L余项正常肾功：正常UREA6.71mmol/LCRE50umol/L血脂：正常,11,颅脑CT？因患者生命征不稳定，急诊未执行,讨论？考虑诊断？初步处理？,12,呼吸心脏骤停原因？,一.肺源性？肺梗塞？不考虑理由：无肢体肿胀等明显静脉血栓相关证据无咳嗽、胸痛、呼吸困难、肺部啰音不应该有牙疼、疼痛循环复苏后在呼吸机低氧流量支持呼吸下，氧和维持好；,13,呼吸心脏骤停原因？,二.心源性？依据：67岁绝经后女性，有10+年高血压病，肥胖等易患因素牙痛头痛起病，伴有呕吐、大汗淋漓、面色苍白、四肢冷；之后突发意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失；循环复苏后心电图示快速心房纤颤、ST呈弓背向上抬高后降低、T由直立到浅倒置等动态演变；即时冠脉三项TnIUl：0.25ng/ml,疑问1：急性ST段抬高性心肌梗塞？,14,呼吸心脏骤停原因？,2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南,疑问2：立即进行再灌注（溶栓）治疗？,15,呼吸心脏骤停原因？,疑问3：患者有心房纤颤，需要启动抗栓治疗吗？,16,呼吸心脏骤停原因？,二.心源性？不支持点：循环很快恢复后意识、呼吸无改善；广泛导联的心电图ST改变无明显定位意义，且演变过快。,17,呼吸心脏骤停原因？,二.心源性？,疑问4：主动脉夹层动脉瘤破裂出血？,不支持点：无胸、腹疼痛；既往虽有高血压病10+年，但长期坚持药物治疗，血压控制可过快。入院监测双上肢血压偏低，但对称,可能性小！,18,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？,脑心综合征（CCS）定义脑心综合征是指患者原无心脏病史及相应的心电图改变，由于急性脑损伤累及下丘脑、脑干自主神经中枢等所引起的各种心律失常及心脏复极异常相应的心电图改变、心内膜下出血、急性心肌缺血/梗死、心力衰竭，而这些异常可随脑部病变的减轻而逐渐缓解/消失的一组临床综合征。,19,CCS的病机与临床,心肌损伤、缺血/梗死,血压升高急性心力衰竭,电解质紊乱,交感兴奋，儿茶酚胺、皮质醇、5-HF大量分泌,急性脑部病变：如急性颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、出血性/缺血性卒中,颅内压增高,直接损伤自主神经中枢,外周血管收缩,心肌毒性,冠脉痉挛,动脉硬化基础,脑对心脏的控制与调节紊乱,间接,各种心律失常，心脏复极异常相应心电图改变，心肌酶异常,HTPA轴兴奋,脱水治疗、限制补液、呕吐丢失,出汗、钾内移,20,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？脑心综合征的心电图改变CCS后心电图异常的类型主要为心律失常和心脏复极改变，发生率可达到90。国内相关研究表明脑心综合症中发生最多的是心律失常，其发生率为55%，ST段下移发生率为30%，心肌梗塞的发生率为8%，QT延长的发生率为4%心电图表现：窦速、室早/室速、快速心房纤颤、窦缓、AVB、ST抬高/压低、T低平/倒置、Q-T延长心肌缺血/梗塞样的心电图改变常无定位意义且演变快鉴别心电图异常的病因非常重要既往有无心脏疾病史,21,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？脑心综合征的心肌损伤标志物变化心肌酶学各项指标均可升高，发生率可达4264脑心综合征引起的心肌损伤标志物特点：升高幅度较小下降也快不出现典型心肌梗死的动态演变心衰标志物BNP:是冠状动脉造影阴性患者确诊CCS比较重要的依据其增高程度与心功能及预后密切相关,通常BNP1000pg/ml。,22,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？脑心综合征的临床特点CCS与患者脑损伤类型、病变部位、及严重程度相关。发病率：出血性高于缺血性；出血性脑病者60,多表现为心律失常；缺血性脑病者2040%，多表现为心肌缺血/梗死。脑部病变越重，颅内压越高，发病率越高和重基底节区、脑干及边缘系统受累者好发,23,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？脑心综合征的临床特点CCS常有两种表现形式：一种是以急性脑病起病，而后发生心血管病；一种是同时或接近同时发生脑病和心血管病由于脑病表现突出，心脏方面症状常难以发现；多发生在起病数小时至一周，与脑水肿高峰期一致；并发CCS患者大多数死于心脏病，这是CCS病死率高的直接原因,24,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？脑心综合征的诊断标准原无心脏病史及相应的心电图改变：急性脑损伤明确；出现心脏损害表现：各种心律失常和心电图异常改变急性心力衰竭甚至肺水肿心肌缺血甚至心肌梗死心肌酶学异常上述异常可随脑部病变的减轻而逐渐缓解/消失,25,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？脑心综合征的防治处理原则积极治疗原发病，尽早彻底切断CCS反射途径，使心脏功能彻底、尽快恢复健康状态，为患者的整体康复创造有利条件。加强对并发CCS患者的实时监测，做到及早发现、尽早治疗除施以常规急性脑血管病治疗之外，注意保护心、脑、肾的功能，控制水电解质紊乱，针对造成CCS的不同因素施以相应的治疗措施。,26,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？支持点：有10+年高血压病史急性起病，头痛、呕吐等高颅压表现；循环很快恢复后意识、呼吸无改善；四肢肌力0级，肌张力不高，腱反射消失有心电图出现心房纤颤、ST一过性弓背上台后迅速恢复，T波有直立低平浅倒置等动态演变急性脑损伤可致CCS，出现各种心律失常、及心脏复极异常相应心电图改变、心肌缺血/梗塞,脑源性、脑心综合征可能性大！,27,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？,疑问5：急性缺血性脑卒中？,疑问2：立即进行再灌注（溶栓）治疗？,2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范静脉溶栓推荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据）和34.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据）,疑问3：患者有心房纤颤，需要启动抗栓治疗吗？,患者有10+年高血压病史，心房纤颤,28,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？,疑问5：急性缺血性脑卒中？,可能性小！立即进行再灌注（溶栓）治疗？X患者有心房纤颤，需要启动抗栓治疗吗？x,不支持点：活动状态下急骤起病无神经系统定位体征，病理征未引出无影像学证据,29,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？,疑问6：急性脑出血？,证据不足！,支持点：有前述脑部病变依据不支持点：无神经系统定位体征，病理征未引出！无影像学证据,30,呼吸心脏骤停原因？,三.脑源性？,疑问7：蛛网膜下腔出血？,可能性大！,支持点：有前述脑部病变依据无神经系统定位体征，病理征未引出！不支持点：无影像学证据,31,初步诊断,1.呼吸心脏骤停复苏后，病因？心源性/脑源性（蛛网膜下腔出血）待定2.高血压病治疗后极高危3.快速心房纤颤4.代谢性酸中毒,32,我科入院处理,病因不明，处理存在矛盾ACS？STMI？发病3h内,溶栓？抗凝？双联抗血小板聚集？如果是出血性脑血管病所致，上述处理将会加重病情出血性脑卒中？脱水降颅压？甘露醇？止血？,我科处理：中性处理+对症处理行呼吸循环支持，待循环稍稳定后及时行颅脑CT明确颅脑病变情况,33,头胸腹CT,双肺上叶炎性改变,广泛蛛网膜下腔出血,脑白质脱髓鞘变,入ICU2小时血压恢复稳定后行急诊颅脑及胸部CT,34,华西医院,入院3h后转入华西医院华西医院急诊颅脑CT：颅内部分脑沟及脑池见高密度影，提示蛛网膜下腔出血，以鞍上池、右侧外侧裂池及环池为著；脑室系统少许积血；脑实质肿胀脑中线不偏；颅骨未见异常。CTA示：右侧颈内动脉末端管腔局限性扩张，大小约0.7x0.5cm，左侧颈内动脉末端0.3cm小突起，多系动脉瘤。左侧大脑中动脉M1段可疑0.3cm小突起，动脉瘤待排，右侧颈内动脉末端动脉瘤为本次出血责任病灶可能性大；颅底大动脉管壁散在钙化灶，请结合临床及DSA检查。,35,华西医院,华西全脑血管造影（DSA）示颈动脉造影：右侧后交通动脉瘤，大小6.6x7.8x5.2mm，左侧脉络膜前动脉动脉瘤，大小3.1x3.3x2.7mm，左侧大脑中分叉部动脉瘤，大小2.7x2.2x1.9mm，余未见确切异常。椎动