腹腔镜下保胆取石术PPT课件.ppt

,腹腔镜下保胆取石术,手术室许慧娟2018-06,1,胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,胆囊的解剖,2,功能1储存胆汁2浓缩胆汁3分泌粘液4排空,3,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,4,定义,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,5,分类,按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。,6,分类,按部位分:,壶腹部嵌顿结石,7,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。胆道梗阻胆囊功能异常胆管异物，如虫卵或成虫的残体其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。,8,临床表现,胆囊结石：症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,9,临床表现,肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石：临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,10,诊断,ERCPMRI,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,11,胆石症的治疗,急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗非手术疗法主要适应证初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,12,手术适应症,1胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；2症状轻微的单纯胆囊结石；3多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6MM;4无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；5非萎缩性胆囊结石；6儿童及青少年胆囊结石。,13,手术禁忌症,1胆囊萎缩胆囊消失者；2胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者；3胆囊管经术中造影证实梗阻者；4术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；5合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。,14,保胆取石术的优点,1、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质2、注院时间短至三五天3、由于手术只需微创，恢复也会很快4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。,15,病例介绍,唐珍玲,性别:女,年龄:57岁,婚姻:已婚,主诉:反复发作右上腹痛3年余门诊以胆囊结石收治入院入院时间:2017-10-29，拟于2017-10-31行腹腔镜下保胆取石术,16,现病史,患者于3年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗可缓解，近期至本院查彩超提示胆囊结石，门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步治疗。,17,既往史,否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。,18,体格检查,体温36.2脉搏72次/分呼吸16次/分血压125/75mmHg患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现营养尚可，发育正常自主体位生理反射存在，病理反射未引出,19,专科检查,腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。,20,辅助检查,肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。,21,护理诊断,疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关护理措施：1观察患者疼痛的性质及持续时间2观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等3密切观察生命体征的变化4术后遵医嘱使用止痛药5严格无菌操作，手术过程中医师动作轻柔6指导病人减轻疼痛的方法：a给予吸氧，尽量深呼吸b分散注意力与病人进行交谈,22,护理诊断,焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关护理措施：1巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相关知识，减轻心理压力，分散注意力2提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心给予解答，保持情绪稳定3密切观察病情变化有感染的危险:与手术切口有关护理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素2、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置4、注意保暖，严防手术患者低体温等并发症的发生,23,手术配合,手术名称：腹腔镜下保胆取石术手术体位：平卧位手术麻醉：全麻,24,物品准备,25,26,打结钳,直角钳,27,三通道硬质胆囊镜,手术物品准备:吸引器2套、1000ml生理盐水、500ml灭菌注射用水、庆大霉素3-0可吸收微侨、鱼钩针、吸引管2、电刀、输血器,28,手术步骤,29,正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适,手术步骤,30,腹腔穿刺，两孔A(观察孔)：脐上缘B(主操作孔)：胆囊在体表的投影,A,B,31,建立气腹:將气腹针插入腹腔，然后冲入二氧化碳制造气腹,32,将胆囊提拉至切口，切开胆囊，进行探查,33,镜下取石用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管好胆囊结石标本。,34,止血连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗缝合胆囊递3-0可吸收微侨缝线连续缝合胆囊，缝合2遍,巡回护士配合,手术配合1、设备就位腔镜显示器放于患者左侧，高频电刀放于患者右侧2、安全核查根据病历资料核对患者信息3、建立静脉通道于患者左上肢建立静脉通道，并固定好4、配合诱导麻醉配合麻醉医生诱导麻醉工作5、摆放体位贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣