呼吸机相关肺炎医院感染的预防及控制措施.doc

六月份院感知识培训呼吸机相关肺炎医院感染的预防及控制措施培训者：齐秀梅VAP定义呼吸机相关肺炎(ventilater associated pneumonia，VAP)是指施行人工机械通气治疗(mechanical ventilation，MV)48h以上并发的肺部感染，或原有肺部感染行MV治疗48h以上又发生新的肺部感染，并经病原学证实1。有研究表明，持续进行机械通气的患者VAP的风险是其他患者的621倍，在ICU发生率约9%45%。VAP使血液感染的发生率增加2倍，应用呼吸机的平均时间增加7倍，重症监护平均时间延长25倍，平均住院日延长2倍2。因此，VAP引起了广大医务工作者的重视，下面就其预防、监测及护理进行综述。VAP的感染因素1 病原菌在上呼吸道和胃内的定植 研究表明，VAP的发生是存在于胃腔内的定植菌逆向定植于口咽部，再经吸入进入下呼吸道导致肺部感染的内源性感染。主要是革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。病原体通过各种方式被吸入后可与气道粘膜上皮细胞发生粘附。2气管插管的直接影响 气管插管损伤气道上皮，刺激气道分泌，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道。气管导管的套囊对血管壁的压迫，使气管软骨间的血流被阻断并导致气管粘膜损伤，影响其清除能力。由PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物膜(biofilm，BF)。BF中的细菌可间歇性向气管内释放，成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来。3呼吸机及其辅助装置的污染 呼吸设施污染导致VAP通常包括两个途径。首先，呼吸机常作为细菌的贮存库。含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。其次,受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中的冷凝水，是细菌生存的主要场所。一旦反流至储水罐吸入下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道即并发VAP4 原发疾病和治疗措施的影响 接受机械通气治疗患者往往有严重的原发疾病，伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、镇静剂、制酸药物、抗生素等大剂量联合使用，常导致菌群失调及耐药菌株的出现。VAP感染主要的病原菌引起医院内呼吸道感染的病原微生物有多种，包括革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、霉菌、衣原体、病毒等。VAP病原体90%以上是细菌，致病菌中革兰氏阴性杆菌占50%，其中以铜绿假单胞菌所占比例最高(40%)，其次是不动杆菌属(20%)，第三是克雷白菌属(10%)；VAP感染病原菌居第二位的是革兰氏阳性球菌，日益增多的真菌感染主要是广谱抗生素的大量使用致菌群失调，加之患者病情危重，免疫力低下，致使条件致病菌大量繁殖所致10。 VAP的预防和控制1 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入1声门下分泌物的引流 1）充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。2）将简易呼吸器与气管套管相连。在患者的吸气末轻轻挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀。在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积贮于气囊上方的滞留物吹至咽部，立即充盈气囊防止滞留物逆流，迅速用吸痰管将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧3min，此法可重复操作。2 加强口腔护理 根据口腔pH 值选用清洗液。pH值高选用2%3%硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗，pH值中性时l%3%双氧水或生理盐水擦洗。3 控制胃内容物的反流 仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会，与肺炎的发生密切相关。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸。4气管导管表面生物膜的清除 尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。5 加强呼吸环路管理 环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流入肺。定期排空收集瓶，并应按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝液和细菌寄居。湿化器的入口、出口也易被污染，建议采用一次性管道。6 加强气道的管理 合理吸痰和雾化吸入。因此，不应频繁吸痰，只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统，则应使用消毒的一次性导管；如遇分泌物粘稠，所用导管需再次进入患者下呼吸道时，则需用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及时更换。肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌操作。遵循先气道后口腔的原则。雾化吸入也应适时进行。7 合理使用抗生素 根据病原学结合临床，合理应用抗生素，避免无病原学诊断的经验性用药。更忌滥用、根据药敏结果选用相对窄谱的抗生素，对于抗生素治疗的持续时间，8 切断外源性传播途径 1）医护人员接触患者时戴口罩。操作前、后正确洗手。洗手是最普通的感染控制措施。也是感染控制的重要环节，应加以重视。2）保持室内空气洁净。3）对呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。4）患者及病原体携带者的隔离。建议对MR-SA、PA感染患者及携带者在积极治疗的同时予以隔离(耐万古霉素肠球菌感染者必须隔离)。5）保护性隔离。将患者置于层流室或反向隔离室，医护人员入室时必须戴口罩、帽子及穿隔离衣(主要用于器官移植、粒细胞减少等免疫功能抑制者)。9、 提高机体免疫力 加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，建立人工气道的患者早期拔管及采用调节剂等均有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。 综上所述，最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素