血管危象PPT课件.ppt

术后血管危象的判断及处理方法,2019-06-12,1,手部血管的认知,手部的血管供应主要来源于尺动脉和桡动脉骨间前动脉和骨间后动脉的分支，这些血管在腕部形成动脉网，在掌部形成动脉弓，动脉网与动脉弓之间，存在更多交通支吻合，构成交通舒畅通道，保证手在捏、持、抓、握等多种功能位上仍保持充分的血供,2,(1)腕掌网：腕掌网位于旋前方肌远侧。这个动脉网的组成，近侧的分支来自桡动脉、尺动脉和骨间前动脉的腕掌支；远侧的分支来自掌深弓的返支。,3,(2)腕背网：腕背网位于伸肌腱深面。这个动脉网的组成，近侧来自桡动脉、尺动脉和骨间后动脉的腕背支；远侧来自掌深弓的穿支。腕背网发出第2、3、4掌背动脉，供应相应手指背侧近端血运。当腕背网损伤时，由于断裂后的掌深弓穿支易回缩至手掌内，造成拇收肌深面的血肿。,4,（3）掌浅弓：掌浅弓是手部两大动脉弓之一，血供来源以尺动脉掌浅支为主，与桡动脉的末梢分支之一(掌浅支、拇主要动脉或示指桡侧动脉)吻合组成,5,完全型,不完全型,掌深弓,(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱与骨间肌之间，其凸缘约比掌浅弓近1.5cm。掌深弓由桡动脉掌深支与尺动脉掌深支吻合组成，由掌深弓发出较恒定的第2、3、4掌心动脉，向远侧行至相当于掌指关节处，与指掌侧总动脉相吻合。,类型,6,(5)手指的动脉：手指的掌侧和背侧均有对称性分布的4条动脉。作为手指的血供来源，主要依靠管径粗大的掌侧固有动脉；细小的背侧动脉所起的作用较小。为此，在断指再植术时，仅需吻合指掌侧固有动脉即可。,7,每个手指两侧的指掌侧固有动脉的管径也有规律性，即：桡侧3个手指的尺侧指掌侧固有动脉的管径较粗，而尺侧2个手指的动脉则以桡侧的较粗。断指再植时，可依据上述规律，优先吻接血供占优势侧的动脉。,8,手部静脉形态结构特点,1.深层静脉细小，浅部静脉粗大；2.掌侧静脉细小，背侧静脉较粗；3.远侧静脉血流向近侧，掌侧静脉血流向背侧，4.深部静脉血流向浅部。,9,手指静脉,手指静脉,深静脉,浅静脉,交通支,10,手掌浅静脉,手掌深静脉,手掌深浅交通支静脉,手掌静脉,11,手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。说到这个断指再植下面来跟大家一起共同学习一下：,12,1、完全离断型；不完全离断型。2、完全离断：无连续或无生机组织连续。3、不完全离断：小于断面截面积1/4；周径1/8。,断肢再植分型,13,按伤情分类,1、切割性离断：整齐，组织损伤轻。2、压砸性离断：皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。3、旋转撕脱性离断：皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。4、人畜咬伤性离断：污染重、龃嚼伤。5、复合伤性离断：爆炸、热压、冻伤及机械化学伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发生率高。,14,顺行法：清创-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合-指屈肌腱缝合-指固有动脉神经缝合-指掌侧皮肤缝合。逆行法：清创-掌侧皮肤缝合-指掌侧固有动脉神经缝合-指屈肌腱缝合-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合。,断肢再植的顺序,15,1、吻合前先让动脉喷血；2、预防痉挛用3%罂粟碱局部注射；3、防止扭曲，张力适中：以断端间距0.81.0cm或最大牵拉长度的1/2为佳。4、短缺2cm，应做血管移植；（移植长度应长1cm)。5、动静脉比例1：2或2：3。,断肢再植注意事项,16,、一般要求两端截短mm,小儿mm左右。、尽量保证关节完整，或半关节成形。、除拇指掌指关节外，一般不做关节融合。、小儿应保留骨骺及近关节部。、骨关节缺损有条件应一期重建。,指骨、关节固定,17,常见方式为：以内固定为主。纵向贯穿克氏针法；交叉克氏针法；微型钢板法；钢丝法；微型螺钉法；经验以纵向贯穿克氏针法较简便实用。原则：固定稳定，省时简便，破坏性小。,指骨固定方式,18,1、固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心点，两断端间避免软组织嵌入，固定后应纵向用力合拢，防止旋转、歪斜。2、粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整，必要时可采用一期骨移植。3、关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织。关节缺损可一期行关节移植重建。,指骨固定注意点,19,根据再植顺序，一般按指伸肌腱指深屈肌腱指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修复滑车。修复原则伸肌腱（25指）在中节指骨至止点处离断，只修复中央腱；在掌指关节与近侧指骨近侧半离断修复中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固定。方式“”字或“U”型缝合。,肌腱的修复,20,原则：一期修复，深、浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱；在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张力先调整好再缝合，呈手静息位。严重创伤可单一修复指深腱或二期修复。,屈肌腱,21,、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，对合时避免扭曲。、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临指张力为标准。、缝合后将肌腱吻合口用90的线环绕缝合，消灭粗糙面。、有条件将腱鞘一期修复。,肌腱缝合注意点,22,随着再植研究的深入，指神经的作用越来越受到人们的重视，有人对不修复、修复一侧或两侧做随访比较，结论：凡两侧修复指痛、温、触觉恢复快，两点辩别觉精度高，外观饱满，出汗良好。单侧或不吻合差。,指神经的修复,23,指静脉修复,根据标志寻找。修剪挫伤血管壁至正常段。剥离35mm外膜。清除腔内血块、异物，冲洗。吻合（方法自选）原则口径相当；避免骑跨、锐角或扭曲；张力适中防止皮肤缝合压迫血管。,24,、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清除干净。3、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。4、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅。,静脉修复注意点：,25,清创：首先分辨健康与非健康段界限；“红线征”，“缎带征”。剪除35mm的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象：镜下勒血实验；干瘪变丰满；苍白变红润；指温恢复；小切口出血。,指动脉的修复,26,动脉痉挛：3%罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血管周围注射，同时静脉给药。用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌向远端挤压。40C温盐水湿附。动脉栓塞：（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。重新清创吻合或血管移植。静脉栓塞：剪除该段重新吻合。,血管危象的处理,27,综上所述，断肢再植是一项操作水平较高的显微外科手术，不仅需要医生具有高超的水平，还要求术后的精心护理，术后一周内应严密观察患者的病情，知道患者卧位、饮食，未患者营造一个良好的环境，预防感染、血管危像等并发症，待患者病情稳定后，指导患者进行患肢功能锻炼，从而促进断指各项功能的恢复。,28,血管危象概念,血管危象亦称血循环危象或血循环障碍，是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织及再植肢（指）体成活的一种病理现象。血管危象是显微外科血管术后最严重的并发症。,29,血管危象分类,血循危象按发生部位分动脉危象与静脉危象，按病理表现分血管痉挛与血管栓塞。按发生时间分为术中危象，血管痉挛与栓塞共存；术后早期危象发生在术后24小时内以血管栓塞为主，应手术探查及时处理吻合口；术后晚期危象发生在术后48小时后，以血管痉挛为主，应积极进行抗凝解痉治疗，手术应谨慎。上海医科大学华山医院顾玉东,30,术后血管危象判断,动脉危象的主要表现：再植指体皮肤颜色苍白、灰暗，指腹张力下降，指腹瘪陷，皮肤皱纹加深，皮温低，毛细血管反应时间延长，血管搏动减弱或消失；指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。动脉痉挛和动脉栓塞鉴别：通常认为，移植组织或再植肢（指）体皮肤突然苍白，皮温急剧下降3以上，则多为动脉痉挛；皮肤苍白和皮温下降缓慢发生，多为动脉栓塞；,31,静脉危象的主要表现再植指体皮肤颜色暗红或黑紫，指腹张力增加，指腹肿胀，皮肤皱纹变浅或消失并起水泡，皮温低，毛细血管反应迅速，血管搏动存在；指端侧方切开出血迅速，初呈暗红色，继之为鲜红色。静脉危象多为静脉栓塞,32,血管危象处理,先给予解痉及相关处理（1）血肿形成者，拆开部分缝线后，清除皮瓣下血肿，充分引流，皮瓣下血肿不仅可直接压迫血管引起皮瓣血运障碍，而且血肿可产生毒性作用引起动脉痉挛，一旦发现血肿形成，就应立即清除血肿，以防皮瓣坏死。（2）对血管痉挛或血管本身供应量不足者，做好必要的镇静止痛、精神安慰，以烤灯照射患部保温，以654-2扩血管，以肝素等降低血液粘性，必要时予以妥拉苏林、罂粟碱肌注以解除血管痉挛；但要注意避免烤灯灼伤皮肤。,33,（3）体位：静脉回流障碍者，抬高患肢，采用瓣高于蒂的体位；动脉供血不足者，放低患肢，采用蒂高于瓣的体位，以增加血流动力，减少皮瓣坏死；（4）静脉回流障碍经前述处理未改善者，采用皮瓣远端加压包扎、顺静脉回流方向按摩皮瓣；仍无明显改善者将皮瓣远端缝线拆开，在皮瓣远端行放血治疗。（5）指体再植出现血管痉挛可采用指端小切开放血，甲床处肝素纱布湿敷,34,臂丛阻滞扩张血管：发生血管危象以后，如怀疑血管痉挛，可通过臂丛阻滞