（参考课件）GRACE评分.ppt

以实为镜，尽知风险GRACE危险分层,为什么要进行危险分层评估？,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),ACS患者为什么要进行风险分层评估？,“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.,目前有哪些危险评分工具？,目前有哪些危险评分工具？TIMIPURSUITGRACEREACH其他？,PURSUIT,TIMI,GRACE危险评分,门诊患者长期缺血风险的重要预测因子,RFO：riskfactoronly,仅有危险因素者,JAMA.2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322,publishedonlineAug30,2010,多个血管床病变vs.RFO1年内发生缺血事件vs.无缺血事件史充血性心力衰竭(y/n)糖尿病史(y/n)1年以上发生缺血事件vs.无缺血事件史单个血管床病变vs.RFO,多因素逐步回归分析结果表明，门诊患者长期缺血风险的重要预测因子有：,什么是GRACE评分？,GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料,GRACE研究网页/grace,GRACE研究的进程,截至2011年3月10日全球30个国家247家医院102,341例ACS患者录入发表摘要118篇论文114篇,GRACE研究的目的,发现可以提高ACS诊疗水平的机遇；对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；为以后的临床研究提出假设；传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。,GRACE评分计算方法1手算,记录各项评分,计算总分,对应的Y轴数据即患者死亡风险,BMJ.2006;online,38985.646481.55,GRACE评分计算方法2网络下载软件,入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低,初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史,GRACE评分计算方法3计算器更加方便可靠,PURSUIT,TIMI,GRACE三种危险分层的比较,TIMI,PURSUIT,andGRACEriskscores:sustainedprognosticvalueandinteractionwithrevascularizationinNSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE风险评分：对于NSTE-ACS患者的长期预后价值及其与血运重建受益的相互关系,EuropeanHeartJournal(2005)26,865872,研究的主要目的及原理,NSTE-ACS是一个非常复杂的患者群1,2伴随着多种风险因素和不良事件1,2早期的风险分层对于治疗策略的制定至关重要3-5研究的目的：比较三种风险评分(TIMI6、PURSUIT7、GRACE8)的预后价值比较这三种风险评分与患者行血运重建术的相关性,NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脉综合征TIMI=心肌梗死后溶栓PURSUIT=不稳定型心绞痛的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制：Integrilin的应用GRACE=急性冠脉事件全球登记研究,1.JAmCollCardiol1998;31:15341539.2.AmHeartJ2002;143:6369.3.NEnglJMed2001;344:18791887.4.EurHeartJ2002;23:308314.5.EurHeartJ2002;23:223229.6.JAMA2000;284:835842.7.Circulation2000;101;25572567.8.ArchInternMed2003;163:23452353.,研究简介,单中心、回顾性研究前瞻性收集风险评分数据，没有患者因数据缺失排除分析患者群：1999年3月至2001年7月间入住CCU的所有NSTE-ACS患者复合终点：第30天和1年时的全因死亡率及非致命性心梗发生率,EuropeanHeartJournal(2005)26,865872,研究的统计学分析方法,用ROC曲线*把三种风险评分分别与临床上的不良事件发生率（第30天和1年）关联起来根据ROC曲线的截点，把患者分成低危、中危、高危，用逻辑回归法检验风险分层与血运重建术后1年结局间的关系,*ROC=接受者操作特征曲线ROC曲线是反映此敏感性和特异性连续变量的综合指标。ROC曲线以真阳性率为纵坐标，假阳性率为横坐标，在座标上由无数个临界值求出的无数对真阳性率和假阳性率作图构成，计算ROC曲线下面积AUCROC来评价诊断效率。,EuropeanHeartJournal(2005)26,865872,研究结果,第30天随访时13名患者死亡（2.8%）24名患者非致命性心梗（52%）第30天终点事件发生率为7.2%1年随访时32名患者死亡（7%）49名患者非致命性心梗（10.7%）总的1年终点事件发生率为15.4%,EuropeanHeartJournal(2005)26,865872,研究结果,单变量分析的预测因素第30天终点事件的单变量分析预测因素：年龄入院时的心衰体征基线血清肌酐水平1年终点事件的单变量分析预测因素：年龄高血压病史既往6周慢性心绞痛，CCSIII或IV级入院时的心率入院时的心衰体征ST段降低基线血清肌酐水平,EuropeanHeartJournal(2005)26,865872,研究结果,第30天和1年终点事件在三种风险评分方法分层的各风险组均呈显著阶梯状分布,EuropeanHeartJournal(2005)26,865872,研究结果-三种风险评分的预测准确度和拟合优度,根据C统计量，PURSUIT和GRACE评分对于准确预测第30天和1年复合终点事件的区分性良好TIMI评分与第30天和1年终点的拟合优度均良好PURSUIT和GRACE评分与1年终点的拟合优度均良好,GRACE更准确预测远期(1年后)心血管事件,对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著差异对于1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的区分性显著优于另外两种风险评分,三种风险评分预测准确度的两两比较,研究结果,风险评分分层与心肌血运重建术实施情况的预后关系,PURSUIT和GRACE风险评分的相关性达到统计学显著性,讨论,短期预后三种风险评分均能预测患者的第30天事件发生情况GRACE风险评分的预测准确度最高（第30天AUC=0.672）长期预后GRACE风险评分预测1年事件发生率的预后价值最高三种风险评分对于长期预后的预测准确度均高于短期GRACE比PURSUIT风险评分的优势在于GRACE风险评分包括肾衰这个长期预后差的重要独立预测因素GRACE风险评分来自真实临床的登记研究，PURSUIT风险评分来自患者选择性更强的临床试验,讨论,预测心肌血运重建的受益情况：GRACE和PURSUIT风险评分具有统计学显著意义，TIMI风险评分没有达到统计学显著性入院早期行血运重建术只对高危患者有益，这与以前的研究相符1，2,1.NEnglJMed2001;344:18791887.2.AmHeartJ2002;143:760767.,GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,GRACE评分有效预测患者临床预后,n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值,deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局更差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局,出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性,AmHeartJ2007;153:29235.,GRACE最新5年随访结果显示：GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI4.95,8.16),EuropeanHeartJournal(2010)31,27552764,Cox比例风险分析（P0.0001）,2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一,Useofrisk-stratificationmodels,suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)riskscoreorthePlateletGlycoproteinIIb/IIIainUA(LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）,2007ESCUA/NSTEMI指南1,1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层,GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡，C统计值分别为0.82和0.79,AmJCardiol2005;96:913916,GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,CURE研究：尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，尽快获益,CURE研究，NSTE-ACS患者氯吡格雷300mg负荷剂量治疗，24小时即可显著减少缺血性事件发生率达34%,Circulation,2003107(7):966-972.,CV死亡/心梗/卒中/严重缺血事件发生率,相对危险度降低34%,随机化后时间（小时）,安慰剂,氯吡格雷,39,CURE研究：氯吡格雷的早期疗效（0-30天），相对危险度降低21%,相对危险度降低21%,氯吡格雷（+ASA）(n=6,259),安慰剂（+ASA）(n=6,303),(周),无事件发生率,治疗早期（随机化后0-30天），氯吡格雷与安慰剂治疗组心血管死亡、心梗、卒中发生率分别为4.3%和5.4%,p=0.003,事件：心血管死亡、心梗或卒中,Circulation,2003107(7):966-972.,40,CURE研究：氯吡格雷的远期疗效（31天-1年），维持治疗12个月持续获益,相对危险度降低18%,氯吡格雷（+ASA）(n=6,259),安慰剂（+ASA）(n=6,303),无事件发生率,月,观察事件:心血管死亡、心梗、卒中,Circu